郭英杰 王 丹 邢繼偉

手術(shù)切緣對晚期聲門型喉癌患者生存預(yù)后的影響

郭英杰 王 丹 邢繼偉

目的 探討手術(shù)切緣對晚期聲門型喉癌患者生存預(yù)后的影響。方法 選擇接受手術(shù)治療的140例晚期聲門型喉癌患者，根據(jù)切緣情況分為陰性切緣與陽性切緣，比較二者局部復(fù)發(fā)率、區(qū)域性轉(zhuǎn)移率；根據(jù)切緣范圍分為≤3 mm、4～5 mm、≥5 mm，比較三者局部復(fù)發(fā)情況；根據(jù)有無局部復(fù)發(fā)比較3年、5年生存率。結(jié)果 140例喉癌患者中28例患者的切緣為陽性，112例切緣陰性。陽性切緣患者中局部復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例(57.14%)，陰性切緣患者中局部復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例(16.96%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)切緣≤3 mm的局部復(fù)發(fā)率為57.14%(8/14)，手術(shù)切緣4～5 mm的局部復(fù)發(fā)率為21.87%(7/32)，手術(shù)切緣≥5 mm的局部復(fù)發(fā)率為10.64%(10/94)，手術(shù)切緣≤3 mm的局部復(fù)發(fā)率顯著高于手術(shù)切緣4～5 mm與≥5 mm的患者，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。無局部復(fù)發(fā)患者3年、5年生存率分別為50.00%、36.61%，顯著高于局部復(fù)發(fā)患者的17.86%、7.14%，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 手術(shù)切緣與晚期聲門型喉癌患者的局部復(fù)發(fā)率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率密切相關(guān)，切緣陽性患者復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率較高，預(yù)后較差，3年、5年生存率較低。術(shù)中可將切緣組織送快速冰凍病理檢查，根據(jù)檢查結(jié)果再實施手術(shù)，以降低切緣陽性率，減少復(fù)發(fā)，提高預(yù)后生存。

手術(shù)切緣；晚期聲門喉癌；局部復(fù)發(fā)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

(ThePracticalJournalofCancer，2017，32：748～750)

為探討手術(shù)切緣對晚期聲門型喉癌患者生存預(yù)后的影響，本次研究選擇在我院接受手術(shù)治療的140例晚期聲門型喉癌患者作為研究對象，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2012年6月在我院接受手術(shù)治療的140例晚期聲門型喉癌患者，均經(jīng)CT及術(shù)后病理學(xué)確診。病例均為首次手術(shù)，術(shù)前均未做過放療和化療。140例中男性128例，女性12例；年齡39～83歲，平均年齡(57.59±8.73)歲；根據(jù)國際抗癌協(xié)會(UICC)的TNM分期標準，T3期108例，T4期32例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)入路 根據(jù)患者的具體情況，如原發(fā)部位、分期、范圍、生長特點采用適宜的手術(shù)入路。①甲軟骨中份旁側(cè)入路：在正常一側(cè)或者是病變小的一側(cè)距甲狀軟骨中線旁2～5 mm，根據(jù)患者病變范圍以及甲狀軟骨受侵情況適當擴大，將環(huán)甲膜切開，若患者的病變范圍較大，可從氣管環(huán)間切開，將腫瘤切除。甲軟骨中份旁側(cè)入路主要適用于聲門區(qū)癌變位于一側(cè)或累及前連合或?qū)?cè)喉前半部分。②環(huán)甲膜入路：多數(shù)患者在手術(shù)中需要進行環(huán)甲膜切開術(shù)，來探查腫瘤的范圍。從環(huán)甲膜進入后，貼食管前臂將整個喉體切除。③氣管入路：根據(jù)CT檢查測定腫瘤的范圍，于相應(yīng)氣管水平進入，從腫瘤的下界將腫瘤予以切除。適用于聲門區(qū)侵及聲門下、氣管者。④咽側(cè)入路：將患者患側(cè)的舌骨大角及相應(yīng)的舌骨體予以切除，可相應(yīng)切除同側(cè)甲狀軟骨板外上部分，根據(jù)患者的腫瘤部位從會厭外側(cè)緣(或杓會厭皺襞外側(cè))進入，切開會厭谷進入到咽腔內(nèi)。適用于聲門區(qū)腫瘤累及聲門上，尤其是伴有廣泛會厭前間隙浸潤及累及舌根等范圍較為廣泛的患者。

