陸億+黃忠仕

【關鍵詞】床旁超聲；急危重醫(yī)學；應用進展

中圖分類號：R445.1文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.028

隨著急危重癥醫(yī)學的學科發(fā)展，相應的診療技術(shù)也在不斷進步，且受到了臨床醫(yī)師的廣泛重視和關注，近年來也產(chǎn)生了許多新技術(shù)，比如Swan Ganz導管監(jiān)測、食道多普勒、脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（Pulse indicator continuours cardiac output， PiCCO）等。但由于這些操作技術(shù)的有創(chuàng)性、感染風險及費用較高等其他因素，導致它們的臨床普及使用情況并不十分理想。故臨床工作中，急需具有無創(chuàng)性、低風險甚至無風險，且快速、準確等特點的新技術(shù)；尤其是在搶救過程中，快速而準確的診斷是前提和基礎。而在傳統(tǒng)超聲基礎上發(fā)展而來的床旁超聲技術(shù)成為了急危重癥醫(yī)學發(fā)展的研究熱點和趨勢。

床旁超聲有別于傳統(tǒng)的超聲檢查，是由臨床醫(yī)師在床旁獨立為患者開展的實時超聲檢查項目，且根據(jù)臨床癥狀、體征等臨床表現(xiàn)和其他相關檢查，有針對性地對相應部位進行篩查，能快速明確診斷、引導有創(chuàng)操作、指導臨床用藥并及時評估療效[1]。床旁超聲可避免搬運患者，特別是急危重癥患者，縮短檢查時間，且可隨病情變化反復檢查。為了推廣床旁超聲的臨床應用，我國于2013年頒發(fā)了《急診超聲標準操作規(guī)范》，床旁超聲注重強調(diào)以目標為導向，結(jié)合臨床實際情況，最終用于輔助治療方案的制定和優(yōu)化[2]。而2014年美國心臟超聲協(xié)會也發(fā)布了國際床旁急診心臟超聲（focused cardiac ultrasound，F(xiàn)OCUS）專家共識，其強調(diào)了應用部分超聲技術(shù)快速診斷，明確病因并指導臨床決策[3]。故本文擬初步探討床旁超聲在急危重癥中的臨床應用情況及其作用價值。

1床旁超聲與心血管危重癥

由于床旁超聲具有簡便、快速、準確、可重復、無創(chuàng)、實時動態(tài)觀察和不影響相關診療等優(yōu)點，其在ICU患者的診斷和病情監(jiān)測過程中發(fā)揮了不可低估的作用。臨床上可根據(jù)血壓、心率、尿量、皮膚花斑和神智改變等判斷血容量，但這些指標缺乏特異性；容量負荷試驗也可用于容量反應性的評估，但其可靠性不高。而床旁超聲可通過監(jiān)測下腔靜脈塌陷指數(shù)（inferior venacava collapsible index，IVCCI）評估右房壓、中心靜脈壓（CVP）和容量狀態(tài)，進而了解和評估血流動力學狀態(tài)，對早期診斷、治療和效果評估有指導作用。IVCCI=（呼氣相舒張期最大徑-吸氣相收縮期最小徑）/呼氣相舒張期最大徑，其值小于0.4為下腔靜脈塌陷指數(shù)下降，而受中心靜脈壓和呼吸周期的影響。研究證明，下腔靜脈壓與中心靜脈壓呈顯著直線相關，故可以用下腔靜脈壓來間接反映中心靜脈壓水平。Kircher等[4]認為，IVCCI可作為右心房壓力的敏感度和特異度指標，而且超聲檢查不受組織和血管解剖結(jié)構(gòu)的影響；當容量不足時，在吸氣時相下腔靜脈內(nèi)徑明顯減小，吸氣與呼氣時下腔靜脈內(nèi)徑有明顯的變化[5]。已有不少研究表明IVCCI與CVP存在相關性，當IVCCI>50%時，提示CVP<8 mmHg。Stawicki等研究表明，IVCCI<0.20或者>0.60時為反映CVP的最佳范圍[6]。袁靜等人[7]采用 Vivdq超聲儀測定ICU心源性休克患者的心輸出量（Cardiac output，CO），并同時使用PiCCO技術(shù)測定CO，對比結(jié)果經(jīng)過統(tǒng)計分析顯示，超聲心動圖和PiCCO測定的CO為（3.18±0.60）ml/min及（3.58±0.97）ml/min，兩者之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

