房延鳳，金發(fā)光，孫瑞琳，薄利艷

（第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，陜西 西安 710038）

虛擬支氣管鏡導航在肺周圍型病變中的診斷價值*

房延鳳，金發(fā)光，孫瑞琳，薄利艷

（第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，陜西 西安 710038）

目的探討虛擬支氣管鏡導航（VBN）在肺周圍型病變中的診斷價值。方法納入2014年6月－2015年6月唐都醫(yī)院呼吸科就診的肺周圍型病變200例（0.8 cm＜直徑＜4.0 cm），分為VBN組和對照組。VBN組：VBN引導超細支氣管鏡到達目標支氣管，對照組：超細支氣管鏡僅以胸部CT為引導到達目標支氣管。結果200例患者中，VBN組及對照組診斷率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.31，P=0.069）；VBN組及對照組直徑＞2.0 cm和≤2.0 cm的診斷率均差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.45、5.31，P=0.000、0.021）；兩組活檢工具到達病變的平均時間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.047），檢查總時間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.230），不良并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義（P=0.960）。結論VBN未提高肺周圍型病變的診斷率，但縮短了定位病變時間。

虛擬支氣管鏡導航；肺周圍型病變；診斷率

肺周圍型病變如何快速、準確診斷一直以來難度較大，病灶直徑越小，越難確診。經(jīng)支氣管鏡肺活檢是一種微創(chuàng)的診斷方法，安全性高，但診斷率低，有報道直徑小于2.0 cm的病變，診斷率為34.00%[1]。近來，虛擬支氣管鏡導航（virtual bronchoscopec navigation，VBN）及超細支氣管鏡廣泛應用于肺周圍型病變的檢查中，VBN采用計算機成像，形成和實際支氣管高度一致的虛擬圖像，引導支氣管鏡準確順利到達靶病灶?，F(xiàn)將2014年6月-2015年6月就診我科行VBN引導下超細支氣管鏡檢查或僅行超細支氣管鏡檢查的200例肺周圍型病變的診斷率、操作時間及安全性作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月-2015年6月于我科行VBN引導下超細支氣管鏡檢查或僅行超細支氣管鏡檢查的200例肺周圍型病變患者。納入標準：胸部CT示肺周圍型病變，0.8 cm＜直徑＜4.0 cm，被肺實質包繞的病變。其中，男109例，女91例，最小年齡18歲，最大年齡75歲，平均60.12歲。支氣管鏡檢查前常規(guī)評估凝血系列、心肺功能及過敏史。排除標準：心肺功能差、存在出血風險、麻藥過敏或不符合入組標準的。將入組患者隨機分為VBN組102例和對照組98例。VBN組：VBN引導超細支氣管鏡到達目標支氣管，對照組：超細支氣管鏡僅以胸部CT為引導到達目標支氣管。其中，直徑≤2.0 cm的病灶VBN組所占比率為53.92%，對照組為52.04%，兩組的操作醫(yī)生均為我科5名醫(yī)生，每組每位醫(yī)生操作的病例數(shù)相等，入組患者均簽署了知情同意書。

1.2 檢查設備

超細支氣管鏡（型號Olympus XP260F，外徑2.8 mm，工作孔徑1.2 mm），Olympus活檢套裝及VBN系統(tǒng)，16排西門子螺旋CT和64排GE螺旋CT。

1.3 檢查方法

1.3.1 術前檢查入選患者支氣管鏡檢查前均行胸部CT（層厚0.5～1.0 mm）掃描，VBN組計算機提前導入CT掃描的DICOM數(shù)據(jù)，經(jīng)VBN軟件創(chuàng)建靶支氣管的虛擬支氣管鏡圖像。兩組均在局麻下進行（術前禁食6 h，1%丁卡因霧化吸入，2%利多卡因鼻部、氣管內滴入局部麻醉）。

1.3.2 支氣管鏡檢查VBN組在創(chuàng)建的虛擬支氣管鏡圖像下引導超細支氣管鏡到達目標病灶。對照組用同型號的超細支氣管鏡到達目標病灶（僅以胸部CT作引導），隨后刷檢、活檢及肺泡灌洗等行病理學檢查，標本均送往我院病理科。

1.4 隨訪及干預

若經(jīng)上述支氣管鏡檢查沒有明確診斷，給予CT引導下經(jīng)皮肺穿刺、支氣管超聲導向鞘（endobronchial ultrasonography with a guide sheath，EBUS-GS）的常規(guī)支氣管鏡，或者外科手術，若患者不考慮進一步檢查，隨訪1年。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)用SPSS 19.0軟件包處理，計數(shù)資料組間比較應用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

