唐永亮,張靜怡

·論 著·

經皮椎體成形術后結合阿侖膦酸鈉治療在改善骨質疏松性椎體壓縮骨折患者功能障礙中的應用

唐永亮1,張靜怡2

目的 探討經皮椎體成形術(PVP術)后結合阿侖膦酸鈉治療在改善骨質疏松性椎體壓縮骨折患者功能障礙中的應用價值。 方法 選取2013年9月至2016年9月期間確診治療的骨質疏松性椎體壓縮骨折患者100例，依據(jù)隨機數(shù)表法隨機分為結合組和常規(guī)組，每組50例，常規(guī)組患者給予常規(guī)PVP術治療和術后飲食、運動等指導干預，結合組患者在此基礎上給予70 mg阿侖膦酸鈉口服治療，1次/周，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清骨鈣素(BGP)、堿性磷酸酶(ALP)、尿脫氧吡啶酚(DPD)，采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評估功能障礙程度，隨訪6個月，統(tǒng)計分析所有患者臨床療效、治療前后血清BGP、ALP、DPD水平、Cobb角、椎體前緣高度、腰椎骨密度，以及治療前、治療后1、3、6個月的疼痛程度和生活質量情況。 結果 結合組患者治療有效率明顯高于常規(guī)組(P<0.05)；結合組患者治療后血清BGP水平明顯高于常規(guī)組，血清ALP、DPD水平明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；結合組患者治療后Cobb角、椎體前緣高度、腰椎骨密度水平均明顯高于常規(guī)組(P<0.01)；結合組患者治療后1、3、6個月的VAS和ODI得分明顯低于常規(guī)組(P<0.01)。 結論 PVP術后結合阿侖膦酸鈉治療可有效提高骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的治療療效，有效改善患者的Cobb角、椎體前緣高度、腰椎骨密度及骨代謝，有利于緩解患者的疼痛癥狀和改善患者的功能障礙，值得臨床進一步推廣。

經皮椎體成形術；阿侖膦酸鈉；骨質疏松性椎體壓縮骨折；療效；功能障礙

骨質疏松癥是常見的全身性骨科疾病，好發(fā)于中老年人群，主要臨床表現(xiàn)為骨微觀結構退化、骨量減少等而使骨骼脆性增加，進而增加患者骨折發(fā)生的風險。而椎體壓縮骨折是骨質疏松癥常見的并發(fā)癥之一，可導致進行性脊髓塌陷、腰背疼痛、活動受限等癥狀，嚴重影響患者的身心健康[1]。經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)是常用的一種微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡單等優(yōu)點，已逐漸被應用于椎體腫瘤和骨質疏松性椎體壓縮骨折等椎體疾病治療中，且具有良好療效[2]。阿侖膦酸鈉是一種第3代雙膦酸鹽藥物，可通過抑制破骨細胞的溶骨活性來抑制機體的骨轉移和抑制骨吸收，有效維持骨量和使骨形成增加，有利于促進骨質疏松性骨折的愈合[3]。本研究通過給予患者PVP術后結合阿侖膦酸鈉治療，探討其在改善骨質疏松性椎體壓縮骨折患者療效和功能障礙中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

表1 100例骨質疏松性椎體壓縮骨折患者一般資料比較

組別n性別[n(%)]男女年齡(歲)骨折部位[n(%)]L1L2L3T11T12病程(年)結合組5023(46.00)27(54.00)54.34±11.8720(40.00)11(22.00)10(20.00)5(10.00)4(8.00)5.03±2.48常規(guī)組5020(40.00)30(60.00)53.52±11.2718(36.00)12(24.00)9(18.00)6(12.00)5(10.00)4.96±2.39

