魯盛康, 嚴(yán) 志, 蔣春紅, 楊憶文

(1. 湖北第二師范學(xué)院，武漢 430205；2. 武漢市第一醫(yī)院， 武漢 430022；3. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢 430022)

武漢市居民醫(yī)療服務(wù)利用情況調(diào)查與分析

魯盛康1, 嚴(yán) 志2, 蔣春紅1, 楊憶文3

(1. 湖北第二師范學(xué)院，武漢 430205；2. 武漢市第一醫(yī)院， 武漢 430022；3. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢 430022)

在武漢中心城區(qū)選取7個(gè)區(qū)350戶家庭，調(diào)查醫(yī)療服務(wù)利用情況，結(jié)果顯示78.69%調(diào)查者最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在2公里以內(nèi)；心腦血管疾病、呼吸道感染、糖尿病是就診頻率最高的疾??；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占所有門(mén)診量的52.48%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)占比56.98%；是否為醫(yī)保定點(diǎn)單位、距離是就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的重要因素。從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)慢性病、老年病是威脅健康的主要因素；居民醫(yī)療服務(wù)需求滿足度高；城市二級(jí)醫(yī)院需重新定位。

城市居民；醫(yī)療服務(wù)；利用狀況；武漢

沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康[1]。滿足人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)是“健康中國(guó)2030”的重要工作內(nèi)容[2]。本研究以武漢城市居民為研究對(duì)象，調(diào)查分析城市居民醫(yī)療服務(wù)利用狀況，為完善我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提供參考和建議。

一、資料來(lái)源與方法

(一)研究對(duì)象

武漢市地處中國(guó)中部，2015年GDP排名全國(guó)第八，人口1060余萬(wàn)，全市下轄16個(gè)區(qū)，其中中心城區(qū)7個(gè)。按隨機(jī)抽樣的原則，在每個(gè)中心城區(qū)抽取一個(gè)街道；根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民健康檔案，優(yōu)先選擇醫(yī)療服務(wù)利用率較高的家庭；各街道選取50戶家庭為樣本；調(diào)查家庭成員3個(gè)月內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)利用情況。

(二)調(diào)查內(nèi)容與方法

1.調(diào)查表設(shè)計(jì)

選取臨床、護(hù)理、衛(wèi)生事業(yè)管理等學(xué)科領(lǐng)域，擁有副高級(jí)職稱或博士學(xué)位專家6名，自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，調(diào)查指標(biāo)分為四類：人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、健康狀況、病后就醫(yī)情況、診療結(jié)果等。

(1)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征：家庭成員的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、參加醫(yī)療保險(xiǎn)類型、就業(yè)狀況等；

(2)健康狀況：自評(píng)健康得分、是否患慢性病以及種類等；

(3)病后就醫(yī)情況，包括病后是否就醫(yī)、未就醫(yī)的主要原因、最近的就醫(yī)機(jī)構(gòu)離家距離、就醫(yī)機(jī)構(gòu)名稱、選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)的主要原因等；

(4)診療結(jié)果：疾病名稱、主要診療手段、診療時(shí)間、治療費(fèi)用及其構(gòu)成、就診滿意度等。選取70名居民進(jìn)行小樣本人群檢驗(yàn)，測(cè)試調(diào)查表內(nèi)在信度Cronbach’s α系數(shù)為0.914。

2.調(diào)查方法

由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員入戶發(fā)放問(wèn)卷，由調(diào)查對(duì)象自行填寫(xiě)問(wèn)卷，對(duì)不能自行填表者，由調(diào)查人員代填。調(diào)查基于自愿，個(gè)人信息均保密。共調(diào)查350戶家庭，發(fā)放調(diào)查表1100張?；厥沼行д{(diào)查表948張，有效調(diào)查表回收率為86.18%；有效調(diào)查家庭310戶。

3.數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究采用瑪葉指數(shù)(Myer’s index)、擬合度檢驗(yàn)(Test of goodness for fit)、DELTA不相似系數(shù)與Gini集中比對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)，結(jié)果表明原始數(shù)據(jù)質(zhì)量可靠。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙人核對(duì)錄入，并利用SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

二、結(jié)果與分析

(一)調(diào)查對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)情況

調(diào)查對(duì)象共948人，其中男性451人、女性497人；平均年齡52.26歲，年齡最小4個(gè)月，最大93歲。結(jié)果詳見(jiàn)表1。調(diào)查對(duì)象女性多于男性，平均年齡偏大，主要是由于醫(yī)療服務(wù)利用率較高的家庭中老年人、女性偏多。

