潘音樺+黃瑜+李杰華

【摘要】 目的：對(duì)比研究乳腺彩超（US）和乳腺磁共振（MRI）增強(qiáng)掃描在乳腺癌的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的160例乳腺腫物患者的資料，所有患者術(shù)前均需行US、MRI增強(qiáng)檢查，術(shù)后常規(guī)行病理檢查。應(yīng)用Medcal軟件對(duì)影像資料進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析，比較US和增強(qiáng)MRI診斷乳腺癌的準(zhǔn)確性。結(jié)果：160例患者中，乳腺癌64例，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌50例，浸潤(rùn)性小葉癌10例，導(dǎo)管內(nèi)癌4例，其余96例均為良性病變。US檢出腫塊129例，發(fā)現(xiàn)鈣化35例，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)腫大58例；MRI增強(qiáng)掃描檢出腫塊134例，發(fā)現(xiàn)鈣化31例，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)腫大28例。時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)27例呈Ⅱ型曲線(xiàn)，29例呈Ⅲ型曲線(xiàn)。ROC曲線(xiàn)分析US曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.897，增強(qiáng)MRI的AUC為0.929，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：US是乳腺癌的首選檢查方法，但增強(qiáng)MRI在診斷乳腺癌上比US有更高的敏感性，能更多地顯示乳腺癌病灶的特征，兩者結(jié)合應(yīng)用可以提高乳腺癌的診斷正確率。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌； 超聲； 磁共振成像； ROC曲線(xiàn)分析

Contrast Study of Ultrasonography and Contrast-enhanced MRI on Diagnosis of Breast Cancer by ROC Curve Analysis/PAN Yin-hua，HUANG Yu，LI Jie-hua.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：037-040

【Abstract】 Objective：To comparatively reseach the value of diagnosis of ultrasonography（US） and contrast-enhanced MRI on breast cancer.Method：The data of 160 patients with breast lump treated in Guangxi Zhuang Autonomous Region Peoples Hospital were retrospectively analyzed.All cases received examination of US，contrast-enhanced MRI and pathological biopsy.ROC curve analysis of video data by Medcal software was conducted to compare the accuracy rate of diagnosis on breast cancer.Result：There were 64 cases of breast carcinoma，50 cases of infiltrating duct carcinoma，10 cases of infiltrating labular carcinoma，4 cases of intraducteal carcinoma.We detected 129 cases with mass，35 cases with calcification and 58 cases with ipsilateral axillary lymphadenopathy by US.134 cases with mass，31 cases with calcification and 28 cases with ipsilateral axillary lymphadenopathy were detected by contrast-enhanced MRI.There were 27 cases for type Ⅱ of time-signal intensity curve and 29 cases were type Ⅲ.AUC of US was 0.897 and AUC of contrast-enhanced MRI was 0.929，there was statistical significance（P<0.05）.Conclusion：US is the first choice of examination for breast cancer，but enhanced MRI in the diagnosis of breast cancer has a higher sensitivity compared with US，which shows more characteristic of breast lesions.The combination application of them can improve the diagnostic accuracy of breast cancer.

【Key words】 Breast cancer； Ultrasonography； MRI； ROC curve analysis

First-authors address：The Peoples Hospital of Guangxi Zhuang Region，Nanning 530021，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.011

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，目前發(fā)病率居女性惡性腫瘤之首。眾所周知，超聲（US）是醫(yī)院篩查乳腺癌最常用的檢查方法[2]，但隨著核磁共振（MRI）檢查技術(shù)的發(fā)展，MRI逐漸成為乳腺癌主要的檢查方法之一[3]。為了提高乳腺癌的早期診斷率和準(zhǔn)確率，本文對(duì)比性分析了超聲和MRI在乳腺癌診斷中的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月-2016年6月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院就診的160例乳腺腫物患者。本研究入組患者年齡不限，單側(cè)乳房可觸及單發(fā)腫物的女性患者均可入組。乳腺多發(fā)腫物或既往有過(guò)乳腺手術(shù)病史的患者不能入組。本研究已經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。160例患者，年齡28～78歲，平均51歲。全部患者均接受手術(shù)和病理確診，術(shù)前已簽署知情同意書(shū)，并接受US、MRI平掃+增強(qiáng)檢查。

1.2 檢查設(shè)備

1.2.1 US檢查 應(yīng)用GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，記錄乳腺腫物的大小、位置、邊界、形態(tài)，腫物內(nèi)有無(wú)鈣化以及腫物回聲，腋窩淋巴結(jié)有無(wú)腫大等。隨后，觀察病灶內(nèi)部及周邊血流分布，記錄血流阻力指數(shù)（RI）。