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月至2016年9月期間我院確診治療的骨質疏松性椎體壓縮骨折患者100例，依據(jù)隨機數(shù)表法隨機分為結合組和常規(guī)組，每組50例。結合組：年齡42～76歲，病程6個月至9年，常規(guī)組：年齡44～77歲，病程7個月至9年，所有患者的資料均收集完整且來源真實可靠，2組患者在性別、年齡、骨折部位、病程等資料上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。本研究已經我院倫理委員會審批通過。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①經臨床癥狀、病史、X線、血常規(guī)、實驗室檢查等證實為骨質疏松性椎體壓縮骨折[4]；②患者或其家屬簽署知情同意書；③均有負重性或自發(fā)性的周身或胸、腰背痛，骨密度低于年輕人峰值的2個標準差或同齡組的1個標準差；④無血液系統(tǒng)嚴重性疾病和無高或低血鈣、甲狀旁腺功能異常等影響骨代謝的疾病。排除標準：①伴有心、肝、腎等重要器官原發(fā)性嚴重性疾病者；②有精神病病史或不可通過語言、肢體語言等方式進行溝通交流者；③拒絕或中途退出本次研究者；④有神經根、脊髓受損的相關癥狀和體征或消化道潰瘍者。

1.3 方法 結合組患者入院后給予X線、血常規(guī)、實驗室等檢查，確診后行常規(guī)PVP術治療，即患者取俯臥位和腹部懸空、常規(guī)器械準備、消毒、麻醉等術前準備，在C臂機透視下確定病椎，選擇骨折相對較嚴重一側在X線監(jiān)視下經椎弓根部入路，將穿刺針(胸椎穿刺針為10 cm的10號針，腰椎穿刺針為15 cm的10號針)的針尖放置在椎弓根橢圓形皮質的外緣位置，當針尖達到椎體前中1/3處時，取出針芯并通過X線透視在拉絲期將調制的骨水泥緩慢注入，根據(jù)骨水泥彌散情況調整穿刺針方向，根據(jù)骨折程度確定骨水泥注入量，術中應注意防止骨水泥外溢進入椎管、椎旁靜脈叢、神經根等，直至骨水泥完全充填空腔，確認滿意后(在注射時如明顯感覺到阻力則應立即停止)待骨水泥固定良好后拔除穿刺針，并給予常規(guī)止血、抗感染、縫合、輔料覆蓋等處理，術后指導患者適當配合運動鍛煉，如適當戶外活動(散步、曬太陽等)，每天鍛煉1～2 h，及指導患者治療期間盡量均衡膳食，如食用富含鈣、低鹽和適量蛋白質等食物，盡量保持維生素D每日獲取量約在10 μg(400 IU)，同時給予在清晨第一次進食30 min前口服70 mg阿侖膦酸鈉(北京萬生藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20059029，70 mg×4片)+150 mL白開水治療，1次/周，持續(xù)6個月。常規(guī)組患者給予常規(guī)PVP術治療和術后飲食、運動等指導干預，不給予阿侖膦酸鈉，其余均同結合組。

1.4 指標觀察和標準 所有患者于治療前、治療后6個月于早晨抽取上臂靜脈血6 mL，常規(guī)血清分離(3000 r/min，持續(xù)12 min)后采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清骨鈣素(BGP)、堿性磷酸酶(ALP)、尿脫氧吡啶酚(DPD)，并采用雙能X線骨密度檢測儀檢測腰椎L1～4的骨密度，取平均值作為最后測量值。同時于治療前、治療后1、3、6個月采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評估功能障礙程度，并通過電話、復診等方式隨訪6個月。統(tǒng)計分析所有患者臨床療效、治療前后血清BGP、ALP、DPD水平、Cobb角、椎體前緣高度、腰椎骨密度和治療前、治療后1、3、6個月的疼痛程度和生活質量情況，其中療效標準[5]為，X線顯示患椎基本恢復正常、無明顯功能障礙和疼痛、骨折愈合為顯效，患椎較治療前明顯改善、有輕度功能障礙和疼痛但可生活自理或工作、骨折基本愈合為有效，患椎改善但存在明顯功能障礙和疼痛且不可生活自理或工作或骨折未愈合或病情加重為無效，治療有效率=(顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。VAS評分總分為0～10分，0分為無痛，<4分為有輕微的疼痛但能忍受，4～6分為疼痛并影響睡眠但尚能忍受，>6分為有漸強烈的疼痛但疼痛難忍[6]。ODI問卷表采用6級評分法(0～5分)進行定量劃分[7]，包括疼痛強度、性生活、社會生活、坐位、站立、生活自理、旅游、提物、步行、干擾睡眠等10個項目，記分方法為實際得分/50(最高可能得分)×100%(若有1個項目沒評估，則按最高可能得分減去5計算)，得分越高表明功能障礙越嚴重。