Kircher同時指出，床旁超聲對于急性肺栓塞（acute pulmonary embolism， APE）的早期診斷具有重要價值，IVCCI下降在肺血栓栓塞中的發(fā)生率為82%，二者具有較好的相關性。在心臟驟停后綜合征（restoration of spontaneouscirculation，ROSC）患者全身持續(xù)的病理反應過程中，缺血再灌注是最為關鍵的影響因素。故采取早期血流動力學優(yōu)化策略及措施，對提高ROSC患者的生存率具有重要意義。有研究指出，有2%～10%的ROSC患者最終死于APE[8]。而床邊超聲通過動態(tài)監(jiān)測IVCCI和心臟結(jié)構(gòu)的變化，對于復蘇后的搶救具有十分關鍵的作用。Yoshinori等研究也表明，超聲診斷肺栓塞其敏感度和特異度可達85%以上[9]。另外，經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）不僅可觀察心臟結(jié)構(gòu)，評估心臟功能，在心搏驟停和肺栓塞等緊急情況下，還可為判斷和治療提供很有價值的信息。TTE不但能快速判斷心搏是否停止，還能診斷心搏驟停的原因，低血容量、心包填塞、張力性氣胸、大面積心肌梗死等均可通過TTE發(fā)現(xiàn)[10]。

2床旁超聲與呼吸危重癥

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺不張、肺水腫、氣胸、重癥哮喘等患者，具有突發(fā)起病、病程短、病情復雜且進展快等特點，往往需要盡快行氣管插管術(shù)及呼吸機輔助通氣，隨后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室進一步搶救治療，而在制定相關治療方案之前，明確診斷顯得尤為重要。但在搶救過程中，轉(zhuǎn)送急危重患者外出行胸部CT檢查的風險極大，而床邊胸片檢查存在一定的局限性。此時，如能利用床旁超聲快速、有效、準確、同步的檢查特點，將能為急危重患者的診治爭取寶貴的黃金時間，發(fā)揮床旁超聲的臨床實用價值。

在搶救重癥哮喘患者過程中，機械通氣是安全、有效的辦法，故迅速、準確地氣管插管是提供機械通氣的關鍵和前提，而在緊急情況下，氣管導管誤插入食管的風險可達6%～16%[11]。故完成氣管插管術(shù)后，如何早期準確地判斷氣管導管位置顯得非常重要。呼氣末二氧化碳波形（end.tidal carbon dioxide，ETCO2）是判斷氣管導管位于氣管內(nèi)的金標準[12]。另外，如果是利用纖維支氣管鏡行氣管插管術(shù)，也可在鏡下直視判斷導管位置。但如在無條件監(jiān)測ETCO2波形和未配備纖維支氣管鏡的情況下，可利用超聲技術(shù)進行判斷，而且更加實用和便捷[13]。有研究[14]證明，經(jīng)超聲判斷導管位置的靈敏度為988%、特異度為100%、準確性為98.8%；兩種方法所需要的時間分別為呼氣末二氧化碳法為9.8 s，超聲檢查為10.3 s，兩者差別不明顯。

