蔣艷娟，覃山羽，姜海行，覃鳳燕，劉芷玲，羅佐杰，秦映芬，周嘉，梁瑜禎，梁敏，梁杏歡，陳俊強，覃新干

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 1.消化內科；2.內分泌科；3.胃腸腺體外科，廣西 南寧 530021）

超聲內鏡引導下無水乙醇注射法與外科手術法治療良性胰島素瘤的對比研究*

蔣艷娟1，覃山羽1，姜海行1，覃鳳燕1，劉芷玲1，羅佐杰2，秦映芬2，周嘉2，梁瑜禎2，梁敏2，梁杏歡2，陳俊強3，覃新干3

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 1.消化內科；2.內分泌科；3.胃腸腺體外科，廣西 南寧 530021）

目的評估超聲內鏡（EUS）引導下無水乙醇注射法治療良性胰島素瘤的療效與安全性，并與外科手術治療法相比較。方法回顧性分析2011年4月-2016年2月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院經EUS引導下無水乙醇注射法治療或外科手術法治療的38例良性胰島素瘤臨床資料。結果97.4%（37/38）的患者有典型的Whipple三聯征，82.9%（29/35）患者低血糖發(fā)作時胰島素釋放指數（I/G）＞0.3。術前B超、CT、磁共振成像（MRI）、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET/CT）和EUS定位診斷胰島素瘤陽性率分別為50.0%、67.6%、66.7%、75.0%和89.7%。18例行EUS引導下無水乙醇注射治療（EUS-FNI組），20例行外科手術治療（外科手術組），EUS-FNI組術后均無并發(fā)癥發(fā)生，外科手術組中40.0%（8/20）患者出現并發(fā)癥。與外科手術組相比，EUS-FNI組在手術時間、術中出血、術后并發(fā)癥、術后住院時間和住院總費用上均明顯降低（P＜0.05）。所有患者均得到隨訪，EUS-FNI組最后一次無水乙醇注射治療后所有患者血糖平穩(wěn)在正常范圍；外科手術組20例患者中，90.0%（18/20）患者術后無低血糖癥狀再發(fā)作，監(jiān)測血糖在正常范圍，10.0%（2/20）患者術后低血糖癥狀發(fā)作較術前減少。結論EUS引導下無水乙醇注射法治療良性胰島素瘤安全、有效。與外科手術法相比，具有微創(chuàng)、經濟、并發(fā)癥少和術后恢復快等優(yōu)勢。

胰島素瘤；超聲內鏡；細針穿刺；乙醇注射；外科手術

胰島素瘤是胰腺神經內分泌腫瘤的一類，起源于胰島β細胞，約占胰島細胞瘤的70.0%～80.0%，年發(fā)病率約為1/100～4/100[1]。該病可引起患者反復低血糖癥狀發(fā)作，進行性損害中樞神經系統(tǒng)，危害極大，一經確診須盡快治療。目前胰島素瘤的治療仍以外科手術治療為主，超聲內鏡（endoscopic ultrasound，EUS）引導下無水乙醇注射法是近幾年應用于胰島素瘤治療的新方式，具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少和效果顯著的特點[2-4]。本文回顧性分析我院經病理確診的38例良性胰島素瘤臨床資料，評估EUS引導下無水乙醇注射法治療良性胰島素瘤的療效與安全性，并與外科手術治療法相比較，以評估前者的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年4月-2016年2月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院經EUS引導下細針穿刺（endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）活檢或手術病理檢查明確診斷的38例良性胰島素瘤的臨床資料，其中18例行EUS引導下無水乙醇注射治療（EUS-FNI組），20例行外科手術治療。納入標準：EUS-FNA病理活檢或手術病理明確診斷為良性胰島素瘤患者。排除標準：胰島細胞癌；影像學提示腫瘤有轉移或周邊組織、器官浸潤者。其中，男13例，女25例，年齡8～66（43.55±13.16）歲；病程1周～10年。本研究38例患者均經病理檢查明確診斷為良性胰島素瘤。38例患者共發(fā)現46個病灶，35例為單發(fā)，3例為多發(fā)（3例均發(fā)生在胰尾，病灶數量分別為2、4、5個）；胰頭10例，胰體12例，胰尾16例；腫瘤直徑0.2～3.0（1.50±0.65）cm。EUS-FNI組與外科手術組胰島素瘤患者的男女構成比、年齡、腫瘤直徑、是否單發(fā)、腫瘤分布特點基本相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

