鄒 泉 楊 俊 謝嬌東

改良腹式廣泛宮頸切除術(shù)(MART)在早期宮頸癌保留生育功能治療中的應(yīng)用分析

鄒 泉 楊 俊 謝嬌東

目的 探討改良腹式宮頸廣泛切除術(shù)治療有生育要求的早期宮頸癌的療效及安全性。方法 選擇早期宮頸癌患者42例，按照不同手術(shù)方式分為改良腹式廣泛宮頸切除術(shù)(改良組)31例和開腹廣泛宮頸切除術(shù)(對照組)11例。記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除淋巴結(jié)數(shù)目、保留宮頸長度、切除宮旁組織長度，術(shù)后引流量、并發(fā)癥、住院時(shí)間、膀胱功能恢復(fù)情況及術(shù)后病理情況。隨訪患者宮頸創(chuàng)面愈合情況，月經(jīng)恢復(fù)情況、復(fù)發(fā)情況及受孕情況。結(jié)果

改良腹式廣泛宮頸切除術(shù)；開腹廣泛宮頸切除術(shù)；早期宮頸癌；生育功能

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:796～798)

宮頸癌是女性常見生殖系統(tǒng)腫瘤，隨著人乳頭瘤病毒(HPV)感染率的增加和社會(huì)生活的變化，宮頸癌的發(fā)病率逐年升高，且呈年輕化趨勢。傳統(tǒng)的宮頸癌廣泛性子宮切除術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，患者生活質(zhì)量低，喪失生育功能。隨著對廣泛宮頸切除術(shù)的深入研究，腹式廣泛宮頸切除術(shù)、腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)等術(shù)式相繼出現(xiàn)。近幾年，我院在腹式廣泛性宮頸切除術(shù)的基礎(chǔ)上做了部分改良，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2015年1月我院收治的早期宮頸癌患者42例，其中未生育30例，已生育且要求再生育12例，所有患者均要求保留生育功能。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①病理檢查結(jié)果顯示為ⅠA2～ⅠB1期宮頸鱗癌或腺癌；②影像學(xué)顯示未出現(xiàn)宮旁浸潤和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③年齡小于40歲；④無明顯不孕因素；⑤患者簽署知情同意書。將入選患者按照不同手術(shù)方式分為改良腹式廣泛宮頸切除術(shù)(改良組)31例和開腹廣泛宮頸切除術(shù)(對照組)11例。改良組患者年齡22～39歲，平均(28.7±5.5)歲；鱗癌26例，腺癌5例；ⅠA2期25例，ⅠB1期6例。對照組患者年齡24～40歲，平均(29.3±5.4)歲；鱗癌9例，腺癌2例；ⅠA2期8例，ⅠB1期3例。2組患者一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

改良組[1]：手術(shù)選擇月經(jīng)干凈3～7天內(nèi)進(jìn)行，術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)宮頸癌根治術(shù)。采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。開腹后確認(rèn)子宮及周圍韌帶有無浸潤、腹膜后淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。依次切除髂總、髂外、腹股溝、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)送快速冰凍病理檢查。分離膀胱側(cè)窩，打開闊韌帶后葉，游離輸尿管，用細(xì)導(dǎo)尿管穿過輸尿管隧道將子宮動(dòng)靜脈提起，不切斷子宮動(dòng)靜脈。分離直腸旁間隙，打開子宮直腸反折腹膜，分離子宮直腸間隙，暴露并切斷骶韌帶，切除距子宮附著處2 cm以上宮旁組織。分離和切斷膀胱子宮頸韌帶，打開輸尿管隧道，分離膀胱側(cè)間隙，暴露并切除主韌帶和陰道旁組織，使陰道上段2～3 cm完全暴露后切開陰道壁，環(huán)形切斷陰道?？p扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈宮頸支，在宮頸內(nèi)口水平下方約0.5 cm處橫斷子宮頸。以可吸收縫線環(huán)形縫合陰道斷端和子宮體。宮腔內(nèi)放置一Foley導(dǎo)尿管，72 h后取出。術(shù)前宮頸管分泌物HPV陽性者，術(shù)后繼續(xù)用干擾素治療。