ARDS是導致急性肺心?。ˋCP）的常見原因，特別在右室過負荷時更易發(fā)生。但ARDS機械通氣患者如能在前三天每日超聲檢查評估右心功能，并通過及時調(diào)整機械通氣參數(shù)，能夠減少ACP發(fā)生，降低ARDS的病死率[15]。如在進行脫機試驗前采用心臟超聲進行心功能評估還可準確預測脫機風險[16]。由此可見心臟超聲在ACP的診斷評估中具有重要價值。在ARDS患者中肺部超聲可以提供簡單、半定量無創(chuàng)的肺水指數(shù)[17]。在ICU日常臨床診療過程中，ARDS肺水腫與急性心源性肺水腫的鑒別有時特別困難。而肺部超聲檢查十分有助于床旁的即時鑒別診斷[18]。血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴重程度、機械通氣時間、住ICU天數(shù)及死亡率有相關性[19]。且EVLW的程度與多器官功能衰竭（MODS）的死亡率相關[20]。故EVLW可作為監(jiān)測ICU患者病情和判斷預后的有效參考指標。傅小云等[21]用肺超聲采集B線評分方法觀察了重癥患者治療前后B線評分、EVLWI及氧合指數(shù)的變化，并對這些指標的相關性進行分析，發(fā)現(xiàn)B線評分與氧合指數(shù)在P=0.05水平呈顯著負相關（r=-0.505，P=0.028），B線評分與EVLWI在P=0.01水平呈顯著正相關（r=0.808，P=0.001）。周樹生等[22]發(fā)現(xiàn)，超聲胸膜線平行線（“A”線）陽性診斷慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的敏感度為81.30%，特異度為8770%；彗星尾征（“B”線）陽性診斷心源性肺水腫的敏感度為80.60%，特異度為77.60%，陽性預測值為65.80%，陰性預測值為88.20%。王小亭等[23]采用改良床旁肺部超聲評估方案（BLUE方案）對因呼吸衰竭需機械通氣超過48 h的重癥患者進行檢查，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過改良BLUE方案診斷肺實變、肺不張的敏感性為95.71%，特異性為87.50%，診斷準確率為94.87%，且與胸部CT比較差異無統(tǒng)計學意義（P>005）；另外，其還探討了北京協(xié)和醫(yī)院重癥超聲管理（PCUM）方案在重癥患者急性呼吸困難/血流動力學不穩(wěn)定病因診斷中的作用，結(jié)果顯示[24]，PCUM方案對ARDS的敏感性為90.2%，特異性為93.6%；對急性肺水腫的敏感性為93.4%，特異性為92.7%；對分布性休克的敏感性為92.5%，特異性為93.6%。ARDS患者經(jīng)過機械通氣治療尤其是肺復張后最常見的并發(fā)癥為氣胸。有研究顯示，超聲檢測氣胸的敏感性為90.9%，特異性為98.2%，而超聲診斷氣胸只需2～7 min，可早期發(fā)現(xiàn)氣胸[25]。B超檢查可用于氣胸的診斷，且特異度和敏感度較高，與床邊胸片檢查無明顯差異[26]。Lichetenstein等研究提示發(fā)現(xiàn)彗尾樣偽影、肺滑動征其中之一可排除氣胸可能，而上述兩個指標均消失則可提高B超診斷氣胸的特異性[27]。由此可見，床旁超聲不僅可用于疾病的早期診斷，在治療過程中也可實時監(jiān)測、反復檢查，在經(jīng)過階段性治療后，還可利用床旁B超進行療效評估，及時調(diào)整和優(yōu)化治療方案，盡量避免誤診、漏診和錯誤的治療方案。