回顧性分析38例良性胰島素瘤病例的臨床特點、臨床表現、定性及定位診斷方式、治療方式和隨訪情況，其中EUS-FNI組需分析多次治療病例手術時間、術中出血、術后住院日、住院費用計算標準：對患者每次手術時間、術中出血、術后住院日、住院費用進行統(tǒng)計，計算累加結果，以累加結果為最終結果。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用配對資料t檢驗比較；計數資料以例數或百分率進行描述，采用χ2檢驗比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 胰島素瘤患者的一般臨床特征Table 1 Baseline characteristics of patients with insulinoma

2 結果

2.1 臨床表現

38例患者中37例（97.4%）有典型的Whipple三聯征表現：反復發(fā)作不同程度的低血糖表現，多于晨起或勞力運動后出現，癥狀發(fā)作時血糖小于2.8 mmol/L。輕癥者表現為饑餓、乏力、頭暈、心悸和出冷汗等；重癥者表現為意識模糊，四肢抽搐，晨間叫不醒，甚至意識喪失；低血糖發(fā)作時進食或口服葡萄糖后癥狀緩解。4例（10.5%）患者被誤診為癲癇；27例（71.1%）患者體重超標[體質指數（body mass index，BMI）≥24]。

2.2 實驗室檢查

38例患者經多次測定空腹血糖或癥狀發(fā)作時血糖，其中37例患者最低血糖小于2.8 mmol/L，最低血糖范圍為0.35～3.20 mmol/L，平均（1.46± 0.63）mmol/L。當血糖低于2.8 mmol/L時，35例患者行同步胰島素及同步C-肽測定，同步胰島素測定范圍為9.04～866.42 mU/L，同步C-肽測定范圍為0.87～6.11 ng/ml，同時計算胰島素釋放指數（I/G）為0.04～8.70。參照胰島素瘤定性診斷標準[5]：空腹或低血糖發(fā)作時血糖＜2.8 mmol/L，同步血清胰島素＞36 mU/L，I/G＞0.3，同步血清C-肽＞200 pmol/L（0.6 ng/ml），血糖、同步血清胰島素、I/G和同步血清C-肽定性診斷胰島素瘤的陽性率分別是97.4%（37/38）、85.7%（30/35）、82.9%（29/35）和100.0%（35/35）。見表2。

表2 胰島素瘤患者空腹或低血糖發(fā)作時實驗室檢查結果Table 2 Laboratory tests of patients with insulinoma when they on fasting or hypoglycemia

表3 胰島素瘤患者術前定位診斷比較Table 3 Comparison of patients with insulinoma in localization diagnosis before surgery

2.3 影像學檢查

38例患者術前均完善影像學檢查，其中行B超檢查38例，檢出19例；行CT檢查37例，檢出25例；行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查12例，檢出8例；行正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET/CT）檢查4例，檢出3例；行EUS檢查29例，檢出26例。胰島素瘤定位診斷的陽性率依次為：B超50.0%（19/38）、CT 67.6%（25/37），MRI 66.7%（8/12），PET/CT 75.0%（3/4），EUS 89.7%（26/29）。EUS定位診斷胰島素瘤陽性率明顯高于B超及CT（P＜0.05），與MRI及PET/ CT相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 治療方式

EUS-FNI組18例患者共行29次EUS引導下無水乙醇注射治療，其中3例注射3次，5例注射2次，10例注射1次。多次注射患者中，2例為多發(fā)（均在胰尾部，數量分別為2，4個）；5例瘤體較大（直徑1.5～2.7 cm）或緊鄰胰管、血管，為確保安全，以小劑量分次進行注射；1例由于病灶較小（直徑0.4 cm），治療過程中未能準確將無水乙醇注入瘤體內而行了重復治療。每次平均注射量（0.94±0.69）ml，每例平均注射量（1.42±1.14）ml。