1.2.2 切除范圍 晚期喉癌不像早中期病變那樣范圍相對局限固定，其范圍變的比較廣泛，切除前連合、相應(yīng)受累聲帶和(或)聲門上、聲門下組織、聲門旁間隙外，對于侵及甲狀軟骨的患者切除相應(yīng)部并且進行相應(yīng)一側(cè)或兩側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)[1]。所有患者的腫瘤及切緣標本送病理檢查，在切緣的上、下、左、右及深面各取一塊，連同腫瘤送病理。

1.3 隨訪

對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)切緣腫瘤細胞浸潤的，術(shù)后則需要放射治療，如切緣為不典型增生或切緣<5 mm的需要密切隨訪，隨訪時間為9～36個月。隨訪患者需予以喉鏡或纖維喉鏡檢查，或予以CT檢查以確定患者局部有無復(fù)發(fā)，頸部有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。對于死亡的患者隨訪時要詢問家屬患者死亡的時間及原因。

1.4 手術(shù)切緣陽性判定[2]

根據(jù)切緣的組織病理學(xué)檢查結(jié)果來定性，由2名病理科醫(yī)師確定切緣情況，切緣有不典型增生上皮的切緣、有原位癌的切緣和有浸潤性癌的切緣則判定為陽性切緣，反之則為陰性切緣。陽性切緣包括切緣處肉眼可見腫瘤殘留，以及肉眼看不到而在顯微鏡下見黏膜下腫瘤細胞殘留或原位癌。陰性切緣包括組織學(xué)上非典型增生、單純增生和正常的切緣。

1.5 頸淋巴結(jié)陰性的判定[3]

①頸部觸診未捫及腫大淋巴結(jié)或淋巴結(jié)活動、質(zhì)軟、直徑<2 cm；②影像學(xué)檢查(CT、MRI)未見腫大淋巴結(jié)或淋巴結(jié)最大直徑<1 cm且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)特征。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同切緣患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較

140例喉癌患者中28例患者的切緣為陽性，其中10例不典型增生，18例切緣有癌細胞浸潤。對10例不典型增生者進行隨訪，18例切緣癌細胞浸潤者中11例進行了術(shù)后放療，7例進行密切隨訪。28例陽性切緣患者有16例局部復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中11例為局部復(fù)發(fā)，5例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。16例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例中13例為癌細胞浸潤切緣陽性患者，3例為不典型增生患者。112例陰性切緣患者中，局部復(fù)發(fā)15例(13.39%)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例(4.46%)。切緣陽性與陰性患者局部復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同切緣患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較(例，%)

2.2 聲門型喉癌患者不同手術(shù)切緣與術(shù)后局部復(fù)發(fā)的關(guān)系

手術(shù)切緣≤3 mm的局部復(fù)發(fā)率為57.14%(8/14)，手術(shù)切緣4～5 mm的局部復(fù)發(fā)率為21.87%(7/32)，手術(shù)切緣≥5 mm的局部復(fù)發(fā)率為10.64%(10/94)，手術(shù)切緣≤3 mm的局部復(fù)發(fā)率顯著高于手術(shù)切緣4～5 mm與≥5 mm的患者，組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 無局部復(fù)發(fā)患者與局部復(fù)發(fā)患者生存率比較