3床旁超聲與創(chuàng)傷

部分創(chuàng)傷患者因不能中斷搶救或者不宜搬動（避免二次損傷）等，往往無法進行CT等檢查。這給臨床決策帶來了不小的挑戰(zhàn)，很有可能導致誤診、漏診或者延誤傷情。而床旁超聲技術(shù)可彌補這一臨床診療技術(shù)的缺點。創(chuàng)傷重點超聲評估法（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST）與擴大創(chuàng)傷重點超聲評估法（extended focused assessment with sonography for trauma，EFAST）是適用于快速評估外傷患者體內(nèi)出血病情的床旁超聲檢查方法。FAST檢出腹部外傷患者內(nèi)出血的特異性可達94%～98%，敏感性可達73%～99%，準確性可達90%～98%[28]。EFAST對于氣胸的診斷優(yōu)于傳統(tǒng)的胸片，且與CT有相似的特異性（>98%）[29]。而在胸膜滲出、肺實變及肺泡間質(zhì)病變中，超聲也顯示出比聽診及胸片更高的準確性[30]。研究發(fā)現(xiàn)床旁超聲對于胸腹腔及心包游離液體的診斷結(jié)果與常規(guī)超聲檢查無明顯差異（均P>0.05），而對氣胸診斷的敏感性、特異性及準確率分別達到80.0%、100.0%及97.3%。而且，臨床醫(yī)師完成床旁超聲檢查評估用時僅（3.6±1.9）min，明顯短于常規(guī)超聲檢查從呼叫到完成檢查的用時（21.4±10.8）min（P<0.05）[31]。尹萬紅等[32]回顧分析了目標導向重癥超聲在2013年4月蘆山地震傷員應急救治中的使用情況。其發(fā)現(xiàn)床旁超聲可提供豐富而又十分有臨床價值的信息，通過循環(huán)評估、肺部超聲評估等，修正了很多原先不合理的液體復蘇治療方案；同時結(jié)合監(jiān)測肺水、撤機前的肺部超聲檢查等，能夠在搶救傷員過程中起到關鍵性的引導作用。

4床旁超聲在危重癥中實施的可行性

以往床旁超聲技術(shù)的有效性、準確性和臨床可行性受到質(zhì)疑。張麗娜等[33]研究了ICU醫(yī)生在重癥監(jiān)護病房采用床邊彩色超聲心動圖對ICU患者開展目標導向超聲心動圖（TTE）檢查的可行性及其對臨床診療決策的影響。其發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)生經(jīng)過12小時的TTE培訓后，可完成97.7%患者的超聲診斷檢查，且能正確解釋85.2%患者的超聲心動圖結(jié)果（與心臟超聲醫(yī)生檢查結(jié)果對比），其獲得圖像和解釋的平均時間不到12分鐘。另外根據(jù)超聲檢查結(jié)果還直接影響了22.7%患者的治療（包括補液治療、正性肌力藥物及血管活性藥物的選擇），45.5%患者獲得有臨床價值的資料。同時，王小亭等[24]采用ROC曲線判斷PCUM方案對主要病因診斷的特異性與敏感性，完成初步診斷用時（15±6）min，明確診斷用時（65±16）min，初步診斷正確率93%，初始正確治療用時（34±14）min。可見，臨床醫(yī)師經(jīng)過短期規(guī)范的專項技術(shù)培訓后，完全可以將床旁超聲技術(shù)用于指導臨床診療決策。

綜上所述，床旁超聲技術(shù)具有不可比擬的優(yōu)勢，其具有快速、準確、無創(chuàng)、同步、實時的技術(shù)特點，從初步診斷-初始治療-療效評估-調(diào)整方案，可全程參與整個臨床診療過程。危重患者的病情瞬息萬變，而床旁超聲能與PiCCO等技術(shù)進行有機地整合，定性與定量相結(jié)合，無創(chuàng)與動態(tài)評估相補充，對患者的病理生理狀態(tài)進行全方位地監(jiān)測，以制定最合理、最優(yōu)化的個體診療方案。故床旁超聲作為多學科、多系統(tǒng)、多器官評估的技術(shù)手段，將是危重癥醫(yī)學專業(yè)發(fā)展的趨勢和關鍵環(huán)節(jié)，具有十分廣闊的臨床應用前景。參考文獻[1]Charron C，RepesséX，Bodson L，et al.Ten good reasons why everybody can and should perform cardiac ultrasound in the ICU[J].Anaesthesiol Intensive Ther，2014，46（5）：319322.

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（收稿日期：2016-08-04修回日期：2016-09-20）

（編輯：潘明志）