表1 200例患者病理診斷Table 1 Pathological diagnosis of 200 patients

2.1 病理結果

超細支氣管鏡活檢穿刺明確診斷111例，診斷率為55.50% （111/200），CT引導下經(jīng)皮肺穿刺診斷23例，EBUS-GS的常規(guī)支氣管鏡診斷20例，外科手術診斷33例，隨訪確診13例。具體病理診斷及所占百分比情況如下。見表1。

2.2 VBN組與對照組診斷率的比較

研究對象分VBN組與對照組，兩組診斷率分別為61.76%和48.98%，采用χ2檢驗（χ2=3.31，P=0.069），差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 病變不同大小診斷率的比較

VBN組病灶直徑≤2.0 cm和病灶直徑＞2.0 cm診斷率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.45，P=0.000）；對照組病灶直徑≤2.0 cm和病灶直徑＞2.0 cm診斷率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.31，P=0.021）；病灶直徑≤2.0 cm時，VBN組和對照組診斷率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.73，P=0.392）；病灶直徑＞2.0 cm時，VBN組和對照組診斷率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.21，P=0.040）。見表3。

2.4 VBN組與對照組臨床觀察指標的比較

表4顯示，VBN組定位病變的時間明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.047），VBN組檢查總時間與略小于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.230），VBN組有3例并發(fā)癥，2例出血，1例氣胸，對照組有3例并發(fā)癥，1例肺炎，1例出血，1例心律失常，兩組并發(fā)癥比例差異無統(tǒng)計學意義（P=0.960）。

表2 VBN組與對照組診斷率的比較Table 2 Comparison of diagnostic rates between VBN group and control group

表3 VBN組與對照組病變不同大小診斷率的比較Table 3 Comparison of diagnostic rates with different sizes between VBN group and control group

表4 VBN組與對照組臨床觀察指標的比較Table 4 Comparison of clinical observation indexes between VBN group and control group

3 討論

目前影響支氣管鏡對肺周圍型病變診斷的難點主要是將支氣管鏡及活檢鉗如何正確的送至目標病灶，超細支氣管鏡雖然廣泛應用于肺周圍型病變的診斷中，但若僅以胸部CT為引導到達目標病灶，據(jù)統(tǒng)計，在第3～6級支氣管分支水平即可出現(xiàn)指向偏差，很大程度上取決于操作者的經(jīng)驗。因此，越來越多的輔助技術應用于肺周圍性病變的診斷中[2]，如導航支氣管鏡，目前有兩種：虛擬導航和電磁導航。ASANO等[3]提出虛擬導航可引導86.80%的肺周圍型病變活檢，且準確性高。ASANO等[4]發(fā)現(xiàn)電磁導航引導超細支氣管鏡對肺周圍型病變的診斷率可高達71.40%，但因費用貴，臨床應用較少。

本文以VBN引導超細支氣管鏡為研究，首先發(fā)現(xiàn)在肺周圍型病變中，VBN組診斷率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，分析原因：VBN提供到達病變部位的支氣管路線，并引導支氣鏡、活檢鉗到達目標支氣管分支，在無超聲探頭的配合下，無法實時明確是否到達目標病灶，且超細支氣管鏡鏡身細，靈活性高，局麻下患者稍咳嗽管鏡就易偏移。同時，超細支氣管鏡工作孔道小，標本鉗取量減少，制作導航路徑時手動定位輕微的偏移都會出現(xiàn)路徑的偏差，以上都可導致診斷率下降。有研究報道，VBN聯(lián)合EBUS-GS可克服此局限性，診斷率提升至88.00%～93.00%[5]。國外多項研究報道在X線定位下VBN聯(lián)合EBUS-GS對肺周圍型病變診斷率顯著提高[6]，診斷敏感度約為63.30%～84.40%[7]。國內研究報道X線定位無VBN輔助下支氣管超聲導向鞘引導下的經(jīng)支氣管肺活檢術（endobronchial ultrasonography with a guide sheathtransbronchus lung biopsy，EBUS-GS-TBLB）對于肺周圍型病變的診斷敏感度為74.40%，但增加了醫(yī)護人員放射線下暴露的風險[8]。ISHIDA等[9]在一項199例患者隨機研究中發(fā)現(xiàn)VBN引導EBUS-GS較單用EBUS-GS診斷率顯著提高，同時檢查時間縮短，國內劉偉等[10]的研究也證實了VBN引導EBUS-GS可提高肺外周病變的診斷率。ASANO及同事的試驗提示VBN引導超細支氣管鏡可使后前位胸片不能發(fā)現(xiàn)、右肺上葉或第三級支氣管所在周圍肺野內的病變診斷率提升[4]。目前國內VBN在X線輔助的支氣管鏡檢查中的作用尚未明確。以上可見，超細支氣管鏡可到達更遠端細支氣管，EBUS-GS可準確定位病灶，VBN形成虛擬圖像引導支氣管鏡可順利到達目標病灶。結合費用的普遍接受性，VBN聯(lián)合超細支氣管鏡引導EBUS-GS可能是目前最有希望提高肺周圍型病變診斷率的一項技術。但EBUS-GS技術相對復雜，操作者需經(jīng)培訓后方可提高診斷率，費用相對高，相比之下，VBN輔助超細支氣管鏡操作簡單，超細支氣管鏡很容易到達外周的病變支氣管，臨床上其也被廣泛用于肺外周病變的診斷。

