鄭書(shū)炎++林源 何中杰

【關(guān)鍵詞】負(fù)壓封閉引流技術(shù)；臀大肌肌皮瓣；骶尾部；壓瘡

中圖分類(lèi)號(hào)：R632.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.033

截癱、帕金森病和腦血管意外后遺癥等患者需要長(zhǎng)期臥床，是引起壓瘡的常見(jiàn)原因。壓瘡傷口常常會(huì)有反復(fù)滲液、感染、遷延難愈合等特點(diǎn)，屬于難愈性創(chuàng)面，給壓瘡病人及其家屬帶來(lái)極大的痛苦和負(fù)擔(dān)。巨大壓瘡創(chuàng)面的修復(fù)也是臨床上比較棘手的難題。負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)自從1994年裘華德教授引進(jìn)國(guó)內(nèi)以來(lái)[1]，該技術(shù)已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，部分醫(yī)療單位將該技術(shù)聯(lián)合一些臨床傳統(tǒng)治療方法（如骨質(zhì)暴露骨面鉆孔、郵票植皮術(shù)、皮瓣轉(zhuǎn)移、肌皮瓣轉(zhuǎn)移等）應(yīng)用于難愈性創(chuàng)面的治療，使得該技術(shù)得到延伸應(yīng)用和發(fā)展。2010年2月～2015年12月，我們應(yīng)用VSD技術(shù)聯(lián)合臀大肌下部肌皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡創(chuàng)面15例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2010年2月～2015年12月骶尾部Ⅳ期壓瘡病人共15例進(jìn)行分析，其中男性6例，女性9例，年齡42～76歲，平均52歲，其病程7 d～3個(gè)月。截癱2例，帕金森病2例，腦血管意外后遺癥11例。創(chuàng)面面積最小6 cm×7 cm，最大9 cm×10 cm。

1.2手術(shù)方法

1.2.1負(fù)壓封閉引流技術(shù)

在進(jìn)行臀大肌下部肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)壓瘡創(chuàng)面之前，先對(duì)壓瘡創(chuàng)面進(jìn)行VSD技術(shù)。在麻醉狀態(tài)下對(duì)壓瘡傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織、裸露的韌帶、死骨。根據(jù)壓瘡傷口大小及形狀剪取相一致的VSD聚氨酯泡沫護(hù)創(chuàng)材料，將VSD護(hù)創(chuàng)材料平鋪在壓瘡創(chuàng)面上，然后用半透性粘貼薄膜將壓瘡創(chuàng)面及VSD護(hù)創(chuàng)材料進(jìn)行妥善密封。VSD護(hù)創(chuàng)材料連接引流管，調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引器的負(fù)壓值保持在125～200 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）[1]，保持持續(xù)負(fù)壓吸引，并應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行持續(xù)沖洗壓瘡傷口，避免管道堵塞及脫落，應(yīng)用VSD治療7～10 d。根據(jù)VSD治療后創(chuàng)面情況，必要時(shí)進(jìn)行第二、三次VSD治療，直至壓瘡創(chuàng)面轉(zhuǎn)新鮮、潔凈、無(wú)異味，有淡紅色新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，骨外露、韌帶外露創(chuàng)面也有肉芽組織覆蓋。治療期間主要控制感染、控制全身疾病，血糖平穩(wěn)，糾正貧血、低白蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持，為下一步肌皮瓣手術(shù)做好準(zhǔn)備。

1.2.2臀大肌下部肌皮瓣設(shè)計(jì)

患者全身狀況穩(wěn)定，壓瘡創(chuàng)面條件良好，可考慮進(jìn)行臀大肌下部肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)壓瘡創(chuàng)面。術(shù)前采用超聲多普勒血流成像儀探查雙側(cè)臀上、臀下動(dòng)脈位置。以一側(cè)臀下動(dòng)脈為血供基礎(chǔ)，一側(cè)臀下動(dòng)靜脈為蒂，連同其表面的下部臀大肌、皮下組織、皮膚形成臀大肌下部肌皮瓣[2]。根據(jù)壓瘡創(chuàng)面修復(fù)需要設(shè)計(jì)肌皮瓣大小，從旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到肌皮瓣最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離應(yīng)稍大于從旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到壓瘡最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離，肌皮瓣遠(yuǎn)端大小與形狀在旋轉(zhuǎn)后應(yīng)能較好地閉合壓瘡創(chuàng)面。

1.2.3臀大肌下部肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

進(jìn)行VSD治療后的壓瘡傷口清潔、潔凈、肉芽組織新鮮，局部創(chuàng)面感染得到控制，壓瘡傷口條件適宜進(jìn)行肌皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。按照臀大肌下部肌皮瓣設(shè)計(jì)的形狀切開(kāi)肌皮瓣四周，僅保留臀下動(dòng)靜脈為蒂的島狀臀大肌下部肌皮瓣。肌皮瓣旋轉(zhuǎn)與受區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行緊密的縫合，松緊適度。肌皮瓣與壓瘡之間的間隙內(nèi)放置2條硅膠引流管引流，2條引流管分別放置在壓瘡創(chuàng)面的上、下邊緣，另在大轉(zhuǎn)子附近皮膚戳孔引出體外接負(fù)壓吸引器，調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引器的負(fù)壓值保持在125～200 mmHg，持續(xù)負(fù)壓吸引，根據(jù)術(shù)后引流量情況，一般在術(shù)后5～7 d拔除引流管。肌皮瓣供區(qū)向兩側(cè)皮下深筋膜層作潛行分離減輕張力，肌皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合。