(二)調(diào)查對(duì)象的健康狀況

用百分制測(cè)量居民自評(píng)健康狀況，均值78.30，標(biāo)準(zhǔn)差14.00，33.54%調(diào)查對(duì)象自評(píng)得分高于90。各分值段自評(píng)健康狀況見(jiàn)表2。健康自評(píng)得分與年齡呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，Person相關(guān)系數(shù)為-0.53，p<0.01；健康自評(píng)得分與文化程度成正相關(guān)關(guān)系，Person相關(guān)系數(shù)為0.17，p<0.01。伴隨年齡增長(zhǎng)，自評(píng)健康狀況越來(lái)越差。文化程度越高，健康狀況越好。這可能由于學(xué)歷高者對(duì)醫(yī)療保健知識(shí)了解更多，有良好的生活習(xí)慣與合理的醫(yī)療服務(wù)利用行為所致。

調(diào)查對(duì)象共有372人患有各類慢性疾病，占總?cè)藬?shù)的39.25%。慢性病患者平均年齡65.49歲，標(biāo)準(zhǔn)差12.78。高血壓患者最多，其次是糖尿病。排名前五位的慢性疾病情況見(jiàn)表3。常見(jiàn)慢性病、老年病是困擾老年人身體健康狀況的重要疾病。

表2 自評(píng)健康狀況

表3 排名前五的慢性疾病

(三)病后就醫(yī)情況

1.最近兩周內(nèi)自感不適未就醫(yī)情況

主要未就醫(yī)的原因是自感病情不嚴(yán)重、其次是自感無(wú)有療效的治療措施。具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 最近兩周內(nèi)自感不適未就醫(yī)原因

2.最近就醫(yī)機(jī)構(gòu)離家距離

78.69%調(diào)查者最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在2公里以內(nèi)，就診非常方便。步行是主要的就醫(yī)出行方式，乘坐公共交通是前往三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的最主要方式，結(jié)果詳見(jiàn)表5。

表5 就醫(yī)交通方式

3.門(mén)急診、住院醫(yī)療服務(wù)利用情況

調(diào)查對(duì)象三個(gè)月內(nèi)共到各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)650人次，其中門(mén)急診564人次、住院86人次。門(mén)急診就診人次最高的疾病有：心腦血管疾病233例、呼吸道感染疾病57例、糖尿病30例、消化性潰瘍17例。四類疾病占所有就醫(yī)人次的59.75%。住院病例中人次最多的是心腦血管疾病22例、呼吸道感染疾病7例。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇和原因

醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇原因經(jīng)卡方檢驗(yàn)，蒙特卡羅法確切概率為0.036，99%可信區(qū)間為0.029～0.054，不同原因差異顯著，見(jiàn)表6。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為醫(yī)保定點(diǎn)、離家的遠(yuǎn)近兩項(xiàng)因素構(gòu)成就醫(yī)選擇的主要因素。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診人次296，占門(mén)急診總量52.48%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診人次218，占比38.65%。居民偏好一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了就診便利可行性強(qiáng)之外，與武漢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行的“五減六免”政策、藥品零差價(jià)，以低價(jià)提供醫(yī)療服務(wù)也有極大的關(guān)系。

表6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的原因及就診人次

(四)診療結(jié)果

1．門(mén)急診診療結(jié)果

就診滿意率為87.77%，認(rèn)為一般的有7.27%，不滿意率1.77%；門(mén)急診次均費(fèi)用429.45元，標(biāo)準(zhǔn)差748.70；平均就診時(shí)間21.22分鐘，標(biāo)準(zhǔn)差20.57；門(mén)診費(fèi)用平均自付比例41.58%，標(biāo)準(zhǔn)差0.44。不同疾病診療手段和消耗醫(yī)療資源差異很大，本研究對(duì)就診率最高的四類疾病分別做了分析，結(jié)果見(jiàn)表7。整體而言，各類疾病就診費(fèi)用和就診時(shí)間隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)上升而增加，醫(yī)療費(fèi)用自付比例隨之增加，就診時(shí)間延長(zhǎng)。

表7 常見(jiàn)疾病醫(yī)療服務(wù)利用情況

*：均值差的顯著水平為0.05

門(mén)急診病例中，有34例要求住院治療，17例未遵醫(yī)囑住院治療。不住院的主要原因有：自感病情較輕(9例)、沒(méi)有有效的治療措施(6例)、經(jīng)濟(jì)困難(2例)。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已非阻礙應(yīng)就醫(yī)而未就醫(yī)的首要原因。

一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次和就診費(fèi)用高于二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要原因有：

(1)十多年來(lái)，武漢市大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，市政府每年都給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一定的財(cái)政補(bǔ)助，使其以極低的價(jià)格提供醫(yī)療服務(wù)，吸引眾多的居民前來(lái)就診。