2 結 果

2.1 治療療效比較 結合組患者顯效21例，有效25例，無效4例；常規(guī)組患者顯效16例，有效22例，無效12例。結合組患者治療有效率92.0%(46/50),明顯高于常規(guī)組患者治療有效率76.0%(38/50)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經皮椎體成形術后結合阿侖膦酸鈉治療患者治療前后腰椎X線片見圖1。

2.2 治療前后血清BGP、ALP、DPD水平比較 治療前，2組患者血清BGP、ALP、DPD水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結合組患者治療后血清BGP水平明顯高于常規(guī)組，血清ALP、DPD水平明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

2.3 治療前后Cobb角、椎體前緣高度、腰椎骨密度水平比較 治療前，2組患者Cobb角、椎體前緣高度、腰椎骨密度水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結合組患者治療后Cobb角、椎體前緣高度、腰椎骨密度水平均明顯高于常規(guī)組(P<0.01)，見表3。

2.4 治療前后各時段VAS得分比較 治療前，2組患者VAS得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結合組患者治療后1、3、6個月的VAS得分明顯低于常規(guī)組(P<0.01)，見表4。

2.5 治療前后各時段ODI得分比較 治療前，2組患者ODI得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結合組患者治療后1、3、6個月的ODI得分明顯低于常規(guī)組(P<0.01)，見表5。

患者女，年齡72歲，骨質疏松癥病程7年，a為側位X線片示術前L3、4椎體壓縮性骨折，b(正位)、c(側位)為PVP 術后6個月X線片可見骨水泥注射位置良好、無明顯外漏、椎體高度恢復充分

圖1 經皮椎體成形術后結合阿侖膦酸鈉治療患者治療前后腰椎X線片

組別nALP(U/L)BGP(ng/mL)DPD(nmol/mL)治療前治療后治療前治療后治療前治療后結合組5084.73±11.4272.02±6.14*5.21±1.036.72±1.38*562.84±57.14454.14±42.68*常規(guī)組5082.43±11.8377.52±7.875.25±1.085.50±1.24564.34±57.46532.36±46.21與常規(guī)組治療后比較,*P<0.01

組別nCobb角(°)椎體前緣高度(mm)腰椎骨密度(g/cm2)治療前治療后治療前治療后治療前治療后結合組7026.57±5.3213.26±3.18*0.91±0.342.76±0.56*0.81±0.170.97±0.16*常規(guī)組7027.02±5.3817.72±3.660.94±0.322.30±0.530.83±0.180.86±0.15與常規(guī)組治療后比較,*P<0.01

組別n治療前治療后1個月3個月6個月結合組708.06±2.895.53±2.08*3.41±1.42*2.09±0.54*常規(guī)組707.94±2.836.64±2.104.91±1.893.14±0.62與常規(guī)組治療后同時間點比較,*P<0.01

組別n治療前治療后1個月3個月6個月結合組5055.76±11.4340.16±10.21*31.14±6.76*20.45±5.77*常規(guī)組5056.59±11.2748.42±10.0142.41±8.3432.43±6.27與常規(guī)組治療后同時間點比較,*P<0.01