對照組[2]：術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方法同改良組。手術(shù)步驟同改良組，只是分離膀胱側(cè)窩，打開闊韌帶后葉，游離輸尿管后，電凝、切斷子宮動(dòng)靜脈，切除宮頸組織后將子宮動(dòng)脈兩斷端吻合起來。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除淋巴結(jié)數(shù)目、保留宮頸長度、切除宮旁組織長度，術(shù)后引流量、并發(fā)癥、住院時(shí)間、膀胱功能恢復(fù)情況及術(shù)后病理情況。隨訪患者宮頸創(chuàng)面愈合情況，月經(jīng)恢復(fù)情況、復(fù)發(fā)情況及受孕情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示并進(jìn)行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中情況比較

改良組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、子宮動(dòng)脈損傷率、子宮切除率明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及切除宮旁組織長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)中情況比較

2.2 2組患者術(shù)后情況比較

改良組患者住院時(shí)間、膀胱功能障礙發(fā)生率和宮頸黏連發(fā)生率顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后情況比較

2.3 2組隨訪情況比較

2組患者術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，改良組患者術(shù)后月經(jīng)減少發(fā)生概率為12.9%(4/31)，顯著低于對照組的27.3%(3/11)(χ2=6.125,P=0.013)。改良組和對照組患者術(shù)后懷孕的概率分別為38.7%(12/31)、45.5%(5/11)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.995,P=0.318)。

3 討論

隨著宮頸癌發(fā)病的年輕化，現(xiàn)代社會(huì)生育年齡的推遲，超過30%的宮頸癌患者處于生育年齡，近半數(shù)的可切除宮頸癌患者發(fā)病年齡<40歲[2]。經(jīng)典的治療宮頸癌的方式如子宮廣泛性切除術(shù)和(或)放療會(huì)使患者失去生育能力。隨著宮頸癌手術(shù)的研究進(jìn)展及手術(shù)器械的革新，對于未生育早期宮頸癌患者施行保留生育功能的宮頸廣泛性切除術(shù)應(yīng)用于臨床[3]。目前，宮頸廣泛切除術(shù)的主要術(shù)式包括經(jīng)陰道宮頸廣泛切除術(shù)和經(jīng)腹宮頸廣泛切除術(shù)。經(jīng)腹宮頸廣泛切除術(shù)易被具有開腹經(jīng)驗(yàn)的高年資婦科醫(yī)生所掌握，學(xué)習(xí)曲線相對較短。腹腔鏡具有對盆腔臟器干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)中出血量少的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于婦科腫瘤的治療中，腹腔鏡輔助宮頸廣泛切除術(shù)的報(bào)道也日益增多[4-6]。傳統(tǒng)的腹式宮頸廣泛切除術(shù)需切斷子宮動(dòng)脈，切除腫瘤組織后再行子宮動(dòng)脈吻合，此術(shù)式增加了手術(shù)難度，且可能損害子宮血液供應(yīng)從而導(dǎo)致術(shù)后妊娠困難[5]。王沂峰等[1]在經(jīng)典的腹式宮頸廣泛切除術(shù)基礎(chǔ)上做了改良，術(shù)中用細(xì)導(dǎo)尿管將子宮動(dòng)靜脈提起，保留了子宮動(dòng)靜脈，避免血管吻合帶來的并發(fā)癥，結(jié)果顯示5例有要求生育的患者3例成功妊娠，可見改良的腹式宮頸廣泛切除術(shù)對患者生育功能的保留有改善作用。本研究參照王沂峰的手術(shù)方式治療31例有生育要求的早期宮頸癌患者，結(jié)果顯示妊娠率為38.7%。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為宮頸腺癌較宮頸鱗癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率高，更易早期轉(zhuǎn)移，在術(shù)式的選擇上應(yīng)更為嚴(yán)格[7]。也有學(xué)者的研究顯示宮頸廣泛切除術(shù)治療腺癌和鱗癌的結(jié)局相似，復(fù)發(fā)率也無顯著差異[4]。本研究中采用宮頸廣泛切除術(shù)治療的鱗癌和腺癌患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但是納入本次研究的腺癌患者病例數(shù)較少，是否宮頸廣泛切除術(shù)與病理類型無關(guān)的結(jié)果可信程度尚需要較多的樣本給予支持。

