王捷+吳爾岸+張然昆+廖鳳文+韋凱

【摘要】目的比較微創(chuàng)腎鏡與開放性手術(shù)治療精索鞘膜積液的臨床療效。方法2013年10月～2015年10月期間，在廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院選取82例精索鞘膜積液患兒作為研究對(duì)象，并根據(jù)手術(shù)術(shù)式的不同分為兩組，其中研究組41例采用微創(chuàng)腎鏡手術(shù)，而對(duì)照組41例采用開放性手術(shù)，比較兩組的臨床療效。結(jié)果與對(duì)照組相比，研究組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時(shí)間更短，醫(yī)療費(fèi)用更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（2.44%）明顯低于對(duì)照組（19.51%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論微創(chuàng)腎鏡手術(shù)治療精索鞘膜積液安全有效，且并發(fā)癥較少，相較于開放性手術(shù)治療更具臨床優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)腎鏡手術(shù)；開放性手術(shù)；精索鞘膜積液

中圖分類號(hào)：R697+.23文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.008

【Abstract】ObjectiveTo investigate and compare the clinical effect between minimally invasive nephroscopic and open surgery in the treatment of spermatic cord hydrocele.Methods82 children with spermatic cord hydrocele who were treated in the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology between October，2013 and October，2015 were selected as study subjects.According to different operation，they were divided into two groups.41 patients in the study group were treated with minimally invasive nephroscopic surgery while 41 patients in the control group were treated with open surgery.The clinical efficacy was compared between the two groups.ResultsCompared with the control group，the operation time of the study group was shorter，the intraoperative blood loss was less，the postoperative length of hospital stay was shorter and the medical expenses was less，difference was statistically significant（P<0.001）.The total incidence rate of postoperative complications in the study group（2.44%） was significantly lower than that（19.51%） in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.ConclusionMinimally invasive nephroscopic surgery is safe and effective in the treatment of spermatic cord hydrocele，and the complications are few.Compared with open surgery，it has more clinical advantages，so it is worthy of being generalized.

【Key words】minimally invasive nephroscopic surgery；open surgery；spermatic cord hydrocele

精索鞘膜積液是兒科常見病之一，多見于小兒，且1歲以內(nèi)的患兒有一定的自愈性，但超過1歲的患兒則多需要手術(shù)治療[1]。目前，臨床上治療精索鞘膜積液常見的有微創(chuàng)腎鏡手術(shù)與開放性手術(shù)兩種，但關(guān)于二者孰優(yōu)孰劣，卻一直存在諸多爭(zhēng)議，至今尚無統(tǒng)一定論[2]。鑒于此，本研究我們就2013年10月～2015年10月期間采用微創(chuàng)腎鏡與開放性手術(shù)治療精索鞘膜積液的臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析，以期為其臨床治療提供科學(xué)的參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1資料與方法1.1一般資料本研究所選取的82例研究對(duì)象，均為廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年10月～2015年10月收治的精索鞘膜積液患兒，年齡15個(gè)月～12歲，平均（2.57±0.83）歲。根據(jù)手術(shù)術(shù)式的不同分為研究組（微創(chuàng)腎鏡手術(shù)）與對(duì)照組（開放性手術(shù)），每組41例，兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)相關(guān)檢查確診[3，4]；（2）有相關(guān)明確的手術(shù)指征；（3）既往無手術(shù)史；（4）無相關(guān)手術(shù)禁忌證；（5）告知實(shí)情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動(dòng)性感染者；（2）心肺功能異常者；（3）凝血功能異常者；（4）認(rèn)知障礙者；（5）不同意參與本次研究者。

