李世榮，梅仕慶，楊剛

（安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001）

經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)臨床應(yīng)用的學習曲線

李世榮，梅仕慶，楊剛

（安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001）

目的針對已熟練掌握支氣管鏡操作技能的呼吸內(nèi)科醫(yī)師，通過評估經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（TBNA）的穿刺時間和穿刺陽性率，探討TBNA的學習曲線規(guī)律。方法選取2013年5月-2014年8月在該院支氣管鏡室最初連續(xù)開展的60例行TBNA檢查患者的病例資料。按TBNA操作先后順序依次分為4組（A、B、C和D），每組15例設(shè)為一操作學習階段，每例均由同一位醫(yī)師操作完成TBNA檢查。比較各階段的平均穿刺時間、穿刺陽性率及穿刺并發(fā)癥。結(jié)果各組病例在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組（15.2±2.0）min和B組（14.7±2.2）min穿刺時間均長于C組（8.3±1.6）min和D組（7.6±1.3）min，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但A組和B組之間及C組和D組之間穿刺時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組（26.7%）和B組（33.3%）穿刺陽性率均低于C組（80.0%）和D組（80.0%），且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但A組和B組之間及C組和D組之間穿刺陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；各組穿刺誤入血管，穿刺后引起的穿刺點黏膜出血、氣胸、縱隔血腫、縱隔出血及縱隔感染等并發(fā)癥均無明顯差異。結(jié)論對已熟練掌握支氣管鏡操作技能的呼吸內(nèi)科醫(yī)師，經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)的學習曲線大約為30例。

氣管鏡；經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)；學習曲線

經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration，TBNA）是一種通過穿刺針吸或切割，獲取氣道壁、肺實質(zhì)以及氣管、支氣管相鄰部位縱隔內(nèi)病變的細胞學、組織學或微生物學標本的技術(shù)。由于該項技術(shù)可對縱隔淋巴結(jié)進行活檢，確定肺癌患者縱隔腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)，使氣管鏡檢查直接參與肺癌的臨床分期和縱隔疾病的診斷，一些發(fā)達國家已將此項技術(shù)列為呼吸?？漆t(yī)生必須掌握的技能[1]。但在實際的臨床實踐中，TBNA并未達到普遍的臨床應(yīng)用，究其原因首先與操作上存在一定的難度有關(guān)，其次亦與操作者對縱隔解剖不熟練、懼怕?lián)p傷心臟及大血管等重要臟器導致重大并發(fā)癥有關(guān)，讓很多有經(jīng)驗的呼吸內(nèi)科醫(yī)生放棄此項操作的臨床應(yīng)用[2-5]。本研究回顧性分析2013年5月-2014年8月在本科最初連續(xù)開展的60例行TBNA檢查患者的病例資料，探討TBNA有關(guān)學習曲線問題，為這一技術(shù)在我國的普及推廣提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月-2014年8月在本院支氣管鏡室最初連續(xù)開展的60例行TBNA檢查患者的病例資料。其中，男26例，女34例，平均年齡（66.8±4.2）歲。按TBNA操作先后順序依次分為4組（A、B、C和D），每組15例。4組在年齡及性別上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

支氣管鏡采用富士能公司EN-450T電子支氣管鏡，穿刺針采用常州德天公司的DT-EN-W122穿刺針。60例行TBNA檢查患者均由同一醫(yī)生及固定助手完成。完善常規(guī)支氣管鏡相關(guān)術(shù)前檢查及術(shù)前準備，除外禁忌證，充分局麻、給氧及心電監(jiān)護，可給患者應(yīng)用適量咪達唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛。氣管鏡進入氣道后根據(jù)患者胸部CT顯示縱隔肺門淋巴結(jié)腫大的情況及王氏TBNA淋巴結(jié)的CT、氣管鏡下定位方法[6]確定穿刺點。每位患者穿刺1～3個部位，每位患者總穿刺次數(shù)為3或4次，由操作者根據(jù)穿刺抽吸的效果而定。穿刺時聯(lián)合采用突刺法、推進法、咳嗽法或金屬環(huán)貼近氣道壁法行TBNA操作，操作時應(yīng)盡可能以垂直于氣道壁的角度進針，并確定穿刺針已完全透過氣道壁后再接20 ml注射器維持負壓抽吸，抽吸過程中應(yīng)保證穿刺針不退出氣道黏膜，在此情況下讓穿刺針反復(fù)進出病灶以獲取標本，拔針前應(yīng)撤除負壓。拔針后將標本推至玻片送病理學檢查。并分別比較4組手術(shù)時間、穿刺陽性率及穿刺并發(fā)癥。