本研究中，采用改良的腹式宮頸廣泛切除術(shù)治療的ⅠA2～ⅠB1期患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、子宮動(dòng)脈損傷率、損傷子宮的概率均較開腹宮頸廣泛切除術(shù)小，且術(shù)后發(fā)生膀胱功能障礙和宮頸黏連的概率也相對較小，可能是由于改良的腹式宮頸廣泛切除術(shù)中未切除子宮動(dòng)靜脈，避免了子宮動(dòng)靜脈切斷與吻合的損傷，而且避免了吻合后動(dòng)脈出血造成的盆腔臟器黏連[8-10]。在切除宮旁組織方面，改良腹式宮頸廣泛切除術(shù)切除的范圍與傳統(tǒng)開腹宮頸管廣泛切除術(shù)無顯著差異，可見改良腹式宮頸廣泛切除術(shù)的預(yù)后與傳統(tǒng)開腹宮頸管廣泛切除術(shù)相當(dāng)，并未增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中2組患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。但是本研究納入患者例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間較短，2種術(shù)式的預(yù)后情況需要更多樣本，更長的隨訪時(shí)間來證實(shí)。

綜上所述，改良腹式宮頸廣泛切除術(shù)治療有生育要求的早期宮頸癌患者療效確切，安全性高，是一種值得臨床推廣的早期宮頸癌治療術(shù)式。

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(編輯：甘 艷)

Analysis of the Application of Modified Abdominal Hysterectomy in the Treatment of Early Stage Cervical Cancer

ZOUQuan,YANGJun,XIEJiaodong.

HuaihuaSecondPeople'sHospital,Huaihua,418400

Objective To investigate the efficacy and safety of modified abdominal cervical extensive resection in the treatment of early cervical cancer patients with fertility requirements.Methods Selected 42 patients with early stage of cervical cancer.According to different surgical methods,they were divided into modified abdominal hysterectomy widely (improvement group) 31 cases and abdominal radical trachelectomy (control group) 11 cases.Recorded operation time,intraoperative bleeding volume,resection of lymph node number,keep cervical length,length of cervical fat tissue resection,postoperative drainage volume,complications,hospitalization time,bladder function recovery after operation and pathology of the 2 groups.Followed up cervical wound healing,menstruation recovery,recurrence and pregnancy of the 2 groups.Results The operation time,the amount of bleeding,the rate of uterine artery injury and hysterectomy rate of the modified group were significantly less than that of the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).There was no significant difference in the number of lymph nodes resected between the 2 groups (P>0.05).The incidence of hospitalization time,bladder dysfunction and incidence of cervical adhesions were significantly less than that of the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).No recurrence occurred in the 2 groups,and the incidence of postoperative menstrual cycle was 12.9%,which was significantly less than 27.3% (P<0.05) in the control group.Conclusion The improvement of abdominal hysterectomy in the treatment of early cervical cancer patients with fertility requirements is accurate with high safety,it is worthy of clinical promotion.

Modified abdominal hysterectomy for cervical resection;Abdominal radical trachelectomy;Early stage cervical cancer;Fertility function

418400 湖南省懷化市第二人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.05.031

R737.33

A

1001-5930(2017)05-0796-03

2016-07-08

2017-03-09)

改良組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、子宮動(dòng)脈損傷率、子宮切除率明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)與切除宮旁組織長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。改良組患者住院時(shí)間、膀胱功能障礙發(fā)生率和宮頸黏連發(fā)生率顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，改良組患者術(shù)后月經(jīng)減少發(fā)生概率為12.9%，顯著低于對照組的27.3%(P<0.05)。結(jié)論 改良腹式宮頸廣泛切除術(shù)治療有生育要求的早期宮頸癌患者療效確切，安全性高，是一種值得臨床推廣的早期宮頸癌治療術(shù)式。