蔡石龍，馬芬芬，陳 燁，婁可新

·論 著·

聲觸診組織成像鑒別臨床不易觸診乳腺小結節(jié)的應用價值

蔡石龍，馬芬芬，陳 燁，婁可新

目的 探討聲觸診組織成像(virtual touch tissue imaging, VTI)在臨床不易觸診乳腺小結節(jié)良惡性鑒別診斷中的應用價值。 方法 應用 VTI技術分析經病理證實的82例患者98個直徑≤1 cm的乳腺小結節(jié)圖像特征。通過對乳腺結節(jié)硬度分級，計算結節(jié)VTI圖像與灰階圖像面積比。繪制ROC曲線，找出面積比診斷惡性小結節(jié)的最佳截點。 結果 乳腺結節(jié)惡性組Ⅳ級以上的出現率明顯高于良性組(P<0.01)。乳腺惡性結節(jié)的VTI面積比大于良性結節(jié)[(2.14±0.39)vs(1.40±0.20)，P<0.001]，以面積比1.71為截點診斷臨床不易觸診乳腺惡性結節(jié)敏感性、特異性分別為95.1%、 98.2%。結論 VTI技術可提供乳腺結節(jié)硬度信息，對臨床不易觸診乳腺小結節(jié)的鑒別診斷具有較高的應用價值。

超聲檢查；聲觸診組織成像；乳腺小結節(jié)；臨床；鑒別診斷

近年來隨著高頻超聲的普遍應用及病理檢查水平的不斷提高，臨床不容易觸診到的乳腺癌的檢出率逐年提高。常規(guī)超聲可以較好地顯示乳腺內部結構及血供情況，但對于臨床不容易觸診到的乳腺結節(jié)往往缺乏典型的聲像圖特征，給超聲鑒別診斷帶來困難。有研究表明乳腺惡性結節(jié)硬度高于良性結節(jié)，聲觸診組織成像技術(virtual touch tissue imaging, VTI)是一種較新的超聲技術，能提供組織硬度方面的信息，目前有學者將其應用于肝臟局灶性病變及腎臟占位性病變的鑒別診斷[1-2]，在臨床不容易觸診乳腺小結節(jié)的鑒別診斷中少見報道。本研究旨在探討聲觸診組織成像技術鑒別臨床不容易觸診乳腺小結節(jié)的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2014年12月至2016年6月，對在我院接受乳腺超聲檢查的82例患者共98個實性結節(jié)(含鈣化結節(jié)剔除)進行常規(guī)超聲及VTI檢查。所有結節(jié)均經手術或穿刺細胞學病理證實，結節(jié)最大徑≤1.0 cm(0.4～1.0 cm)，平均0.7 cm，患者年齡17～75歲，中位年齡42歲。

1.2 儀器與方法 選用西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，操作用線陣探頭(頻率5～14 MHz)，裝備VTI成像技術?；颊呷⊙雠P位，雙臂放置枕后，完全顯露出雙側乳腺和腋窩，選用儀器中提前設置好的乳腺成像模式，先用灰階超聲對雙側乳腺進行掃查，探查出結節(jié)部位后，察看其大小、形狀、界限、內部和后方回聲等，CDFI觀察其內部血供信息。啟動VTI彈性成像模式，探頭輕貼皮膚[3]，感興趣區(qū)(ROI)范圍大于病灶范圍的2倍，囑患者屏氣，觸動update鍵后屏幕顯示左側為二維圖形，右側為VTI圖形，待圖像上病灶顏色穩(wěn)定后凍結圖像，存圖分析。

分析內容：觀察VTI圖像，乳腺結節(jié)及周圍組織的VTI圖像灰度(組織由軟到硬，VTI圖像灰度表現為由白到黑)，并對其VTI硬度進行評級，根據結節(jié)與其周圍腺體組織的相對硬度，參照相關文獻[4-5]并結合自身操作體會，將結節(jié)VTI圖像分為5個等級：Ⅰ級結節(jié)VTI圖像呈白色，Ⅱ級結節(jié)VTI圖像呈白灰混合，Ⅲ級結節(jié)VTI圖像呈灰色，Ⅳ級結節(jié)VTI圖像呈灰黑色，Ⅴ級結節(jié)VTI圖像呈黑色，或黑灰以黑為主。將VTI分級屬于Ⅳ級或Ⅴ級的判定為惡性、VTI分級≤Ⅲ級判定為良性，計算診斷乳腺惡性結節(jié)的敏感性、特異性。手動描記測出病變在VTI圖和二維灰階圖中的面積，儀器自動化算出二者之比，以病理診斷為金標準，繪制ROC曲線，找出預測乳腺惡性結節(jié)的最佳截點。圖像分析均由經過培訓的甲乙兩名主治醫(yī)師獨立完成，有分歧者則達成一致意見后得出結論。