3 討 論

骨質疏松性椎體壓縮骨折是一種由微觀結構退化、骨量減少等使骨骼脆性增加并引起的椎體前半部壓縮性骨折所致的疾病，好發(fā)于上腰段和下胸段，可導致進行性脊髓塌陷、腰背疼痛、活動受限等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[8-10]。目前，PVP術是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折常用的一種微創(chuàng)術式，通過穿刺方式復位和在損傷椎體骨折內注入骨水泥，可有效緩解患者的臨床癥狀和矯正脊柱后凸畸形，從而改善患者的功能障礙和疼痛癥狀[11-13]。而有研究表明，骨質疏松性椎體壓縮骨折患者雖可通過手術治療有效增加椎體的強度和恢復脊柱的穩(wěn)定性，但對患者自身存在的骨質疏松癥無預防和治療的作用，易使部分患者術后未能有效緩解骨質疏松癥所致的疼痛和骨微觀結構退化、骨量減少等，最終影響骨折的愈合，導致療效欠佳[14-15]。阿侖膦酸鈉是常用的抗骨吸收藥物之一，對骨吸收部位特別是破骨細胞作用的部位有親嗜性，可有效降低機體的骨轉移和抑制骨吸收，已被廣泛應用于佝僂、骨質疏松癥等種骨科疾病中，且具有良好的臨床療效[16-17]。此外，DPD是一種僅存在于骨Ⅰ型膠原纖維且經破骨細胞溶鈣作用下可釋放至血液中的一種吡啶酚，可有效反映骨吸收的狀態(tài)，BGP是一種7-羧谷氨酸包含蛋白類物質，由成骨細胞所分泌，可反映新形成的成骨細胞的活動狀態(tài)，ALP是隨骨頭中鈣鹽沉淀情況而變化經肝臟向膽外排出的一種酶，可反映成骨細胞活性和骨形成的狀態(tài)，多數(shù)學者們均認同上述因子水平的變化可有效反映機體骨代謝情況[18-21]。

本研究通過給予患者PVP術后結合阿侖膦酸鈉治療，發(fā)現(xiàn)結合組患者治療有效率和治療后血清BGP水平及Cobb角、椎體前緣高度、腰椎骨密度水平明顯高于常規(guī)組，前者治療后血清ALP、DPD水平明顯低于后者，表明該結合治療方案可有效提高患者的治療療效，及可有效改善患者的Cobb角、椎體前緣高度及骨代謝。這可能是由于在PVP術治療中，雖可在影像系統(tǒng)介導下經皮向椎體內注射一定量的骨水泥等材料修復骨折椎體并使椎體逐漸恢復高度，但可能由于患者術后未能有效改善骨質疏松癥所致的骨代謝平衡紊亂，易使患者由于骨微觀結構退化、骨量減少等病理性病變，導致椎體不斷持續(xù)性丟失骨量，使椎體與骨水泥的間隙不斷擴大，逐漸造成椎體前緣高度丟失，導致椎體高度恢復不足而影響患者的治療療效。而本研究在加用阿侖膦酸鈉治療后，可能由于其可特異性結合骨吸收部位(尤其是破骨細胞的作用部位)，進而對破骨細胞活化骨基質的性質形成一定改變，同時阻礙已攝取足夠二膦酸鹽覆蓋的破骨細胞在骨表面維持的深度和梯度，并依此抑制破骨細胞活化啟動的細胞間過程，繼而隔斷破骨細胞經成骨細胞獲得的活化指令，并減少破骨細胞降解骨Ⅰ型膠原纖維的發(fā)生，表現(xiàn)為DPD水平下降，使患者的骨吸收和丟失減少而降低骨量的流失，且其對成骨細胞的活性無影響作用，在降低骨轉換(即骨重建部位的數(shù)量)的條件下而使患者的骨形成超過骨吸收，進而有利于促進骨形成和骨生長，達改善機體骨代謝平衡的作用，表現(xiàn)為血清BGP和ALP水平的改變，同時隨著骨量逐漸增加，可有效減少椎體丟失骨量所致的椎體前緣高度丟失并提高患者腰椎的骨密度，從而達提高患者治療療效的作用。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)結合組患者治療后1、3、6個月的VAS得分和ODI得分明顯低于常規(guī)組，表明該結合治療方案可有效緩解患者的疼痛癥狀和改善患者的功能障礙。這可能是由于PVP術后結合阿侖膦酸鈉治療有效改善了患者的骨代謝平衡和促進了骨骼正常鈣化，使患者自身存在的骨質疏松癥對骨折愈合的不良影響減少，有效避免了骨量的過度流失所致椎體前緣高度丟失，有效增加了患者對鈣質的吸收效率和骨形成的作用而促進骨折愈合，進而可進一步提高患者疼痛癥狀和功能障礙的改善作用，使患者可盡快改善自身各項肢體活動功能障礙所致的生活能力下降，有利于改善患者的生活質量。

