陳松林，易云峰，田素科，

·論 著·

單孔電視胸腔鏡在單純性創(chuàng)傷性膈疝中的治療分析

陳松林，易云峰，田素科，

陳檢明，鐘 京，焦昌結(jié)

目的 探討單孔電視胸腔鏡在單純性創(chuàng)傷性膈疝中的治療及應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析解放軍第175醫(yī)院2008年3月至2014年3月78例單純性創(chuàng)傷性膈疝治療的臨床資料，男52例，女26例,年齡18～62歲，平均年齡(35.2±8.5)歲，將患者隨機(jī)分為單孔胸腔鏡組40例(采用單孔胸腔鏡手術(shù))和剖胸組38例(剖胸手術(shù)還納疝入的腹腔器官)。采用不可吸收線間斷縫合修補(bǔ)膈肌缺損，缺損無(wú)法縫合修補(bǔ)，采用補(bǔ)片修補(bǔ)。主要觀察指標(biāo)包括手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、拔除胸腔引流管時(shí)間和住院時(shí)間。 結(jié)果 78例患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪3～36個(gè)月，平均18個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)膈疝復(fù)發(fā)。與剖胸組比較，單孔胸腔鏡組手術(shù)切口長(zhǎng)度短[(3.1±1.3)cmvs(7.2±3.7)cm,P<0.05]，術(shù)中出血量少[(51.0±6.3)mLvs(80.4±4.9)mL,P<0.05]，手術(shù)時(shí)間短[(70.0±15.1)minvs(125.4±18.3)min,P<0.01]，拔除胸腔引流管時(shí)間短[(2.7±1.3)dvs(5.1±0.8)d,P<0.05]，住院時(shí)間短[(14.0±1.3)dvs(22.5±1.6)d,P<0.01]。 結(jié)論 單孔胸腔鏡治療單純性創(chuàng)傷性膈疝創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，改善了創(chuàng)傷性膈疝患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，是治療單純性創(chuàng)傷性膈疝的有效手術(shù)方式。

單孔電視胸腔鏡；創(chuàng)傷；膈疝；治療

膈肌損傷在胸腹聯(lián)合損傷中占5%[1]，造成損傷的原因是胸腹受到鈍性傷害或穿刺性傷害，高達(dá)30%膈肌破裂是肌性和腱性纖維的斷裂[2]，導(dǎo)致胸腹腔相通，多發(fā)生于第4肋平面以下的胸部和上腹部，常合并有嚴(yán)重的復(fù)合性損傷，總發(fā)病率低，但臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，容易誤診、漏診，進(jìn)而影響治療和效果[3]。因此，早期手術(shù)治療，效果良好，尤其是電視胸腔鏡手術(shù)治療，相比常規(guī)剖胸手術(shù)更安全、方便，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。解放軍第175醫(yī)院心胸外科2008年3月至2014年3月實(shí)施單孔胸腔鏡和剖胸手術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)治療單純性創(chuàng)傷性膈疝78例，取得良好治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78例，男52例，女26例，年齡18～62歲，平均年齡(35.2±8.5)歲，其中開(kāi)放性損傷25例，閉合性損傷53例。致傷原因：交通傷55例，高處墜落16例，擠壓傷6例，劇烈嘔吐1例。左側(cè)膈肌破裂致膈疝38例，右側(cè)膈肌破裂致膈疝28例，食管裂孔疝12例。受傷至手術(shù)時(shí)間1.5～8 h。所有患者均經(jīng)X線片或胸腹部CT檢查明確診斷，血流動(dòng)力學(xué)及生命體征穩(wěn)定。將患者隨機(jī)分為單孔胸腔鏡組40例(采用單孔胸腔鏡手術(shù))和剖胸組38例(剖胸手術(shù)還納疝入的腹腔器官)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動(dòng)性血胸；②合并嚴(yán)重的顱腦、氣管、食管、心臟大血管、腹腔臟器、四肢等多發(fā)傷；③既往胸膜炎、肺結(jié)核，CT等檢查全胸腔粘連可能性較大；④?chē)?yán)重心肺器質(zhì)性病變，患者不能夠承受單肺通氣[4]。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