無局部復(fù)發(fā)患者3年、5年生存率分別為50.00%、36.61%，顯著高于局部復(fù)發(fā)患者17.86%、7.14%的3年、5年生存率，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 無局部復(fù)發(fā)患者與局部復(fù)發(fā)患者生存率比較(例，%)

3 討論

對于喉癌的手術(shù)切緣的研究，無論是從臨床、病理學(xué)或是分子生物學(xué)上的研究，都缺乏精確及客觀的統(tǒng)一標準。由于不同的原發(fā)部位、分期，患者腫瘤的生物學(xué)特征存在不同程度的差異，并且不同方向、距離的切緣的陽性率不同。因此，對于喉癌手術(shù)安全切緣應(yīng)該是多少也缺乏統(tǒng)一的標準。有研究指出，采取合理的手術(shù)方法，喉部分切除術(shù)與喉全切除術(shù)等治療喉癌不會降低生存率，還可以提高患者的生活質(zhì)量[4]。

影響喉癌患者術(shù)后生存預(yù)后的主要因素是局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。在本次研究中，140例喉癌患者中28例患者的切緣為陽性，其中10例不典型增生占7.14%，18例切緣有癌細胞浸潤占12.86%，剩余112例為切緣常規(guī)病理陰性患者占80.00%。28例陽性切緣患者有16例局部復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中11例為局部復(fù)發(fā)，5例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，16例有復(fù)發(fā)病例中13例為癌細胞浸潤切緣陽性患者，3例為不典型增生患者，而112例陰性切緣患者中，15例隨訪有局部復(fù)發(fā)占12.50%，5例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占4.46%，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示，切緣陽性患者局部復(fù)發(fā)率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均高于切緣陰性患者，而其預(yù)后也較切緣陰性患者差。手術(shù)切緣≤3 mm的局部復(fù)發(fā)率為57.14%(8/14)，手術(shù)切緣4～5 mm的局部復(fù)發(fā)率為21.87%(7/32)，手術(shù)切緣≥5 mm的局部復(fù)發(fā)率為10.64%(10/94)，手術(shù)切緣≤3 mm的局部復(fù)發(fā)率顯著高于手術(shù)切緣4～5 mm與≥5 mm的患者，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。切緣越小術(shù)后局部復(fù)發(fā)率越高，為3～7倍，切緣陽性患者的預(yù)后較切緣陰性患者差[5]。有研究指出，觀察到切緣陰性患者手術(shù)后復(fù)發(fā)率很低，而手術(shù)切緣為陽性患者的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于手術(shù)切緣為陰性的患者[6]。結(jié)果中，無局部復(fù)發(fā)患者3年、5年生存率分別為50.00%、36.61%，顯著高于局部復(fù)發(fā)患者17.86%、7.14%的3年、5年生存率，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。局部復(fù)發(fā)患者的3年、5年生存率較無局部復(fù)發(fā)患者低，切緣距腫瘤越近，患者的生存率越低。手術(shù)切緣陽性患者局部復(fù)發(fā)率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于手術(shù)切陰性患者，造成預(yù)后較差，3年、5年生存率低。手術(shù)切緣的距離與局部復(fù)發(fā)呈負相關(guān)，與3年、5年生存率呈正相關(guān)。為降低手術(shù)切緣陽性率，可在術(shù)中將切緣組織送快速冰凍病理檢查，若檢查發(fā)現(xiàn)為腫瘤細胞或不典型增生的陽性切緣，需在術(shù)中擴大切緣直到陰性切緣；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛侵犯周圍組織，不能發(fā)現(xiàn)陰性手術(shù)切緣則予以喉全切術(shù)[7]。然而有少數(shù)學(xué)者提出，雖然陽性切緣患者的局部復(fù)發(fā)率明顯高于切緣陰性患者，但只要在術(shù)后緊密隨訪與及時地采取治療補救，兩者的生存率可無顯著差別[8]。

[1] 黎長江，王勝資，丁 浩，等.喉癌切緣狀況與術(shù)后放療和聯(lián)合化療預(yù)后相關(guān)性分析〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2013，20(2)：137-140.