20例患者接受外科手術治療，行胰島素瘤剜除術12例、胰體尾切除術3例、胰體尾切除+脾切術5例；開腹手術14例，腹腔鏡手術6例（2例因術中無法定位病灶而中轉開腹手術，1例因腔鏡下無法分離病灶而中轉開腹）。38例患者均手術成功，EUS-FNI組平均手術時間和平均術中出血量分別為（31.17± 14.06）min和（1.02±0.42）ml；外科組平均手術時間和平均術中出血量分別為（212.05±70.95）min和（196.25±154.12）ml。與外科手術組相比，EUS-FNI組平均手術時間、平均術中出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 治療結果及術后恢復情況

EUS-FNI組10例注射1次患者術后30 min內血糖升高，無低血糖癥狀再發(fā)作；8例多次注射患者在首次注射后，低血糖發(fā)作頻次不同程度減少，依據個體情況再次或多次注射治療后無低血糖癥狀再發(fā)作。外科手術組20例患者切除腫瘤30～45 min后，血糖均不同程度升高，術后1或2周內血糖平穩(wěn)在正常范圍，無低血糖癥狀再發(fā)作。所有患者術后檢測生命征、血常規(guī)、淀粉酶、C反應蛋白等，EUS-FNI組術后均無出血、穿孔和急性胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，外科手術組術后8例（40.0%）患者出現并發(fā)癥（胰漏并胸腔積液、胰腺假性囊腫2例，胰漏并腹部切口愈合不良1例，單純胰漏2例，單純胸腔積液2例，腹腔膿腫1例），除1例患者術口裂開腸管膨出行二次手術治療外，其余的均保守治療成功。EUS-FNI組術后平均住院日、平均住院費用和術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于外科手術組（P＜0.05）。見表5。

表4 EUS-FNI組與外科手術組操作結果比較Table 4 Comparison of operating results between EUS-FNI group and surgical group

表5 EUS-FNI組與外科手術組術后住院日、住院費用及并發(fā)癥比較Table 5 Comparison of postoperative hospitalizations，costs and complications between EUS-FNI group and surgical group

2.6 隨訪情況

EUS-FNI組患者在最后1次注射治療后1、3、6、12和24個月對其進行規(guī)律隨訪，隨訪2～27個月，隨訪期間所有患者血糖平穩(wěn)在正常范圍，無低血糖癥狀再發(fā)作；復查EUS提示病灶較治療前回聲明顯減低，復查造影增強超聲胃鏡（contrast enhanced endoscopic ultrasonography，CE-EUS）提示病灶由富血供變?yōu)榉ρ┍憩F，復查CT提示病灶體積稍變小，未見病灶消失病例；目前最長隨訪時間為27個月，該患者生活規(guī)律、飲食正常，未再出現低血糖。外科治療組20例患者均獲得電話隨訪，隨訪9～60個月，其中18例（90.0%）患者隨訪期間無低血糖癥狀再發(fā)作，監(jiān)測血糖平穩(wěn)在正常范圍，影像學復查未發(fā)現復發(fā)病灶；2例（10.0%）患者低血糖癥狀發(fā)作較術前明顯減少，但多次影像學復查未見殘留或復發(fā)病灶。

3 討論

胰島素是最常見的胰腺神經內分泌腫瘤，其特點是90.0%良性、90.0%單發(fā)、90.0%直徑小于2 cm[5]。典型的Whipple三聯征及低血糖發(fā)作時I/G＞0.3是胰島素瘤的重要診斷標準，結合同步血清胰島素濃度≥36 pmol/L，C-肽濃度≥200 pmol/L大多可明確診斷[6]。本研究97.4%的患者有典型的Whipple三聯征，82.9%的患者低血糖發(fā)作時I/G＞0.3，85.7%的患者同步血清胰島素濃度≥36 mU/L，100.0%的患者C-肽濃度≥200 pmol/L，支持胰島素瘤的診斷。EUS是目前定位診斷胰腺神經內分泌瘤的最準確的方法，ISHIKAWA等[7]報道，其對胰頭部及胰尾部神經內分泌瘤的定位準確率分別為100.0%及92.5%，明顯高于腹部B超及CT。EUS-FNA不僅可獲取穿刺物作常規(guī)細胞學檢查，還可利用細胞塊技術行免疫組化提高胰腺實性占位的診斷敏感性[8]。本研究B超、CT、MRI、PET/CT和EUS術前定位診斷胰島素瘤的陽性率分別為50.0%、67.6%、66.7%、75.0%和89.7%，EUS診斷陽性率明顯高于B超及CT，與既往文獻報道相似；文獻[9]報道MRI診斷胰島素瘤的平均陽性率為53.3%，PET/CT的敏感性可達90.0%以上，本研究EUS、MRI、PET/CT診斷胰島素瘤陽性差異無統(tǒng)計學意義，考慮與納入病例數量少有關。