2 結 果

本研究共82例受檢者98個結節(jié)，病理結果提示良性57個，惡性41個，病理類型包括：纖維腺瘤32個，腺病12個，乳腺炎6個，導管內乳頭狀瘤4個，不典型增生3個；浸潤性導管癌35個，浸潤性小葉癌3個，導管內癌2個，黏液腺癌1個。

本組乳腺良性結節(jié)的VTI圖像多表現為白或灰色，惡性結節(jié)多表現為灰黑或黑色(圖1、圖2)。乳腺癌VTI硬度分級≥Ⅳ的病灶38個，占92.7%，良性組VTI硬度分級≥Ⅳ的病灶4個，占7.0%，惡性組Ⅳ級以上的出現率明顯高于良性組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=75.68，P<0.01)，見表1。將VTI分級屬于Ⅳ級或Ⅴ級的判定為惡性、VTI分級≤Ⅲ級判定為良性，則VTI分級法判斷為乳腺惡性小結節(jié)的敏感性、特異性為：92.7%、93.0%。分級法區(qū)分良惡性出現的4個假陽性結節(jié)病理結果均為纖維腺瘤;3個假陰性結節(jié)病理結果為導管內癌、黏液腺癌。

圖示呈白灰混合色,VTI圖像與灰階圖像面積比1.00

圖1 右乳腺病VTI圖像

圖示呈黑色,VTI圖像與灰階圖像面積比2.78

圖2 右乳浸潤性導管癌VTI圖像

表1 乳腺良惡性小結節(jié)VTI分級分析

分組nVTI分級Ⅰ～ⅢⅣ～Ⅴχ2值P值良性組5753475.680.000惡性組41338

良性組的VTI圖與灰階圖面積比值均數為0.89～2.03(1.40±0.20)，惡性組的VTI圖與灰階圖面積比值均數1.45～3.30(2.14±0.39)，惡性組明顯高于良性組，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以面積比≥1.71判定結節(jié)是惡性，<1.71判定結節(jié)是良性，則用VTI圖與灰階圖面積比來診斷乳腺惡性小結節(jié)的敏感性、特異性分別為95.1%、98.2%。ROC曲線下面積為0.970，面積的標準誤為0.015(圖3)。面積比法區(qū)分良惡性出現的1個假陽性結節(jié)病理結果為乳腺炎;2個假陰性結節(jié)病理結果為導管內癌。

圖3 VTI圖與灰階圖面積比診斷乳腺惡性小結節(jié)的ROC曲線

3 討 論

乳腺癌為女性常見惡性腫瘤之一，易復發(fā)和轉移，早診斷、早治療是提高生存率的關鍵[6]。近年來,隨著高頻超聲在臨床應用中的普及，越來越多的臨床醫(yī)師觸診比較困難的乳腺小結節(jié)在超聲檢查中被發(fā)現。常規(guī)超聲檢查方法通過觀察乳腺病變部位、形態(tài)、大小、縱橫比、內部及后方回聲、側方聲影、高回聲暈環(huán)、鈣化、血供特征、與周圍毗鄰關系及腋窩淋巴結是否轉移情況可以初步判斷乳腺病變的性質。乳腺惡性小結節(jié)因體積較小，浸潤性生長的特征表現得尚不充分，常規(guī)超聲的各項特征表現也不充分。韓增輝等[7]對41例小乳腺癌進行研究結果顯示：小乳腺癌的二維形態(tài)特征是不容易識別的“中間型”：大部分小乳腺癌的邊界清楚，無“毛刺”特征的變化，部分單純癌比較容易呈現毛刺樣或角狀外觀，形狀呈橢圓形，少數呈圓形，內部回聲暗淡多見，與周圍正常腺體的較強回聲對比，小乳腺癌的內部反而顯示為較低的回聲。但部分良惡性腫瘤在多普勒圖像表現上存在著交叉重疊現象。小乳腺癌能量多普勒可見血管形態(tài)特異性的改變，如“直插式”血流，折轉血流和血流分叉等，而部分小乳腺癌也可無上述特異性血流形態(tài)出現。因此如何提高乳腺癌的早期診斷仍是值得探討的問題。

聲輻射力彈性成像(ARFI)是一項新興的超聲彈性成像技術[8]，是一種無創(chuàng)性分析生物組織彈性(或硬度)特征的超聲成像技術，其原理是通過超聲探頭向指定的感興趣區(qū)域發(fā)射一個低壓脈沖波，使感興趣區(qū)局部產生微小的縱向和橫向形變，利用這二個方向的形變波衍生出VTI及VTQ兩種技術。VTI具有穩(wěn)固、可控等優(yōu)點，只對感興趣區(qū)域組織起作用，同時能作用于較深部組織結構，不發(fā)生總體位移，并能提高對比度變換系數[9]。