[2] 劉復(fù)平.喉癌主癌灶手術(shù)切緣的臨床特點分析〔J〕.中外醫(yī)療，2012，31(23)：1-2.

[3] 馬玥瑩，劉良發(fā)，黃德亮，等.晚期喉癌患者術(shù)后生存回顧性分析〔J〕.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27(15)：844-846.

[4] 于 何，李笑天，王 琰，等.683例聲門型喉癌術(shù)后遠期療效觀察〔J〕.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，38(4)：274-275，283.

[5] 于文斌，曾宗淵，陳福進，等.Ⅳ期聲門上型喉癌的治療與預(yù)后〔J〕.實用癌癥雜志，2005，20(4)：386-389.

[6] 賴非云，張 詮，郭朱明，等.Ⅳ期聲門型喉癌的治療與預(yù)后分析〔J〕.癌癥，2008，12(1)：71-74.

[7] 張玉玲，谷京城.喉癌術(shù)后生存率相關(guān)因素的研究進展〔J〕.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，10(4)：189-192.

[8] 李麗芳.喉癌的手術(shù)方式選擇與預(yù)后生存狀況分析〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53(26)：56-58，61.

(編輯：甘 艷)

Influence of Surgical Margin on Prognosis of Patients with AdvancedGlottic Laryngeal Carcinoma

GUOYingjie，WANGDan，XINGJiwei.

PanjinCentralHospital，Panjin，124010

Objective To investigate the influence of surgical margin on prognosis of patients with advanced glottic laryngeal carcinoma.Methods 140 patients with advanced glottic cancer treated with surgery，according to the margin were divided into negative margins and positive margins；local recurrence rate comparison and regional transfer rate were compared；according to cutting edge margin were divided into ≤3 mm，4～5 mm，≥5 mm，compared local recurrence；the presence or absence of local recurrence were observed to compare 3-year and 5-year survival rates.Results 140 cases of laryngeal cancer patients resection margin in 28 patients were positive，negative margins routine pathological patients accounted for 80.00%.28 cases of patients with positive margins，16 patients with local recurrence or lymph node metastasis，and 112 cases of patients with negative margins in 15 patients followed up for local recurrence accounted for 12.50%，5 cases of lymph node metastasis accounted for 4.46%，the difference was statistically significant(P<0.05).Surgical margin ≤3 mm local recurrence rate was 57.14%(8/14)，surgical margin 4～5 mm local recurrence rate was 21.87%(7/32)，surgical margins ≥5 mm local recurrence rate was 10.64%(10/94)，the local recurrence rate ≤3 mm surgical margins were significantly higher than with surgical margin 4～5 mm ≥5 mm patients，the difference was statistically significant (P<0.05).No patients with local recurrence 3-year and 5-year survival rates were 50.00%，36.61%，significantly higher than 17.86% in patients with local recurrence，7.14% of 3-year and 5-year survival rate，and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion The rate of local recurrence and lymph node metastasis and surgical margin rate advanced glottic carcinoma is closely related to the rate of relapse in patients with positive margins，higher transfer rate，resulting in poor prognosis patients so that 3-year and 5-year survival rate lower.Surgery may be sent to peripheral tissues quickly frozen biopsy，according to test results before the surgery to reduce the positive margin rate，reduce recurrence and improve patient survival.

Surgical margins；Advanced supraglottic laryngeal cancer；Local recurrence；Lymph node metastasis

遼寧省衛(wèi)生廳資助項目(編號：ln782123)

124010 遼寧省盤錦市中心醫(yī)院(郭英杰，王 丹)；124010 遼寧省盤錦市大洼縣第一人民醫(yī)院(邢繼偉)

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.05.016

R739.65

A

1001-5930(2017)05-0748-03

2016-03-24

2017-04-20)