目前胰島素瘤的標準治療為外科手術，手術治療的治愈率在89.0%～98.0%[10]。外科手術治療胰島素瘤中以開腹手術為經典式，該手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術后恢復慢，且影響美觀；腹腔鏡下切除術是外科手術治療胰島素瘤的另一種方法，1996年由GANGER等[11]首先報道。MEHRABI等[12]匯總了114篇文獻包括6 222例經外科手術治療的胰島素瘤臨床資料，發(fā)現開腹手術和腹腔鏡手并發(fā)癥發(fā)生情況相近，分別為35.4%和32.8%，并統(tǒng)計了胰島素瘤腹腔鏡手術治療問世近20年的應用情況，僅14.1%患者使用此方法。其原因在于腹腔鏡手術的局限性，一方面其適用范圍窄，另一方面該方式可出現不能定位或無法切除病灶而中轉開腹手術，本研究3例腹腔鏡手術中轉開腹手術的患者中2例因術中不能定位病灶，1例因病灶較深無法切除。

EUS引導下無水乙醇注射治療是近幾年應用于胰島素瘤治療的新方法，2006年JüRGENSEN等[2]首次將EUS引導下無水乙醇注射治療應用于胰島素瘤患者，初步顯示其可行性。本研究通過線性陣列EUS，避開胰管、血管、神經，明確腫瘤位置，使用25G穿刺針經胃壁或十二指腸壁進行穿刺，確保針道在腫瘤內部后，使用1 ml精密注射器，取適量無水乙醇，緩慢注入腫瘤內部，直至高回聲云霧狀在腫瘤內擴展開來，撤針前持針瘤內停留約1 min，減少乙醇攜帶造成穿刺道鄰近正常組織的壞死。整個操作過程耗時與外科手術時間相比大大縮短，減少了潛在的麻醉風險和麻醉費用；由于穿刺針小，僅對胃壁或十二指腸壁輕微損傷，加之操作過程中在多普勒嚴密監(jiān)控下完成，避免了穿刺針誤穿入血管或胰管的風險，減少了胰腺炎、出血和感染等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于術后恢復；該操作除穿刺針耗材外，無其他高費用耗材，減少了治療費用。2013年，本院完成國內首例EUS引導下無水乙醇瘤內注射治療胰島素瘤[13]，術前均經EUSFNA獲取病理組織，并通過細胞塊免疫組化檢查特異性標志物（如Syn、CgA、Ki-67）及核分裂計數確診為良性胰島素瘤，到目前為止共完成18例治療。通過與外科手術治療相比發(fā)現，EUS-FNI組手術時間、術中出血、術后并發(fā)癥、術后住院時間及住院費用明顯小于外科手術組，體現了EUS引導下無水乙醇注射治療胰島素瘤的明顯優(yōu)勢。

胰瘺、出血、胸腔積液、腹腔膿腫、切口愈合不良和胰腺假性囊腫是胰島素瘤手術治療后的常見并發(fā)癥，其中胰漏發(fā)生率最高。本研究外科手術組并發(fā)癥發(fā)生率為40.0%，其中胰漏發(fā)生率為25.0%（5/20）。早期報道的EUS引導下無水乙醇注射治療胰島素瘤也出現了不同程度的并發(fā)癥，包括胰腺炎、胰腺假性囊腫等[2，14]。本研究EUS-FNI組18例患者術后均無并發(fā)癥發(fā)生，與YANG等[4]報道一致。筆者總結經驗如下：①相對無菌操作：盡管胃腸道為有菌環(huán)境，仍保證穿刺針、操作臺、注射器相對無菌，減少外界細菌經穿刺針道進入胰腺內，減少術后感染的風險；②穿刺針選擇：選擇直徑較小的25G穿刺針，一方面可減少對胃壁、十二指腸壁的損傷，另一方面有利于控制注射乙醇速度，避免乙醇注射太快滲透至周圍正常組織，從而減少出血、穿孔、術后胰腺炎的風險；③無水乙醇量的選擇：根據病灶大小和瘤體解剖位置及毗鄰關系選擇無水乙醇注射量，如對緊臨胰管或血管的病灶盡可能減少每次注射量；④治療次數的選擇：采用小劑量、重復注射治療的方式，以緩解臨床癥狀為目標，而不是追求一次性完整的腫瘤消融。