1.2.1 剖胸組 本組38例患者行全身麻醉，單腔氣管插管雙肺通氣，取健側(cè)臥位。常規(guī)第7肋間進(jìn)入胸腔，首先清除胸腔內(nèi)積血，探查心臟、大血管、肺葉及胸壁等組織有無(wú)活動(dòng)性出血并予止血處理。探查腹腔臟器疝入胸腔器官及血運(yùn)情況，在排除腹腔臟器穿孔、出血或壞死等需外科干預(yù)后，將疝入的腹腔臟器還納，仔細(xì)探查膈肌破裂邊緣及動(dòng)靜脈出血情況、給予止血并清除壞死組織，裂口兩端用不可吸收0號(hào)幕絲線“8”字縫合，其中2例患者因膈肌毀損，直接縫合張力較大，采用補(bǔ)片修補(bǔ)。檢查胸腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血后關(guān)閉胸腔，于第8肋間放置胸腔閉式引流管1條。

1.2.2 單孔胸腔鏡組 本組40例患者行全身麻醉，雙腔氣管插管健側(cè)單肺通氣，取健側(cè)臥位。常規(guī)于患側(cè)腋中線第7間做長(zhǎng)約3.0 cm切口，置入胸腔鏡(型號(hào)：卡爾史托斯STORZ)及操作器械(上海肺科醫(yī)院醫(yī)療器械公司提供)，探查、止血及創(chuàng)傷性膈疝修補(bǔ)，其中2例患者因膈肌毀損，采用單控胸腔鏡下補(bǔ)片修補(bǔ)，要點(diǎn)同剖胸手術(shù)。待止血和膈疝修補(bǔ)完畢后檢查胸腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，于第8肋間放置胸腔閉式引流管1條。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、拔除胸腔引流管時(shí)間和住院時(shí)間，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 本組78例均順利完成手術(shù)，4例缺損無(wú)法縫合修補(bǔ)，采用補(bǔ)片修補(bǔ)。與剖胸組比較，單孔胸腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間短,手術(shù)切口長(zhǎng)度小,術(shù)中出血量、拔除胸腔引流管時(shí)間和住院時(shí)間均明顯少于剖胸組。2組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 78例單純性創(chuàng)傷性膈疝患者一般資料比較

組別n性別(男/女)年齡(歲)開(kāi)放性損傷閉合性損傷合并傷剖胸組3827/1137.7±4.2142436單孔胸腔鏡組4025/1536.8±3.9112938

組別n切口長(zhǎng)度(cm)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)拔除胸腔引流管時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)剖胸組387.2±3.780.4±4.9125.4±18.35.1±0.822.5±1.6單孔胸腔鏡組403.1±1.351.0±6.370.0±15.12.7±1.314.0±1.3t值2.3510.4819.794.7217.18P值<0.05<0.05<0.01<0.05<0.01

2.2 并發(fā)癥情況及隨訪 78例患者術(shù)后恢復(fù)良好，拔除胃管時(shí)間3～5 d，術(shù)后短暫通氣12例，全組均無(wú)氣管切開(kāi)，無(wú)傷口延遲愈合及肺部感染并發(fā)癥，心、肺、腹均等無(wú)嚴(yán)重后遺癥。隨訪3～36個(gè)月，平均18個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)膈疝復(fù)發(fā)。

3 討 論

創(chuàng)傷性膈疝是急診外科常見(jiàn)疾病之一，其致病原因包括交通事故傷、重物砸傷、高處墜落傷等,臨床常用治療方法為外科手術(shù)。鈍性膈肌破裂常與其他致命性損傷同時(shí)發(fā)生(44%～100%)，幾乎從不單獨(dú)發(fā)生。左側(cè)最常見(jiàn)的是脾損傷，右側(cè)是肝損傷，但腎、主動(dòng)脈、心臟和骨(脊柱、骨盆、肋骨)損傷常見(jiàn)。胸部損傷時(shí)90%患者有肋骨骨折、氣胸和胸腔積液，多數(shù)時(shí)候，膈損傷易被忽視[5]。部分患者雙側(cè)膈肌同時(shí)發(fā)生破裂，閉合性膈肌破裂大多長(zhǎng)5～10 cm，個(gè)別可達(dá)20 cm。CT檢查在對(duì)創(chuàng)傷性膈疝檢查中具有較高診斷價(jià)值[6-7]。單純創(chuàng)傷性膈疝較少見(jiàn),占創(chuàng)傷性膈疝的比率不到5%[8],其臨床表現(xiàn)和體征在早期無(wú)特異性,常被誤診、漏診。創(chuàng)傷性膈疝不能自行愈合，因而不論是鈍性傷或銳性穿透?jìng)斐傻碾跫∑屏岩坏┰\斷確立，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療[9-10]。

