／榆林電力分公司 張瑛／

從豐田“五問(wèn)法”看供電企業(yè)安全管理

／榆林電力分公司 張瑛／

本文結(jié)合實(shí)際事故案例，對(duì)豐田“五問(wèn)法”的由來(lái)、實(shí)質(zhì)及其應(yīng)用步驟進(jìn)行了細(xì)致剖析。并對(duì)五問(wèn)法在供電企業(yè)安全管理中的具體應(yīng)用提出了切實(shí)可行的措施及注意事項(xiàng)。

供電企業(yè)；豐田“五問(wèn)法”；安全管理

0 引言

安全管理是供電企業(yè)永恒的主題，是所有管理工作的重中之重，是一項(xiàng)長(zhǎng)期性、多發(fā)性、復(fù)雜性的系統(tǒng)工程。安全管理的好壞，直接決定了企業(yè)安全生產(chǎn)水平的高低，是事關(guān)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的頭等大事，也是供電企業(yè)根本利益所在。從供電企業(yè)的管理現(xiàn)狀來(lái)看，安全管理工作一直抓得很緊，各種安全管理制度比較齊備。但毋庸諱言，各類電力事故、障礙仍多有發(fā)生，其中不乏一些“頑癥”屢禁不絕，嚴(yán)重威脅電網(wǎng)安全和用電安全。那么，為什么“頑癥”難以根治，是無(wú)法解決還是方法不對(duì)，是不是沒有查到“病因”，還是“藥不對(duì)癥”。這就需要開動(dòng)智慧，尋找一種簡(jiǎn)單、高效、快速地探求事故問(wèn)題本因的分析方法。對(duì)此不妨借鑒豐田汽車公司在管理上推行的“五問(wèn)法”，該方法已經(jīng)被世界上眾多優(yōu)秀企業(yè)采用，取得了良好效果。

1 五問(wèn)法的由來(lái)

5個(gè)Why分析法又稱五問(wèn)法，最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用，因此也被稱為豐田“五問(wèn)法”。五問(wèn)法在世界上眾多大企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是豐田公司前副社長(zhǎng)大野奈一。大野奈一總是愛在車間走來(lái)走去，停下來(lái)向工人發(fā)問(wèn)。他反復(fù)地就一個(gè)問(wèn)題，問(wèn)“為什么”，直到回答令他滿意，被他問(wèn)到的人也心里明白為止。有一次，大野奈一發(fā)現(xiàn)一條生產(chǎn)線上的機(jī)器總是停轉(zhuǎn)，停轉(zhuǎn)的原因都是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)絲被燒斷了。每次雖然及時(shí)更換保險(xiǎn)絲，但用不了多長(zhǎng)時(shí)間又被燒斷，嚴(yán)重影響了整條生產(chǎn)線的效率，也就是說(shuō)，更換保險(xiǎn)絲并沒有解決根本問(wèn)題，于是，他與工人進(jìn)行了如下的問(wèn)答：一問(wèn)：“為什么機(jī)器停了？”一答：“因?yàn)槌?fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，保險(xiǎn)絲燒斷了?！倍?wèn)：“為什么超負(fù)荷呢？”二答：“因?yàn)檩S承的潤(rùn)滑不夠?！比龁?wèn)：“為什么潤(rùn)滑不夠？”三答：“因?yàn)闈?rùn)滑泵吸不上油來(lái)?！彼膯?wèn)：“為什么吸不上油來(lái)？”四答：“因?yàn)橛捅幂S磨損、松動(dòng)了。”五問(wèn)：“為什么磨損了呢？”五答：“因?yàn)闆]有安裝過(guò)濾器，混進(jìn)了鐵屑等雜質(zhì)?！边@樣，經(jīng)過(guò)連續(xù)不斷的五次追問(wèn)“為什么”，才找到問(wèn)題的真正原因和根本解決方法，即在油泵軸上安裝過(guò)濾器。這就是后來(lái)著名的豐田“五問(wèn)法”。

2 五問(wèn)法的實(shí)質(zhì)

“五問(wèn)法”是一種通過(guò)連續(xù)提出問(wèn)題來(lái)確定問(wèn)題發(fā)生的根本原因的方法。“五問(wèn)法”成為豐田汽車公司成功的重要法則之一，被稱為“豐田科學(xué)方法的基礎(chǔ)”?！拔鍐?wèn)法”的生命力在于“被大家認(rèn)可并成為行之有效的方法”。豐田公司所有員工堅(jiān)持運(yùn)用“五問(wèn)法”，不管是公司高層還是基層員工，遇到問(wèn)題必須填寫“五問(wèn)法” 的表單，每一層提問(wèn)都要給出相應(yīng)的解決辦法，并找到問(wèn)題的根源?！拔鍐?wèn)法”關(guān)鍵所在是鼓勵(lì)解決問(wèn)題的人要努力避開主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，通過(guò)原因調(diào)查，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，可更加系統(tǒng)地、深入地挖掘問(wèn)題的根本原因，以找出更深入且正確的長(zhǎng)期對(duì)策。其因果關(guān)系鏈如圖1所示。