1.3手術(shù)方法

1.3.1研究組采用微創(chuàng)腎鏡手術(shù)治療，即在單孔腎鏡下實(shí)施鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)：（1）排空膀胱，氣管插管全麻，取頭低足高體位，于患者臍下緣內(nèi)側(cè)切4 mm小孔，提起腹壁，氣腹針穿刺，建立氣腹，并維持8～10 mmHg氣腹壓；（2）置入腎鏡檢查，觀察腹腔內(nèi)的臟器是否有損傷，判斷雙側(cè)鞘狀突閉合情況，再對(duì)癥進(jìn)行手術(shù)；（3）用尖刀挑開患側(cè)鞘狀突內(nèi)口體表投影處1 mm的皮膚作為體外穿刺點(diǎn)（稍偏外側(cè)），在內(nèi)鏡下分離后腹膜、輸精管與精索血管；（4）再用靜脈穿刺套管針從體表穿刺點(diǎn)3點(diǎn)鐘方法刺入，進(jìn)入開放鞘狀突外側(cè)、腹膜外間歇，內(nèi)鏡可視下，在輸精管及精索血管上方潛行運(yùn)針，至9點(diǎn)鐘處刺破腹膜，進(jìn)入腹腔，鉗住線頭，退針；（5）再用靜脈穿刺套管針從體表穿刺點(diǎn)3點(diǎn)鐘方法刺入，在鞘狀突上半圈腹膜外間隙運(yùn)針、行線，至9點(diǎn)鐘處，再刺破腹膜，進(jìn)入腹腔，將線頭帶出腹部外，完成對(duì)鞘狀突的環(huán)形縫合；（6）將鞘膜囊內(nèi)的積液經(jīng)陰囊穿刺抽吸或擠回腹腔，收緊針線，完成環(huán)形、高位結(jié)扎，線結(jié)埋于皮下，縫合臍下緣切口，體表穿刺點(diǎn)無須縫合，完成手術(shù)。

1.3.2對(duì)照組采用開放性手術(shù)治療，即常規(guī)靜脈全麻后，按照傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療方式進(jìn)行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)[5]。

1.4觀察指標(biāo)（1）觀察兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用等[6]。（2）術(shù)后并發(fā)癥：注意記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，如腹脹、臟器損傷、術(shù)后出血、傷口感染、陰囊腫脹等[7]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2結(jié)果2.1兩組觀察指標(biāo)比較與對(duì)照組相比，研究組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時(shí)間更短，醫(yī)療費(fèi)用更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論正常情況，人體睪丸鞘膜囊內(nèi)會(huì)有少量液體，用以滑潤(rùn)和保護(hù)睪丸，一旦這部分液體過多，即為“鞘膜積水”。而鞘膜積液共包括鞘膜積水、鞘膜積膿、鞘膜積血與鞘膜乳糜腫等。其中，精索鞘膜積液是臨床比較常見的一種病癥，可在任何年齡段發(fā)病，尤以小兒最為常見。小兒精索鞘膜積液通常無典型的全身癥狀，多表現(xiàn)為精索及睪丸積液，腫塊外形不是卵圓形，而是梨形，睪丸摸不清。本病多由父母或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)腹股溝或陰囊腫塊，或兩側(cè)的局部腫塊，生長(zhǎng)較慢，不引起疼痛。當(dāng)腫塊較大者時(shí)，可有墜脹感。由于鞘突管比較細(xì)小，流注未閉鞘膜腔內(nèi)的液體不容易倒流回腹腔，因此腫塊無明顯大小變化。一般情況下，1歲以內(nèi)的患兒有一定的自愈性，若超過1歲不能自行消失的，需要采用手術(shù)治療。

近幾十年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，手術(shù)治療已逐步進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代。一直以來，兒科醫(yī)生治療精索鞘膜積液最為常見的手術(shù)術(shù)式是“開放性手術(shù)”[8]，雖說此術(shù)操作簡(jiǎn)單，且無須特殊醫(yī)療器械，但由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量略多，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。此外，加之術(shù)后并發(fā)癥較多、住院時(shí)間較長(zhǎng)，往往對(duì)患者的預(yù)后造成較大的影響，且對(duì)其經(jīng)濟(jì)也造成了一定的壓力。而微創(chuàng)腎鏡手術(shù)卻恰好能夠克服這些難題[8]，此術(shù)是近年來在腎鏡豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與手術(shù)技巧上，結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)實(shí)踐發(fā)展而來，并在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。