創(chuàng)傷性膈肌破裂及膈疝的手術(shù)治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)診斷和救治同步進(jìn)行的理念。本病患者為多發(fā)傷，病情危重，早期會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能障礙，盡量縮短術(shù)前院內(nèi)時(shí)間至關(guān)重要[11]。確診膈疝患者，爭(zhēng)取盡快手術(shù)。手術(shù)入路的選擇及受傷器官處理的先后順序是手術(shù)的難點(diǎn)，關(guān)系到搶救成功率的高低。創(chuàng)傷性膈疝修補(bǔ)常經(jīng)中心腱的單純切口，但對(duì)于合并胸部損傷較嚴(yán)重時(shí)，經(jīng)胸腔路徑可取到事半功倍的效果。膈肌修補(bǔ)采用沿切緣的連續(xù)水平褥式外翻縫合。對(duì)于膈的經(jīng)肌肉缺損的修復(fù)，常采用不可吸收0號(hào)線進(jìn)行間斷水平褥式縫合。亦可用這種方法關(guān)閉膈的外周切口。當(dāng)膈的肌肉撕裂嚴(yán)重或變薄時(shí)，應(yīng)用聚四氟乙烯(Teflon)墊片加固水平褥式縫合。遺留不能閉合的缺損時(shí)，膈重建應(yīng)重新確立胸腹腔臟器的分隔和最大限度的恢復(fù)肺功能。

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡在胸外科急癥的診斷及治療中發(fā)揮了重要作用[12]。一方面，電視胸腔鏡能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷和治療胸內(nèi)損傷及出血部位，簡(jiǎn)化了胸腔內(nèi)的手術(shù)操作，爭(zhēng)取了手術(shù)時(shí)間，避免因盲目等待觀察而延誤治療；另一方面，電視胸腔鏡以其微創(chuàng)的特點(diǎn)減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，避免了不必要的開(kāi)胸手術(shù)治療。我們對(duì)40例采用單孔胸腔鏡手術(shù)和38例剖胸手術(shù)比較，單孔胸腔鏡手術(shù)在創(chuàng)傷性膈疝手術(shù)中有以下優(yōu)勢(shì)：①胸腔鏡手術(shù)技術(shù)成熟，操作熟練，可滿足肺部、胸壁損傷技術(shù)要求，且腔鏡局部放大功能可處理復(fù)雜、難以修補(bǔ)的右側(cè)膈肌破裂。②可以充分暴露膈疝，并將胸腔鏡伸入腹腔，可對(duì)腹腔臟器進(jìn)行探查，明確腹腔臟器損傷情況，視野清晰、效果確切。③單孔胸腔鏡手術(shù)實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)傷性膈疝的微創(chuàng)診斷與治療，特別是對(duì)于單純性膈疝修補(bǔ)手術(shù)，與剖胸手術(shù)相比，單孔胸腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥減少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，提高術(shù)后的生活質(zhì)量。④應(yīng)用第7肋間單孔胸腔鏡操作路徑，如需中轉(zhuǎn)剖胸手術(shù)，沿原操作路徑進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)切口即可，滿足中轉(zhuǎn)剖胸要求，操作方便、創(chuàng)傷最小。⑤單孔胸腔鏡鏡頭直接對(duì)準(zhǔn)手術(shù)靶區(qū)，器械與鏡頭經(jīng)同一切口平行進(jìn)入術(shù)野，在垂直平面進(jìn)行操作，手術(shù)野和手術(shù)操作類似于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，學(xué)習(xí)曲線更短。

單孔電視胸腔鏡在創(chuàng)傷性膈疝中的治療適應(yīng)證的把握非常關(guān)鍵，單孔胸腔鏡治療創(chuàng)傷性膈疝應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題:①選擇單孔胸腔鏡，要評(píng)估患者肺功能，如合并重度肺挫傷或單肺通氣無(wú)法維持血氧飽和度，則需及早行剖胸手術(shù)，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)心率、呼吸、氣道壓力；②腹腔臟器探查時(shí)要仔細(xì)，避免出現(xiàn)遺漏，還納的時(shí)候動(dòng)作要輕柔，防止醫(yī)源性損傷；③做好胃腸減壓，術(shù)前腸道準(zhǔn)備，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或開(kāi)腹準(zhǔn)備；④修補(bǔ)膈肌破裂時(shí)應(yīng)注意裂口周?chē)男拚p合要緊密牢固，防止術(shù)后復(fù)發(fā)；⑤創(chuàng)傷性膈肌損傷患者常合并不同程度的血胸，易造成視野模糊，故在膈肌修補(bǔ)前要吸盡胸腔內(nèi)積血并給予電凝止血處理[13]。如出現(xiàn)以下情況時(shí)則不宜選擇腔鏡手術(shù)：①合并多發(fā)傷患者出現(xiàn)失血性休克時(shí)，或合并心臟、大血管損傷時(shí)不宜選擇單孔胸腔鏡，此時(shí)搶救生命是第一要?jiǎng)?wù)；②合并腹腔臟器損傷較重時(shí)，如需剖腹探查手術(shù)，可選擇經(jīng)腹探查及膈肌修補(bǔ)術(shù)；③對(duì)于既往有胸膜粘連或創(chuàng)傷后漏診導(dǎo)致胸腔粘連患者，要權(quán)衡利弊選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，不能只追求手術(shù)切口美觀。