圖1 “五問(wèn)法”因果關(guān)系鏈?zhǔn)疽鈭D

3 五問(wèn)法的應(yīng)用

3.1 五問(wèn)法應(yīng)用步驟

五問(wèn)法應(yīng)用有四個(gè)步驟：

1）說(shuō)明問(wèn)題并描述相關(guān)信息。首先要向有關(guān)人員清晰陳述所發(fā)生的問(wèn)題和相關(guān)信息，做到讓所有相關(guān)人員都了解要分析問(wèn)題是什么，即使是不熟悉該類問(wèn)題的人員。描述問(wèn)題時(shí)可使用5W2H，即為什么（Why）、做什么（What）、何人做（Who）、何時(shí)（When）、何地（Where）、如何（How ）、多少（How much）。盡可能分享所有已知的相關(guān)信息，要絕對(duì)的客觀，確認(rèn)所描述的狀態(tài)為事實(shí)，而非推斷、猜測(cè)?？梢缘脑?，使用數(shù)據(jù)進(jìn)行說(shuō)明，避免模糊不清、假定臆測(cè)。

2）問(wèn)“為什么”直到找出根本原因。針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行連續(xù)提問(wèn)，如果前面提出的答案無(wú)法被認(rèn)為是在第一步中寫下的問(wèn)題的根本原因的話，繼續(xù)問(wèn)“為什么”，連續(xù)提問(wèn)并回答，直到認(rèn)為問(wèn)題的根本原因已被識(shí)別。在實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中，有可能將這種提問(wèn)進(jìn)一步擴(kuò)展到六問(wèn)、七問(wèn)，甚至是更多的“為什么”。這么做很可能是合乎實(shí)際情況的，因?yàn)椤拔鍌€(gè)為什么”之中所說(shuō)的“五”并非一成不變的真理；反而，這個(gè)“五”字實(shí)際上說(shuō)的就是，五次反復(fù)提出為什么，一般來(lái)說(shuō)足以找出根本原因。查找問(wèn)題的原因時(shí)可分要素，按5M1E展開分析，即人（Man）、機(jī)（Machine）、料（Material）、法（Method）、環(huán)（Environment）、測(cè)（Measurement）。

3）制定對(duì)策并執(zhí)行。針對(duì)問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因制定對(duì)策，并嚴(yán)格執(zhí)行。對(duì)策應(yīng)確保避免問(wèn)題重復(fù)發(fā)生。

4）執(zhí)行后，驗(yàn)證有效性，如有效進(jìn)行定置、標(biāo)準(zhǔn)化和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

3.2 五問(wèn)法在電力事故上的具體應(yīng)用解析

根據(jù)上述步驟，結(jié)合供電企業(yè)安全管理的實(shí)際狀況，針對(duì)一個(gè)實(shí)際案例來(lái)說(shuō)明如何運(yùn)用“五問(wèn)法”來(lái)分析問(wèn)題，探究根源，采取對(duì)策。步驟一（說(shuō)明問(wèn)題）：某月某日某時(shí)某分，某110kV變電站主控室喇叭響，中央信號(hào)屏信號(hào)繼電器“1號(hào)主變重瓦斯”、“1號(hào)主變差動(dòng)”“1號(hào)主變有載重瓦斯”信號(hào)燈亮，保護(hù)動(dòng)作，主變?nèi)齻?cè)開關(guān)跳閘，其他設(shè)備無(wú)異常?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)閱保護(hù)信息：檢查本體瓦斯繼電器，有載瓦斯繼電器均無(wú)氣體產(chǎn)生[1]。步驟二（利用“五問(wèn)法”進(jìn)行事故分析）：第一個(gè)為什么主變開關(guān)跳閘，是因?yàn)橹髯儾顒?dòng)保護(hù)動(dòng)作；第二個(gè)為什么在差動(dòng)回路內(nèi)無(wú)故障而差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，是因?yàn)橹髯儾顒?dòng)保護(hù)誤動(dòng)作；第三個(gè)為什么主變差動(dòng)保護(hù)誤動(dòng)作，是因?yàn)闆]有定期對(duì)保護(hù)進(jìn)行檢查校驗(yàn)；第四個(gè)為什么沒有定期對(duì)保護(hù)進(jìn)行檢查校驗(yàn)，是因?yàn)槟?10kV變電站至1987年投入運(yùn)行以來(lái)，全站保護(hù)為電磁式繼電器保護(hù)，至今無(wú)技術(shù)改造；第五個(gè)為什么變電站仍然用幾十年前的老舊設(shè)備未進(jìn)行技術(shù)改造，是因?yàn)榘踩A(chǔ)管理不到位。步驟三（制定對(duì)策）：導(dǎo)致本次事故的根本原因已經(jīng)查明，即因?yàn)榘踩A(chǔ)管理不到位，故馬上采取對(duì)策，整改安全基礎(chǔ)管理工作，對(duì)本站進(jìn)行技術(shù)改造升級(jí)，避免類似事故再次發(fā)生。步驟四（驗(yàn)證有效性）：對(duì)步驟三所采取對(duì)策執(zhí)行的有效性進(jìn)行事后查證、驗(yàn)收、總結(jié)。執(zhí)行效果達(dá)標(biāo)的，通過(guò)驗(yàn)收，總結(jié)推廣；執(zhí)行效果未達(dá)標(biāo)，尚存事故隱患的，更正、完善對(duì)策執(zhí)行，直至徹底消弭事故隱患。該案例“五問(wèn)法”應(yīng)用流程圖如圖2所示。