2結(jié)果

15例患者中，1例肌皮瓣術(shù)口發(fā)生脂肪液化，分泌物經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，術(shù)后25 d延遲愈合；2例術(shù)后肌皮瓣供區(qū)術(shù)口小部分裂開(kāi)，經(jīng)過(guò)換藥后傷口愈合，該2例肌皮瓣在縫合時(shí)傷口張力稍大。15例肌皮瓣全部成活，術(shù)后隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)骶尾部壓瘡復(fù)發(fā)，效果滿(mǎn)意。

2討論

骶尾部壓瘡屬于常見(jiàn)的難愈性創(chuàng)面之一，其患者本身就常常伴有如低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、截癱、墜積性肺炎、長(zhǎng)期臥床、缺乏運(yùn)動(dòng)、缺乏陽(yáng)光照射等全身不良因素，且又是面積較大的深度創(chuàng)面，甚至是骨質(zhì)外露的創(chuàng)面，故病情復(fù)雜多變[4]。創(chuàng)面愈合時(shí)往往比普通傷口需要的傷口基礎(chǔ)條件更高，才更有利于壓瘡傷口愈合。

手術(shù)治療的目的是使壓瘡傷口得到更好的愈合，甚至甲級(jí)愈合，最終封閉創(chuàng)面。壓瘡局部的傷口條件顯得尤為重要。根據(jù)本組臨床資料，筆者認(rèn)為，壓瘡需要更高規(guī)格的傷口局部愈合條件：（1）創(chuàng)面需有良好的生機(jī)，即有新鮮的肉芽組織，創(chuàng)面有光澤，無(wú)腐味，不留無(wú)效腔，無(wú)竇道、間隙、壞死組織、死骨等。應(yīng)用VSD治療后對(duì)創(chuàng)面最直觀的影響是刺激肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面縮小或者愈合[1]。臀大肌肌皮瓣配合VSD修復(fù)骶尾部壓瘡是臨床常用的治療方式[5]。筆者認(rèn)為，VSD技術(shù)起到一個(gè)創(chuàng)面的皮瓣、肌皮瓣或者植皮治療前臨時(shí)覆蓋的作用，可使壓瘡創(chuàng)面達(dá)到治療前傷口局部所需的良好生機(jī)。壓瘡傷口通過(guò)單純保守治療難以達(dá)到理想的治療效果[4]，故應(yīng)采取積極的手術(shù)治療方案。本組15例壓瘡患者在進(jìn)行VSD技術(shù)后均使壓瘡創(chuàng)面生機(jī)狀況得到理想的改善。（2）肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后充分引流，不使?jié)B液從術(shù)口滲出，避免術(shù)口內(nèi)積血、積液，以免影響術(shù)口愈合。筆者在肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后選擇雙引流管接負(fù)壓器引流，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)該引流方法有效，引流效果良好，本組15例無(wú)術(shù)口內(nèi)積血、積液，術(shù)后術(shù)口愈合良好。肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后創(chuàng)面內(nèi)放置雙引流管并接負(fù)壓吸引，給予創(chuàng)面內(nèi)一個(gè)負(fù)壓條件，既可引流充分，負(fù)壓條件又可使創(chuàng)面緊貼，消滅無(wú)效腔、間隙。同時(shí)負(fù)壓作用又可降低血管通透性、減輕創(chuàng)面水腫；改善創(chuàng)面微循環(huán)、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中明膠酶的活性，改善創(chuàng)基內(nèi)微循環(huán)抑制膠原和明膠的降解，促進(jìn)慢性創(chuàng)面的愈合；增加創(chuàng)面中血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等細(xì)胞因子表達(dá)，具有明顯的促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用[6]。

臀大肌下部肌皮瓣血供可靠、抗感染能力強(qiáng)、軟組織豐富，豐富的軟組織可妥善修復(fù)壓瘡創(chuàng)面的皮膚軟組織缺損，術(shù)后骶尾部外形豐滿(mǎn)，彈性良好，有利于防止骶尾部壓瘡復(fù)發(fā)，是修復(fù)骶尾部壓瘡的良好材料[7]。筆者認(rèn)為選擇臀大肌下部肌皮瓣的優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)：（1）選擇臀大肌下部肌皮瓣其遠(yuǎn)端切口可避免產(chǎn)生在大轉(zhuǎn)子位置，可避免術(shù)后術(shù)口受壓，利于術(shù)口愈合。（2）臀下部的皮膚軟組織比臀上部的皮膚更松弛，切取臀下部肌皮瓣后其供區(qū)更易于直接拉攏縫合修復(fù)。（3）臀大肌下部肌皮瓣旋轉(zhuǎn)約150°即可到達(dá)骶尾部壓瘡傷口，操作方便。

本組通過(guò)對(duì)15例壓瘡患者進(jìn)行負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合臀大肌下部肌皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡創(chuàng)面，壓瘡創(chuàng)面得到妥善修復(fù)，取得了良好的治療效果，是一種安全、有效、理想的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-10-31修回日期：2016-11-30）

（編輯：潘明志）