1.2.2 MRI檢查 應(yīng)用Philips Achieva 3.0T核磁共振掃描儀，雙側(cè)乳腺表面線(xiàn)圈，造影劑采用釓噴酸葡銨（Gd-DTPA）注射液。加壓器先行軸位平掃掃描：自旋回波序列SE T1WI，壓脂T2WI；再行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：肘前靜脈注射造影劑，進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)軸位3D梯度回波序列掃描（3D-SPGR），翻轉(zhuǎn)角10°；最后軸位壓脂T1WI增強(qiáng)掃描。在相應(yīng)的軟件上制作時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)，將產(chǎn)生的時(shí)間-信號(hào)曲線(xiàn)分為三種類(lèi)型：流入型、平臺(tái)型、廓清型[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Medcal軟件進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析。本組研究將US和增強(qiáng)MRI的診斷結(jié)果劃分為五個(gè)等級(jí)[5]：肯定不是乳腺癌、可能不是乳腺癌、不確定、可能是乳腺癌、肯定是乳腺癌，后4個(gè)等級(jí)為診斷節(jié)點(diǎn)，第一個(gè)作為陰性診斷。然后列出

4個(gè)四格表，計(jì)算靈敏度和特異度。以靈敏度為縱坐標(biāo)、特異度為橫坐標(biāo)畫(huà)出ROC曲線(xiàn)，ROC曲線(xiàn)下面積（AUC）的大小表明了診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確度，其值越大表明該診斷試驗(yàn)的價(jià)值越大。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)AUC>0.9時(shí)，提示診斷準(zhǔn)確性較高；當(dāng)AUC在0.7～0.9時(shí)，提示診斷準(zhǔn)確性為中等；當(dāng)AUC<0.7時(shí)，提示診斷準(zhǔn)確度較低；當(dāng)AUC接近0.5時(shí)，則該診斷無(wú)臨床意義[6]。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 在160例患者中，術(shù)后病理證實(shí)為乳腺癌64例，其中乳腺浸潤(rùn)性小葉癌10例，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌50例，導(dǎo)管內(nèi)癌4例，剩余的96例為良性病變。

2.2 US結(jié)果 US顯示低回聲腫物129例，表現(xiàn)為不規(guī)則實(shí)性腫塊50例，腫塊內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化30例，見(jiàn)毛刺征28例，腫物后方回聲衰減25例，腫物內(nèi)部回聲不均27例，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大58例，其中29例出現(xiàn)RI≥0.70。

2.3 增強(qiáng)MRI檢查結(jié)果 增強(qiáng)MRI檢出腫塊134例，60例表現(xiàn)為周?chē)霈F(xiàn)毛刺改變。有鈣化31例。增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化67例，48例呈不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化。所有動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中，時(shí)間-信號(hào)曲線(xiàn)呈流入型80例，廓清型29例，平臺(tái)型27例，24例未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。發(fā)現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大28例。

2.4 ROC曲線(xiàn)分析 US對(duì)乳腺癌診斷AUC=0.897，增強(qiáng)MRI對(duì)乳腺癌AUC=0.929，見(jiàn)圖1。US曲線(xiàn)下面積（0.897）在0.7～0.9之間時(shí)表示診斷準(zhǔn)確性為中等，增強(qiáng)MRI曲線(xiàn)下面積（0.929）>0.9，表示診斷的準(zhǔn)確性較高，US的ROC曲線(xiàn)下面積較增強(qiáng)MRI小0.0318，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.047，P=0.0407），見(jiàn)表1、2。

3 討論

ROC分析是比較評(píng)價(jià)兩種或兩種以上影像診斷方法差異性的客觀標(biāo)準(zhǔn)[7]。ROC分析反映的是隨診斷界值（即診斷標(biāo)準(zhǔn)或影像醫(yī)師的診斷水平）改變而動(dòng)態(tài)變化的敏感性、特異性曲線(xiàn)[8]。這種分析統(tǒng)計(jì)方法具有簡(jiǎn)便、直觀的特點(diǎn)，能用肉眼做出判斷。本研究結(jié)果顯示，US曲線(xiàn)下面積為0.897，提示診斷準(zhǔn)確性為中等，增強(qiáng)MRI曲線(xiàn)下面積為0.929，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示在診斷乳腺癌的準(zhǔn)確性上，MRI增強(qiáng)掃描在診斷乳腺癌的準(zhǔn)確性上高于超聲檢查。