(2)衛(wèi)生行政管理部門(mén)一直大力撮合包括部屬醫(yī)院在內(nèi)的市內(nèi)大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成醫(yī)聯(lián)體，指導(dǎo)其診療工作，甚至直接派醫(yī)生坐診。

(3)私營(yíng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到蓬勃發(fā)展，他們紛紛聘請(qǐng)了一些經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員，尤其是退休高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，充實(shí)員工隊(duì)伍。這些舉措大大提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供能力，他們提供的診療服務(wù)類別已接近二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；在某些方面還超過(guò)后者。

2.住院病例診療結(jié)果

住院患者以老年人為主，60歲以上占74.42%。住院病例滿意度高達(dá)81.40%，滿意度一般11.63%，只有1例不滿意。所有住院病例中，74例(86.05%)病愈或好轉(zhuǎn)出院，12例(13.95%)病未愈或好轉(zhuǎn)自行要求出院。自行出院患者中，僅1例為經(jīng)濟(jì)困難，6例自感久治未愈、無(wú)療效；剩余為其他原因出院。平均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用自付比例詳見(jiàn)表8。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院費(fèi)用經(jīng)非參數(shù)Jonckheere-Terpstra檢驗(yàn)，P值小于0.001，差異顯著。

表8 住院醫(yī)療服務(wù)情況

*：均值差的顯著水平為0.05。

需要接受住院治療的病例相較門(mén)診而言，疾病嚴(yán)重程度、不適感都要嚴(yán)重一些，患者住院時(shí)希望得到更專業(yè)的治療。武漢市醫(yī)療資源豐富，城區(qū)共有三級(jí)醫(yī)院45家，住院服務(wù)可及性強(qiáng)。不同等級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷差異不大，以城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)為例，三級(jí)醫(yī)院住院起付線僅比一級(jí)高400元，報(bào)銷比例低6%。因此，居民需要住院醫(yī)療服務(wù)時(shí)，大多選擇三級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院收治的患者疾病嚴(yán)重程度更高，次均費(fèi)用自然最高。

四、結(jié)論與建議

(一)慢性病、老年病成為威脅健康的主要因素

調(diào)查對(duì)象中近四成人群患各類慢性病。423名60歲以上老人中，慢性病患者更高達(dá)272人，占老年人比重的64.30%。從所患慢性疾病和門(mén)急診就診人次最頻繁的病種來(lái)看，高血壓、糖尿病、缺血性心臟病等慢性病、老年病已成為威脅健康的主要疾病。2013年第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，慢性病在我國(guó)居民中的流行趨勢(shì)還會(huì)繼續(xù)增加[3]，對(duì)個(gè)人、家庭、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的危害還會(huì)持續(xù)加重。健康相關(guān)行為和生活方式是影響慢性疾病發(fā)生的重要因素，危險(xiǎn)因素是否控制直接影響到慢性疾病預(yù)防控制的成敗。開(kāi)展健康宣教和健康干預(yù)，倡導(dǎo)健康行為，形成積極的生活方式，降低危險(xiǎn)因素的影響對(duì)我們每一個(gè)居民來(lái)說(shuō)都非常重要。

(二)醫(yī)療服務(wù)需求滿足程度高

52.48%的門(mén)急診服務(wù)由一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，56.98%的住院服務(wù)由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，分級(jí)診療的醫(yī)改目標(biāo)已部分實(shí)現(xiàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，住院費(fèi)用自付比僅35.67%，保障力度合適。經(jīng)濟(jì)因素已不成為未及時(shí)就醫(yī)的主要障礙。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)布局比較合理，近八成居民最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在2公里以內(nèi)，各類常見(jiàn)疾病能得到及時(shí)治療，居民的醫(yī)療服務(wù)需求滿足程度高。

(三)城市二級(jí)醫(yī)院功能需重新定位

近年來(lái)，我國(guó)城市二級(jí)醫(yī)院發(fā)展停滯是個(gè)普遍現(xiàn)象。自全民醫(yī)保政策執(zhí)行以來(lái)，全國(guó)醫(yī)療服務(wù)需求逐年上升，各級(jí)醫(yī)院診療人次也隨之增長(zhǎng)。但二級(jí)醫(yī)院增幅最低，而且所占比重還逐年下降[4]。本研究調(diào)查中，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的門(mén)急診、住院服務(wù)分別只占8.87%和13.95%也印證了這一現(xiàn)象。二級(jí)醫(yī)院尷尬現(xiàn)狀原因主要有：