乳腺惡性病灶組織較硬，而良性組織較軟[10]。乳腺內組織的彈性系數與組織的硬度成正比，腫塊質地越硬，腫瘤惡性程度高[11]。本研究發(fā)現乳腺良性結節(jié)VTI圖像多顯示為白、灰白或灰色，惡性結節(jié)多顯示為灰黑或黑色，乳腺惡性結節(jié)的VTI硬度等級高于良性結節(jié)，與其病理成分有關。VTI彈性圖可以比較好的評價乳腺病變的相對硬度，有助于乳腺良、惡性結節(jié)的鑒別診斷，并且對于一些在二維超聲上表現為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的乳腺腺病和小葉增生等良性病變，同乳腺腫瘤相比，因為彈性分級比較低，顯示出了相對較高的應用價值。但乳腺良、惡性病變的彈性系數之間存在少許交叉[12]，而且病變的硬度改變與其病理特征有關。

本組研究VTI分級法出現的4個假陽性與3個假陰性結節(jié)，分析其誤診、漏診的主要原因可能是因為部分良性結節(jié)的纖維成份多，或組織變性機化、肉芽組織形成等導致其硬度增加而VTI評級偏高；而部分惡性病變實質成份多，間質成份少或病變內出現出血、壞死等情況，質地偏軟致使VTI評級偏低。

本研究表明乳腺良惡性結節(jié)的VTI圖與灰階圖面積比存在差異，乳腺癌的VTI圖與灰階圖面積比大于良性結節(jié)，此征象可能與良惡性腫瘤的生長方式密切相關：良性結節(jié)大部分為膨脹性生長，周邊無浸潤帶；侵襲性生長的惡性結節(jié)大多界限復雜且不規(guī)則，是因為對四周結構的浸潤而與其聯系緊密，牽拉周圍結構，導致組織可移動性差，所以相對應變減小，彈性系數增大，那么二維聲像圖上不易顯示的乳腺癌周邊浸潤部分在彈性圖上則能較敏感地顯示其與周邊組織的彈性差異，使VTI面積比增大。

本研究以1.71為截點區(qū)分乳腺實性小結節(jié)的良惡性出現1個假陽性與2個假陰性結節(jié)，分析原因可能為：部分炎性結節(jié)周圍可存在部分成纖維反應，與周圍組織分界不清，使其硬度增加，易造成假陽性；部分惡性腫瘤呈膨脹性生長，推擠周圍乳腺組織形成假包膜，使面積比減小。乳腺惡性腫瘤中,髓樣癌和部分導管內癌的整體硬度偏小,因此可能誤診為良性;伴發(fā)鈣化,膠原化,玻璃樣變等組織變性和間質細胞豐富的良性病變,也容導致假陽性的結果[13]。

本研究的局限性：本組乳腺結節(jié)病例數偏少及病理類型單一，在今后的研究中需擴大樣本量找出不同病理類型的乳腺小結節(jié)的VTI特征。

綜上所述，VTI技術操作簡單、可重復性好，能夠對乳腺結節(jié)進行硬度評估,在臨床不易觸診到的小結節(jié)良惡性鑒別診斷中起到重要作用。隨著超聲技術的不斷發(fā)展,超聲彈性成像技術也必將有更廣闊的應用前景。

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(本文編輯:葉華珍； 英文編輯：王建東)

The application value of virtual touch tissue imaging in differential diagnosis of clinical cannot palpation to small breast nodules

CAI Shi-long, MA Fen-fen, CHEN Ye, LOU Ke-xin

(DepartmentofUltrasound,XuzhouCentralHospital,Xuzhou221009，Jiangsu，China)

Objective To investigate the application value of virtual touch tissue imaging(VTI) in the differential diagnosis of benign and malignant breast nodules in clinical cannot palpation. Methods VTI technique was used to analyze the characteristics of 98 small breast nodules of 82 patients with pathologically proved breast nodules, which the diameter was less than 1 cm. The classification of breast nodule hardness was used to calculate VTI images to gray scale image area ratio. To draw the ROC curve and find out the best cut-off point of the diagnosis of malignant nodules. Results The incidence rate of grade IV or V in malignant group was significantly higher than that in benign group (P<0.01). VTI area ratio of breast malignant nodules was larger than that of benign nodules [(2.14±0.39)vs(1.40±0.20),P<0.001]. The sensitivity and specificity of the diagnosis of breast malignant nodules were 95.1% and 98.2% respectively, with the area ratio of 1.71 as the cut-off point. Conclusion VTI technology can provide the information of the hardness of breast nodules, and has a high value of application in the differential diagnosis of small breast nodules in clinical cannot palpation.

Ultrasonography; Virtual touch tissue imaging; Small breast nodules; Clinical; Differential diagnosis

221009徐州，徐州市中心醫(yī)院超聲醫(yī)學科

蔡石龍，馬芬芬，陳 燁，等.聲觸診組織成像鑒別臨床不易觸診乳腺小結節(jié)的應用價值[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(2):167-170.

R735.2

A

1672-271X(2017)02-0167-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.014

2017-01-05;

2017-02-22)