1.3 結(jié)果判斷

TBNA涂片中見多個淋巴細胞團，則TBNA穿刺成功；涂片中只是見到大量紅細胞或有核細胞很少，則認為TBNA穿刺失敗。TBNA涂片中見到明確的惡性腫瘤細胞，即使不能區(qū)別類型或分化程度，均認為TBNA結(jié)果陽性；涂片中見到高度可疑的惡性腫瘤細胞時，標本經(jīng)外院會診確定為惡性腫瘤細胞，亦認為TBNA結(jié)果陽性，否則判斷為陰性；每位患者任何一個部位TBNA結(jié)果陽性，則認為TBNA總結(jié)果陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，各組均數(shù)比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 檢查前患者一般資料的比較Table 1 The general data of patients before examination

2 結(jié)果

2.1 各組TBNA效果比較

結(jié)果顯示，隨著TBNA操作例數(shù)的積累，穿刺時間出現(xiàn)下降趨勢，如附圖所示。A組和B組穿刺時間均長于C組和D組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但A組和B組及C組和D組穿刺時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組和B組穿刺陽性率均低于C組和D組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但A組和B組及C組和D組穿刺陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 穿刺并發(fā)癥

所有穿刺病例于穿刺時在氣管鏡下均觀察到穿刺點少量出血，予以吸引后可自行停止，穿刺后各組病例均未見氣胸、縱隔血腫、縱隔出血及縱隔感染等嚴重并發(fā)癥。

附圖 TBNA操作時間與操作累積例數(shù)關(guān)系圖Attached fig. Relationship between operation time and cumulative number of operations

表2 各組經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)效果比較Table 2 The assessment of transbronchial needle aspiration in each group

3 討論

在臨床工作中，縱隔因其特殊的位置和復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，使之成為臨床醫(yī)師的難點診斷部位。多種疾病如縱隔腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)節(jié)病、肺部感染性疾病及心血管疾病等均可導致縱隔淋巴結(jié)腫大。目前主要的檢查方法包括CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET-CT）等無創(chuàng)傷性的影像學檢查方法，影像學檢查在縱隔疾病的診斷中具有很高的敏感度，但在良惡性縱隔疾病鑒別診斷方面因無法取得病理而導致特異度并不高，存在一定的誤診率。超聲支氣管鏡雖然可以很好的解決問題，但由于設(shè)備昂貴，在基層醫(yī)院不易普及，而常規(guī)的支氣管鏡檢查因無法獲取氣管腔外縱隔內(nèi)細胞學或組織學標本，不能為臨床診斷帶來大的幫助。為探索一種既準確、安全性又高的診斷方法，在1981年由WANG等[6]發(fā)明并開始應(yīng)用常規(guī)TBNA的檢查方法，僅僅在常規(guī)氣管鏡檢查時加用穿刺針后就極大地拓展了氣管鏡檢查的臨床應(yīng)用范圍，并顯著地提高了氣管鏡檢查縱隔疾病的診斷陽性率，亦有一些對比性研究結(jié)果表明，熟練掌握TBNA技術(shù)的醫(yī)生行縱隔淋巴結(jié)穿刺活檢時，常規(guī)TBNA與超聲支氣管鏡引導下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）的陽性率無明顯差異[7-8]。隨著TBNA操作技術(shù)臨床經(jīng)驗的積累和標本處理技術(shù)的完善與提高，TBNA技術(shù)越來越發(fā)揮其臨床診斷價值。據(jù)報道，TBNA可明確50.0%以上的結(jié)節(jié)病和結(jié)核的診斷[9]，TBNA對肺癌和良性疾病均有一定的診斷價值。雖然在腔鏡手術(shù)實踐中，學習曲線的存在已獲得廣泛的認可，但對于TBNA的學習曲線國內(nèi)報道甚少。

本研究回顧性分析了本院最初連續(xù)開展TBNA檢查的60例患者資料，隨著操作經(jīng)驗的積累、操作技術(shù)的提高及與病理科醫(yī)師緊密合作，穿刺陽性率分別由A、B兩組患者的26.7%、33.3%上升到C、D兩組的80.0%，明顯的提高了臨床疾病的診斷率，且C、D兩組與A、B兩組的穿刺時間相比明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義，即在穿刺30例患者后，穿刺時間出現(xiàn)明顯下降。因此，筆者認為在穿刺30例患者后可基本掌握TBNA的操作技巧。