其次，VBN組及對照組均在直徑≤2.0 cm的病灶中診斷率低于直徑＞2.0 cm的病灶，差異有統(tǒng)計學意義，可見病灶直徑大小與診斷率呈正相關，而且在直徑＞2.0 cm的病灶中，VBN組診斷率明顯高于對照組，體現(xiàn)出虛擬導航的精準性。另有報道指出除病變大小外，CT對于圖像數(shù)據(jù)測定的準確性，亦可決定導航的精準性[11]，距離、局部解剖同樣決定虛擬導航是否成功[12-13]。另外，VBN組定位病變的時間明顯小于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義，提示VBN可縮短發(fā)現(xiàn)目標病灶的時間，檢查總時間無差異，可能與每例入選者的配合程度及所做的操作項目未完全一致有關。最后，本研究提示兩組并發(fā)癥無差異，Meta分析輔助支氣管鏡技術發(fā)生氣胸等并發(fā)癥的概率很低[14]，且沒有發(fā)現(xiàn)與VBN直接相關的并發(fā)癥報道，可見，VBN是一種安全、有效的輔助技術[15]。

本研究僅觀察了呼吸科200例肺周圍型病變，樣本量較小，且未行虛擬導航聯(lián)合CT、X線透視或EBUS-GS等的對照研究，仍需進一步深入比較，找出診斷肺周圍型病變的最佳內鏡方法，不斷提高肺周圍型病變的診斷率。

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（吳靜 編輯）

Diagnostic value of VBN for peripheral pulmonary lesions*

Yan-feng Fang, Fa-guang Jin, Rui-lin Sun, Li-yan Bo
(Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Tangdu Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi’an, Shaanxi 710038, China)

ObjectiveTo explore the diagnostic value of virtual bronchoscopic navigation (VBN) for peripheral pulmonary lesions.Methods200 cases with peripheral pulmonary lesions (0.8 cm＜ diameter＜ 4.0 cm) were divided into VBN and control group from June 2014 to June 2015. VBN group: VBN guided ultra fi ne bronchoscope to the target bronchus, control group: ultrafine bronchoscopy with chest CT as a reference guided to the target bronchus.ResultsThere were no significant differences in the diagnosis rates between VBN group and control group in 200 patients (χ2= 3.31,P= 0.069); But, the diagnosis rates with diameter more than 2.0 cm and less than or equal to 2.0 cm had statistically signi fi cant differences of VBN group and control group (χ2= 13.45, 5.31,P= 0.000, 0.021, respectively); We also found that the mean time of biopsy tool reach to the lesions had signi fi cant differences between the two groups (P= 0.047). There were no signi fi cant differences in total checking time and complications (P= 0.230, 0.960, respectively).ConclusionsVirtual bronchoscopic navigation did not improve the diagnosis rate of pulmonary peripheral lesions, but shortened the time to locate the lesions.

virtual bronchoscopic navigation; peripheral pulmonary lesions; diagnosis rate

R445.9

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.003

1007-1989（2017）04-0014-04

2016-09-30

國家公益性行業(yè)科研專項（No：201402024）；第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院面上項目（No：2015LCYJ005）

孫瑞琳，E-mail：sunruilin213@163.com