超聲對(duì)乳腺癌檢查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并早期診斷乳癌，有較高的臨床價(jià)值，具有費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便、對(duì)患者沒(méi)有創(chuàng)傷、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)。超聲可以輕易檢出2 mm以上的囊腫及5 mm以上的實(shí)性腫物[9]。對(duì)于肥胖患者或乳腺捫診不清者，超聲檢查不受限制。乳腺癌的典型超聲圖像特征：（1）腫物邊界不清，呈蟹足樣；（2）部分腫物存在微小鈣化斑；（3）腫塊后方回聲衰減；（4）腫塊內(nèi)血流信號(hào)增多，血流速度峰值（PSV）≥20 cm/s，RI≥0.70；（5）部分患者可見(jiàn)同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大[10]。本組研究中通過(guò)乳腺彩超檢查發(fā)現(xiàn)64例乳腺癌中，不規(guī)則實(shí)性低回聲腫塊50例，30例腫塊內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化，28例見(jiàn)毛刺征，27例內(nèi)部回聲不均，25例腫物后方回聲衰減。發(fā)現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大58例，29例出現(xiàn)RI≥0.70。因此乳腺癌在乳腺彩超檢查中的特征性表現(xiàn)就是腫塊回聲及形態(tài)。本研究有7例因顯示惡性特征性征象不足而不能定性，其中5例在MRI上表現(xiàn)為異常強(qiáng)化病灶，而超聲未能顯示。超聲對(duì)于蔟狀的微小鈣化的顯示能力較MRI差，對(duì)于早期乳腺癌的診斷率較MRI低[11-12]。簡(jiǎn)而言之，對(duì)于每個(gè)乳腺疾病患者，乳腺超聲是最簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)的檢查方法，為首選的檢查方法，但如腫物體積較小、以細(xì)小鈣化為主或與周?chē)M織分界不清，超聲就很難鑒別腫物的良惡性，那么就需要考慮加做其他的影像學(xué)方法。

MRI因?yàn)槠鋬r(jià)格較昂貴，以前一直沒(méi)有將其應(yīng)用在乳腺癌的診斷中。但近年來(lái)由于人們生活水平的不斷提高，人們對(duì)健康的要求也越來(lái)越高，對(duì)于MRI這類(lèi)較昂貴的檢查也愿意接受，故乳腺M(fèi)RI也逐漸被人們所接納。乳腺M(fèi)RI對(duì)于乳腺癌的高檢出率有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：MRI對(duì)于軟組織分辨率較高，且可以多方位、多參數(shù)成像。對(duì)于乳腺較大的患者以及鉬靶和超聲檢查陰性的病灶，靈敏度可以達(dá)到95%以上[13]。本組160例病例，增強(qiáng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)有60例腫塊形態(tài)不規(guī)則形，134例病灶呈團(tuán)塊型，與周?chē)M織邊界不清，邊緣不整，周?chē)殚L(zhǎng)短不等毛刺或蟹足狀改變?！懊陶鳌笔侨橄侔┳钣袃r(jià)值的一個(gè)影像特征[14]。當(dāng)MRI平掃時(shí)，乳腺癌內(nèi)部信號(hào)不均勻，多呈現(xiàn)出“網(wǎng)眼”或“島狀”表現(xiàn)[15]。本組研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)間-信號(hào)曲線(xiàn)乳腺癌以平臺(tái)型、廓清型為主，少數(shù)為流入型曲線(xiàn)，良性主要表現(xiàn)為流入型，正常組織增強(qiáng)不明顯。64例乳腺癌病例中，26例呈平臺(tái)型，27例呈廓清型。乳腺癌病灶的微血管密度明顯增高，且腫瘤血管的管徑增粗，管壁通透性增大[16]。有研究表明，以平臺(tái)型、廓清型曲線(xiàn)作為診斷乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性達(dá)90.0%，特異性達(dá)86.6%[17]。簡(jiǎn)而言之，乳腺增強(qiáng)MRI不是乳腺疾病首選的檢查方法，當(dāng)乳腺超聲無(wú)法鑒別乳腺腫物的性質(zhì)時(shí)，可利用MRI的高分辨率加做進(jìn)一步檢查，尤其是保乳術(shù)前的患者。但如患者經(jīng)濟(jì)條件不允許、對(duì)造影劑過(guò)敏或體內(nèi)有金屬植入物時(shí)[18]，可以考慮乳腺超聲造影或乳腺鉬靶檢查。

綜上所述，乳腺彩超是目前乳腺癌篩查最常用、最普及的影像學(xué)檢查手段，因其經(jīng)濟(jì)、方便，基層醫(yī)院也方便開(kāi)展，但對(duì)于影像學(xué)不典型的乳腺癌，就很難與良性病變鑒別。乳腺M(fèi)RI靈敏度較超聲高，尤其是保乳手術(shù)，患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行MRI掃描，排除多中心或多灶性病變[19-20]。因此若要提高乳腺癌早期診斷的準(zhǔn)確率，可以將乳腺彩超和乳腺M(fèi)RI密切結(jié)合，充分利用其各自的優(yōu)勢(shì)。如果為常規(guī)體檢，在經(jīng)濟(jì)條件允許情況下，建議每半年行乳腺彩超檢查一次，每年行乳腺增強(qiáng)MRI檢查一次。如以乳腺腫物為首發(fā)癥狀的患者，除常規(guī)行乳腺彩超檢查以外，建議行乳腺增強(qiáng)MRI檢查。如乳腺彩超對(duì)腫物良惡性有疑慮時(shí)，要求患者加做乳腺增強(qiáng)MRI檢查，以提高乳腺癌的早期診斷率。

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