對于如何加快TBNA的學習曲線，筆者認為首先應(yīng)認識到TBNA對支氣管黏膜損傷最小，尖端具有斜面的穿刺針穿刺時其出血程度較之活檢鉗撕裂組織所致者小，僅在穿刺部位有少許出血，即使刺入血管或刺入易脆的腫瘤組織內(nèi)，引起出血量亦不多，目前尚無致命性出血的報道[10]，這樣可解除初學者的恐懼心理；其次應(yīng)熟悉氣管鏡的結(jié)構(gòu)及縱隔的解剖結(jié)構(gòu)，現(xiàn)在臨床普遍使用的電子支氣管鏡，其工作孔道開口位于氣管鏡先端部的右側(cè)，而縱隔內(nèi)淋巴結(jié)穿刺位點大都位于相關(guān)的縱隔內(nèi)間隙，最常出現(xiàn)淋巴結(jié)增大的氣管前間隙、隆突上間隙位于氣管的右上方[11]，且此處的淋巴結(jié)易出現(xiàn)增大融合，對于初學者便于穿刺，提高穿刺陽性率，增強穿刺者的信心。有研究顯示淋巴結(jié)的大小可以影響常規(guī)TBNA的診斷陽性率[6]，并且淋巴結(jié)越小，常規(guī)TBNA的診斷陽性率越低。因此，在早期學習階段，筆者建議宜選擇氣管前間隙、隆突上間隙內(nèi)明顯腫大淋巴結(jié)，以及全身情況良好、耐受性好的患者；再者為提高TBNA的陽性率，應(yīng)不斷提高氣管鏡操作的熟練程度，以氣管鏡帶動穿刺針確定穿刺點，使穿刺針與氣管鏡融為一體，從而達到穿刺操作更加精細到位，加快學習曲線的上升速度；最后應(yīng)始終保持穿刺過程中鏡下視野清晰，保證穿刺針的穿刺針頭進出氣管鏡工作孔道時推入穿刺針套管中，避免穿刺針對支氣管鏡的損傷。

同時TBNA學習曲線的其他影響因素：如何能夠盡快地提高操作效果、減少并發(fā)癥，加快學習曲線的上升速度，這是每個呼吸內(nèi)科醫(yī)師不懈追求的目標。筆者認為，在早期開展TBNA時應(yīng)著重注意以下幾個方面：①學習者對于手術(shù)理論知識的掌握情況、動手能力和領(lǐng)悟能力的水平，也將影響其學習曲線的上升速度；②固定的操作團隊和完善的檢查器械設(shè)備：TBNA技術(shù)的發(fā)展得益于穿刺針以及穿刺輔助設(shè)備的完善與進步。固定的手術(shù)成員搭配，各自都可較快地積累自己的經(jīng)驗，檢查時各司其職。通過長期配合，利于形成共同的認識，使檢查過程中各環(huán)節(jié)緊湊且相互默契配合，能提高手術(shù)效率并改善檢查效果；③良好的心理素質(zhì)以及檢查適應(yīng)證的正確把握：由于縱隔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，縱隔周圍大血管多，初學者易疲勞、煩躁，術(shù)中稍有不順，很容易產(chǎn)生放棄操作的念頭。此外，檢查資料的完整收集、術(shù)后不斷的學習交流等因素也可幫助加快學習曲線的上升速度。

綜上所述，通過不斷的學習、總結(jié)，才能更快地提高對TBNA技術(shù)的認識和把握，并快速、平穩(wěn)、順利的度過TBNA的學習曲線。

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（吳靜 編輯）

Learning curve of transbronchial needle aspiration

Shi-rong Li, Shi-qing Mei, Gang Yang
(Department of Respiratory Medicine, the Second People’s Hospital, Wuhu, Anhui 241001, China)

ObjectiveTo explore the learning curve of transbronchial needle aspiration by evaluating the procedure time and the positive rate for respiratory physicians who have already mastered the bronchoscopy.MethodsClinical data of 60 patients who received TBNA procedure from May 2013 to August 2014 were retrospectively analyzed. The patients were divided into four groups (A, B, C, D) according to the time sequence of receiving the TBNA procedure, 15 patients in each group were set as a learning stage. The patients were received TBNA by the same doctor. The average time in each stage of puncture, positive rate, and puncture complications were compared among each groups.ResultsThere did not show any signi fi cant differences in gender, age, etc. (P＞ 0.05) among the four groups. Puncture time in group A (15.2 ± 2.0) min and in group B (14.7 ± 2.2) min were signi fi cantly longer than that in group C (8.3 ± 1.6) min and in group D (7.6 ± 1.3) min (P＜ 0.05). In terms of the positive rate after the puncture, group A (26.7%) and group B (33.3%) were signi fi cantly lower than group C (80.0%) and group D (80.0%) (P＜ 0.05). There were no signi fi cantly different between group A and group B, and group C and group D in terms of puncture time and positive rate. Complications in each group was similar to intravascular puncture, after-puncture bleeding, pneumothorax, mediastinal hematoma, mediastinal bleeding and mediastinal infection did not show significant differences.ConclusionThe learning curve of transbronchial needle aspiration for respiratory physicians who havemastered the bronchoscopy is around 30 cases.

bronchoscopy; transbronchial needle aspiration; learning curve

R-331

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.013

1007-1989（2017）04-0072-04

2016-09-21

楊剛，E-mail：13855306767@163.com；Tel：18055316767