綜上所述，PVP術后結合阿侖膦酸鈉治療可有效提高骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的治療療效，及可有效改善患者的Cobb角、椎體前緣高度、腰椎骨密度及骨代謝，有利于緩解患者的疼痛癥狀和改善患者的功能障礙，值得臨床作進一步推廣。

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(本文編輯:葉華珍； 英文編輯：王建東)

Application value of PVP surgery combined with alendronate sodium treatment in improving dysfunction of patients with osteoporotic vertebral compression fractures

TANG Yong-liang1, ZHANG Jing-yi2

(1.SecondDepartmentofOrthopedics,Xi’anCentralHospital,Xi’an710003,Shaanxi,China; 2.theFirstClinicalMedicalCollegeofNanchangUniversity，Nanchang330006，Jiangxi,China)

Objective To discuss the application value of percutaneous vertebroplasty (PVP surgery) combined with alendronate sodium treatment in improving dysfunction of patients with osteoporotic vertebral compression fractures. Methods 100 patients with osteoporotic vertebral compression fractures were selected from September 2013 to September 2016 in our Hospitals. According to the random distribution, all patients were divided into combination group and conventional group, 50 cases in each group. The conventional group of patients were given conventional PVP treatment and postoperative diet, exercise and other direct intervention, and the combination group of patients on the basis were given 70 mg of Allen phosphonic acid sodium oral treatment, 1 time per week. The e-linked immunosorbent (ELISA) was used to detect serum osteocalcin (BGP), alkaline phosphatase (ALP), urine deoxidization pyridine (DPD); the method of visual analogue scale (VAS) was used to assess pain degree; the Oswestry disability index questionnaire (ODI) was used to assess the dysfunction degree. Patients were followed up for 6 months, and statistical analysis was performed with the clinical curative effect, before and before treatment and after treatment serum BGP and ALP, DPD level, Cobb Angle, fanterior flange height, lumbar bone mineral density, 1, 3, 6 months after treatment level of pain and quality of life on all patients.Results The treatment efficiency rate of the combination group of patients was significantly higher than that of the conventional group(P<0.05); The serum BGP level after treatment of the combination group of patients was significantly higher than that of the conventional group, and the serum ALP, DPD level after treatment of the former were significantly lower than those of the latter (P<0.01); The Cobb Angle, fanterior flange height, lumbar bone mineral density levels after treatment of the combination group were significantly higher than that of the conventional group (P<0.01);The VAS and ODI score after treatment of 1, 3, 6 months of the combination group were significantly lower than those of the conventional group (P<0.01). Conclusion PVP surgery combined with alendronate sodium treatment can effectively improve the treatment of patients with osteoporotic vertebral compression fractures curative effect, and it can effectively improve the patient’s Cobb Angle, fanterior flange height, lumbar bone mineral density and bone metabolism. It is conducive to alleviate the pain of patients with symptoms and improve the patient’s dysfunction, and it’s worth for further clinical promotion.

Percutaneous vertebroplasty; Alendronate sodium; Osteoporotic vertebral compression fractures; Dysfunction; Curative effect

1. 710003西安，西安市中心醫(yī)院骨二科;2. 330006南昌, 南昌大學第一臨床醫(yī)學院

唐永亮,張靜怡.經皮椎體成形術后結合阿侖膦酸鈉治療在改善骨質疏松性椎體壓縮骨折患者功能障礙中的應用[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(2):145-149.

R687.3

A

1672-271X(2017)02-0145-05

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.008

2016-12-22;

2017-02-13)