綜上所述，單孔胸腔鏡手術(shù)在治療創(chuàng)傷性膈疝中提供了一種安全、更方便、創(chuàng)傷更小的選擇，患者承受的手術(shù)打擊輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、療效可靠、切口美觀，有更好的長(zhǎng)期效果[14]。胸腔鏡手術(shù)已逐步取代傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù),隨著手術(shù)器械不斷改進(jìn)和患者對(duì)于美觀的要求提高，單孔胸腔鏡已越來(lái)越多地被用于臨床,其僅采用一個(gè)小切口，觀察鏡及手術(shù)器械均通過(guò)此孔道進(jìn)行操作[15-16]，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念，減輕了患者的痛苦。早期外科手術(shù)治療創(chuàng)傷性膈疝能有效降低致死、致殘率，能更早期解決患者呼吸、循環(huán)、消化功能障礙，有利于病情恢復(fù)，單孔電視胸腔鏡在單純性創(chuàng)傷性膈疝應(yīng)用有其優(yōu)越性，值得臨床廣泛推廣使用。

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(本文編輯:葉華珍； 英文編輯：王建東)

The treatment of single-portthoracoscopic in simple traumatic diaphragmatic hernia

CHEN Song-lin,YI Yun-feng, TIAN Su-ke,CHEN Jian-ming, ZHONG Jing, JIAO Chang-jie

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,the175thHospitalofPLA/XiamenUniversityAffiliatedSoutheastHospital,Zhangzhou363000,Fujian,China)

Objective To explore the treatment and application value of single-port thoracoscopic in simple traumatic diaphragmatic hernia. Methods Clinical data of 78 patients with simple traumatic diaphragmatic hernia receiving surgical treatment from March 2008 to March 2014 were retrospective analysed. There were 52 males and 26 females, aged between 18 and 62 years old [mean (35.2±8.5) years]. They were randomly divided into single-port thoracoscopic surgery group and thoracotomy surgery group. 40 patients repaired under single thoracoscopy. 38 patients repaired under the open heart surgery. Abdominal organs were pulled back through diaphragmatic defect which was then repaired with interrupted non-absorbable sutures or mesh. The main indicators included the incision length, intraoperative blood loss, operation time, time of drainage, duration of hospital stay were observed. Results 78 patients were all repaired successfully. Follow-up for 3-36 months (mean 18 months) found no severe ostoperative complications or recurrence. Compared with the horacotomy surgery group, the single-port thoracoscopic surgery group in the wound length shortened[(3.1±1.3) cmvs(7.2±3.7) cm,P<0.05]; The amount of blood loss during operation was significantly lower[(51.0±6.3) mLvs(80.4±4.9) mL,P<0.05]; The operation time was significantly shorter [(70.0±15.1) minvs(125.4±18.3) min,P<0.01]; The time of drainage was significantly shorter[(2.7±1.3) dvs(5.1±0.8) d,P<0.05]; The duration of hospital stay was significantly shorter[(14.0±1.3) dvs(22.5±1.6) d,P<0.01]. Conclusion Single-port thoracoscopic repair of simple traumatic diaphragmatic hernia has dvantages of minimal invasion, quick recovery, improving the quality of postoperative recovery and being an effective option for the treatment of traumatic iaphragmatic hernia.

Single-port thoracoscopic; Traumatic; Diaphragmatic hernia; Treatment

全軍后勤科研項(xiàng)目(CNJ14C007)

363000漳州，解放軍第175醫(yī)院(廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院)心胸外科

易云峰，E-mail：Yyfeng.dor1969@163.com

陳松林，易云峰，田素科，等.單孔電視胸腔鏡在單純性創(chuàng)傷性膈疝中的治療分析[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2017,19(2):117-120.

R655.6

A

1672-271X(2017)02-0117-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.002

2017-01-02;

2017-02-28)