目前，臨床上運(yùn)用微創(chuàng)腎鏡在單孔腎鏡下實(shí)施鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)治療精索鞘膜積液，取得了比較滿意的效果。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，微創(chuàng)腎鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、術(shù)后住院時(shí)間更短、醫(yī)療費(fèi)用更低的優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[9，10]，手術(shù)時(shí)在單孔腎鏡下行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，僅需一個(gè)約4 mm的小孔，對(duì)患兒創(chuàng)傷較小，且疼痛輕，更容易被患者及家屬所接受，同時(shí)還有利于預(yù)后迅速恢復(fù)，此外，還有效地降低了手術(shù)與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。因此，微創(chuàng)腎鏡手術(shù)治療精索鞘膜積液不僅療效顯著，且安全可靠，這與本研究結(jié)果一致：與對(duì)照組相比，研究組手術(shù)時(shí)間縮短了約30%，術(shù)中出血量減少了約50%，術(shù)后住院時(shí)間縮短了約40%，醫(yī)療費(fèi)用減少了約20%，并發(fā)癥總發(fā)生率降低了約15%，效果顯著。由此證實(shí)，微創(chuàng)腎鏡手術(shù)治療精索鞘膜積液的臨床療效，確實(shí)優(yōu)于開放性手術(shù)，這與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道[11～13]比較一致。

此外，值得注意的是，盡管微創(chuàng)腎鏡手術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是由于其手術(shù)操作難度較開放性手術(shù)大，且需要特殊器械，故不利于在廣大基層醫(yī)院推廣。但是，在有條件的醫(yī)院治療精索鞘膜積液時(shí)，可將微創(chuàng)腎鏡作為首選方法。就目前而言，單從治療效果來看，精索鞘膜積液的手術(shù)療法良好，尤其是微創(chuàng)腎鏡手術(shù)。當(dāng)然，近年來也有單純行鞘膜囊腫穿刺抽液后注藥治療，不用手術(shù)，但治療后并發(fā)癥問題尚有爭(zhēng)論，期待進(jìn)一步研討。參考文獻(xiàn)[1]王哲.微創(chuàng)手術(shù)治療小兒腹股溝區(qū)斜疝鞘膜積液320例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（31）：7699.

[2]吳二軍.微小切口治療小兒腹股溝斜疝和精索鞘膜積液30例臨床分析[J].健康前沿，2015，22（12）：80.

[3]李海紅.超聲鑒別診斷腹股溝腫塊價(jià)值的體會(huì)[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2012，40（12）：5556.

[4]陳琨.高頻彩色多普勒超聲診斷陰囊疾病的應(yīng)用價(jià)值[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（11）：13351336.

[5]陳雷振.小切口微創(chuàng)治療小兒腹股溝斜疝、精索鞘膜積液和隱睪的研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17（20）：25502551.

[6]蔡政，揚(yáng)慎敏.腹股溝下途徑顯微技術(shù)精索靜脈結(jié)扎術(shù)與腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)的療效比較[J].中國(guó)男科學(xué)雜志，2012，26（3）：4951.

[7]Ramasamy R，Sterling J，Li PS，et al.Multiphoton imaging and laser ablation of rodent spermatic cord nerves：Potential treatment for patients with chronic orchialgia[J].The Journal of Urology，2012，187（2）：733738.

[8]Mancini M，Carmignani L，Agarwal A，et al.Antegrade subinguinal sclerotization with temporary clamping of the spermatic cord： a new surgical technique for varicocele[J].Urology，2011，77（1）：223226.

[9]羅道升，莫俊華，李牧，等.恥骨上輔助經(jīng)臍微雙孔腹腔鏡技術(shù)治療精索靜脈曲張的臨床應(yīng)用（80例報(bào)告）[J].中華男科學(xué)雜志，2014，20（5）：430434.

[10]王凌波，張建華，袁曉奕，等.初發(fā)癥狀為精索鞘膜積液的腹股溝非霍奇金淋巴瘤1例[J].臨床泌尿外科雜志，2006，21（1）：6.

[11]曾京華.顯微鏡下高選擇精索靜脈結(jié)扎術(shù)與改良Palomo術(shù)治療陸軍青壯年原發(fā)性精索靜脈曲張患者療效的比較[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2013.

[12]田汝輝，李朋，王俊龍，等.精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)聯(lián)合七葉皂苷治療精索靜脈曲張的有效性與安全性[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（36）：29102913.

[13]任引君，王鋒娟，孔波，等.顯微鏡低位結(jié)扎術(shù)和腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張療效比較[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2015，35（3）：393397.

（收稿日期：2016-05-27修回日期：2016-09-27）

（編輯：潘明志）