結合既往的研究結果[2，4，14]，筆者認為與外科手術相比，EUS引導下無水乙醇注射治療胰島素瘤具有更廣泛應用前景：適用于臨床上難以耐受手術、有手術禁忌證者或拒絕手術者；也適用于胰腺內多發(fā)病灶或復發(fā)病灶，無法完全手術切除者，本研究對2例多發(fā)病灶患者經分次、瘤內分別少量無水乙醇注射治療，均達到滿意效果。

綜上所述，EUS引導下無水乙醇注射治療胰島素瘤具有療效確切、安全、微創(chuàng)、經濟、術后恢復快和適用范圍廣等優(yōu)點。然而，由于本研究系回顧性分析，且納入病例數少，隨訪時間短，尚能不對兩者的遠期療效進行比較，有待大樣本前瞻性對照研究及長期隨訪證實其治療價值。

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（曾文軍 編輯）

Comparison between EUS-guided ethanol ablation and surgical treatment of benign insulinoma*

Yan-juan Jiang1, Shan-yu Qin1, Hai-xing Jiang1, Feng-yan Qin1, Zhi-ling Liu1, Zuo-jie Luo2, Ying-fen Qin2, Jia Zhou2, Yu-zhen Liang2, Min Liang2, Xing-huan Liang2, Jun-qiang Chen3, Xin-gan Qin3
(1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Endocrinology; 3.Department of Gastrointestinal Gland Surgery, the First Aff i liated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning, Guangxi 530021, China)

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of endoscopic ultrasound (EUS) guided ethanol ablation of benign insulinoma and compare its’ advantages and disadvantages with surgical treatment.MethodsFrom April 2011 to February 2016, clinical data of 38 patients with benign insulinoma treated by EUS-guided ethanol ablation or surgical treatment were retrospectively analyzed.Results97.4% (37/38) patients had a typical clinical manifestation of Whipple’s triad, and the I/G ratio of 82.9% patients (29/35) was more than 0.3 with their onset of hypoglycemia. The positive preoperative etiologic diagnosis rates of transabdominal ultrasonography, CT, MRI, PET/CT and EUS were 50.0%, 67.6%, 66.7%, 75.0%, 89.7% respectively. In the current study, 18 patients underwent EUS-guided ethanol ablation (EUS-FNI group) and 20 patients received surgicaltreatment (surgical group). Compared with the surgical group, the operation time, intraoperative hemorrhage volume, postoperative complications, length of stay and hospitalization costs were significantly reduced in the EUS-FNI group (P＜ 0.05). No treatment-related complications was observed in EUS-FNI group, while 40.0% (8/20) patients in surgical group had complications. During the follow-up period, all these patients maintained stable blood glucose without taking medication, and there’s no recurrence of insulinoma in EUS-FNI group after the last treatment with alcohol injection; In surgical group, only 90.0% (18/20) patients had no recurrence, episode of hypoglycemia was less after the operation in 10.0% (2/20) patients.ConclusionEUS-guided ethanol ablation of benign insulinoma is safe and effective, compared with traditional surgical treatment, EUS-guided ethanol ablation is minimally invasive, costs less, recovers fast after treatment and has fewer complications.

insulinoma; endoscopic ultrasound; fi ne-needle aspiration; ethanol ablation; surgical treatment

R736.7

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.002

1007-1989（2017）04-0008-06

2016-09-12

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經費科研項目（No：Z2016322）；國家自然科學基金（No：31360221）

覃山羽，E-mail：qsy0511@163.com