圖2 供電企業(yè)事故案例“五問(wèn)法”應(yīng)用流程圖

3.3 五問(wèn)法在供電企業(yè)安全管理上的應(yīng)用措施

（1）建立五問(wèn)法表單

要求企業(yè)所有員工，遇到安全隱患、電力事故、障礙時(shí)必須填寫“五問(wèn)法” 的表單，每一層提問(wèn)都要給出相應(yīng)的解決辦法，并找到問(wèn)題的根源。

（2） 融入安全管理體系

“ 五問(wèn)法”作為一種探究事故本因的管理工具，只有融入供電企業(yè)安全管理體系，成為企業(yè)流程管理中的“必要一環(huán)”和必須要做的“規(guī)定動(dòng)作”，才能發(fā)揮最大效果。因此，需要在供電企業(yè)安全例行管理、安全監(jiān)督管理、現(xiàn)場(chǎng)安全管理等制度當(dāng)中，立章建制，頒布實(shí)施。

（3） 加入績(jī)效考核機(jī)制

“五問(wèn)法”應(yīng)用效果的好壞，還直接取決于是否和企業(yè)績(jī)效考核機(jī)制掛鉤。也只有引入績(jī)效考核，才能更加有效地督促企業(yè)員工自覺、主動(dòng)地 學(xué)習(xí)、掌握、運(yùn)用“五問(wèn)法”。

4 五問(wèn)法在管理應(yīng)用中應(yīng)該注意的問(wèn)題

4.1 認(rèn)為“五問(wèn)法”僅是一種思維模式

如果僅僅把“五問(wèn)法”當(dāng)做一種思維模式去理解、去推行，而沒有采取類似“五問(wèn)法表單”的實(shí)際管理動(dòng)作，那么該法推行效果的高低，將會(huì)在很大程度上受限于員工個(gè)體在理解“五問(wèn)法上”的差異。

4.2 和公司整體管理體系脫節(jié)

在應(yīng)用“五問(wèn)法”時(shí)，若僅僅是少數(shù)員工的個(gè)體行為，而沒有上升到公司行為，沒有成為公司管理制度流程中的“規(guī)定一環(huán)”，則將大大壓縮“五問(wèn)法”的使用效果。

5 結(jié)束語(yǔ)

日常工作中，我們就是缺少認(rèn)真的態(tài)度和負(fù)責(zé)的精神，對(duì)一些現(xiàn)象見怪不怪，才導(dǎo)致問(wèn)題長(zhǎng)期存在。這是阻礙安全管理提升的一個(gè)難點(diǎn)和痛點(diǎn)，也將是創(chuàng)新安全管理的抓手和著力點(diǎn)。對(duì)此，必須高度重視，認(rèn)真思考，注重實(shí)踐。要積極借鑒豐田公司“五問(wèn)法”管理經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，弘揚(yáng)擔(dān)當(dāng)和創(chuàng)新精神，充分發(fā)揮集體能量，破解發(fā)展難題。在安全工作中碰到問(wèn)題，不能避重就輕，一定要追根溯源，要多問(wèn)幾個(gè)為什么，要有打破沙鍋問(wèn)到底、不解決問(wèn)題不罷休的精神。多問(wèn)幾個(gè)為什么，就能找到問(wèn)題的根源，從而了解問(wèn)題的本質(zhì)，就能對(duì)癥抓藥，做到藥到病除，使企業(yè)安全管理能夠持續(xù)改善，更具針對(duì)性和實(shí)用性[2]。

五問(wèn)分析法是精益管理中分析復(fù)雜問(wèn)題，通過(guò)不斷地對(duì)問(wèn)題問(wèn)為什么，找到問(wèn)題的根本原因，建立解決問(wèn)題的信心，從而制訂對(duì)策，達(dá)成共識(shí)，使問(wèn)題得以最終解決的高效管理工具。引入和借鑒豐田公司“五問(wèn)法”管理經(jīng)驗(yàn)，可以有效協(xié)助供電企業(yè)生產(chǎn)、運(yùn)行、檢修人員簡(jiǎn)單、快速地找到事故根源，消弭安全隱患，顯著提升企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平。同時(shí)，也指出了五問(wèn)法在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)該注意的問(wèn)題。

[1] 韋仲康. 電力市場(chǎng)環(huán)境下的電網(wǎng)安全與穩(wěn)定[J]. 電力安全技術(shù)，2006(5).

[2] 任國(guó)明，邵玉槐. 電力企業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)及問(wèn)題探討[J] .國(guó)安全生產(chǎn)科學(xué)技術(shù)，2007(3).