1.政策關(guān)注不足：早在2006年衛(wèi)生部就提出建立兩級(jí)雙向衛(wèi)生服務(wù)體系的改革思路，主要利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三級(jí)醫(yī)院分工合作[5]，構(gòu)建服務(wù)提供體系；二級(jí)醫(yī)院被排除在外。

2.資金短缺，政府投入不足，衛(wèi)生服務(wù)體系調(diào)整后，絕大多數(shù)財(cái)政資金主要流向兩極。

3.服務(wù)半徑與其他級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重的重疊。

4.人次匱乏，人員老化。要改變現(xiàn)狀必須首先重新明確其功能定位，才可另謀出路。比如可以考慮根據(jù)自身情況，轉(zhuǎn)型為特色?？漆t(yī)院、老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)院或下沉為社區(qū)醫(yī)院。

(四)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率極低

從社會(huì)保障制度健全國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，醫(yī)療保障體系一般是由政府、企事業(yè)單位、個(gè)人合作構(gòu)建一張以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的雙層結(jié)構(gòu)保障網(wǎng)。全民醫(yī)保并不意味著國(guó)家要負(fù)擔(dān)居民的一切醫(yī)療費(fèi)用。隨著我國(guó)社會(huì)老年化加重，社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)用將持續(xù)增長(zhǎng)，國(guó)家不可能完全擔(dān)負(fù)所有居民的醫(yī)療養(yǎng)老責(zé)任。然后調(diào)查對(duì)象僅有2.32%的受訪者購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；這樣的數(shù)據(jù)折射居民健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)。其中原因既有國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)生的擠出效應(yīng)，也有居民自身經(jīng)濟(jì)原因，但更重要的是兩種保險(xiǎn)制度沒(méi)有形成互補(bǔ)的效應(yīng)。商業(yè)保險(xiǎn)在保險(xiǎn)內(nèi)容、賠付方式上沒(méi)有提供足夠的差異化服務(wù)，甚至在保障內(nèi)容上有很多重復(fù)[6]。

[1]汪靈犀.用全民健康托起全面小康[N].人民日?qǐng)?bào)(海外版)，2016-9-23(12).

[2]劉文生.“健康中國(guó)”引領(lǐng)“十三五”醫(yī)改[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2016，(3)：92-102.

[3]徐玲，孟群.第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果之二——衛(wèi)生服務(wù)需要、需求和利用[J].中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志，2014，11(3)：193-194.

[4]方鵬騫，韓秋霞，謝俏麗，等.分級(jí)診療背景下的我國(guó)城市二級(jí)醫(yī)院發(fā)展策略分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2016，32(7)：500-503.

[5]商明敬，伍林生.新醫(yī)改背景下城市二級(jí)醫(yī)院發(fā)展困境的成因及對(duì)策研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(8)：2808-2809.

[6]王朔陽(yáng)，馮巍.我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接問(wèn)題研究[J].對(duì)外經(jīng)貿(mào)，2015，(9)：141-143.

責(zé)任編輯：胡栩鴻

Research and Analysis on the Medical Service Utilization of Urban Residents in Wuhan

LU Sheng-kang1, YAN Zhi2, JIANG Chun-hong1, YANG Yi-wen3

(1.Hubei University of Education, Wuhan 430205, China; 2.Wuhan NO.1 Hospital, Wuhan 430022; 3.Wuhan Union Hospital, Wuhan 430022)

To study the medical service utilization of urban residents in Wuhan, the survey selected 7 towns in Wuhan and then randomly selected 350 families. Results show that 78.69% respondents go to the hospital within two kilometers distant from their homes; Cardiocerebrovascular diseases, respiratory tract infection and diabetes are the most frequently consulted disease. The first level medical institution accounts for 52.48% of selected in outpatient service, and the third level hospital 56.98%. Designated hospital and distance are the primary factor influencing medical institution choice. Therefore, chronic disease and senile diseases are the major threats to health; healthcare demand is highly satisfied and urban secondary hospitals should reposition themselves.

urban resident; medical service utilization; status; Wuhan

2017-01-26

湖北文化產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心開(kāi)放基金項(xiàng)目(HBCIR2016Y003)；教育部人文社科青年基金項(xiàng)目(16YJC630047)

魯盛康(1971-)，男，湖北蒲圻人，副教授，博士，研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策。 嚴(yán) 志(1977-)，女，湖北武漢人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向?yàn)榕R床學(xué)。 蔣春紅(1977-)，女，河南鄭州人，講師，博士，研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策。 楊憶文(1971-)，女，江西上饒人，經(jīng)濟(jì)師，研究方向?yàn)獒t(yī)院財(cái)務(wù)管理。

R197.6

A

1674-344X(2017)3-0042-05