周軍　胡艷玲

摘 要 目的：探究外傷致遲發(fā)性脾破裂的臨床法醫(yī)鑒定情況。方法：選擇2014年5月-2016年5月至我院就診的外傷致遲發(fā)性脾破裂患者25例作為本次的研究對(duì)象，對(duì)所有患者進(jìn)行法醫(yī)鑒定，對(duì)鑒定結(jié)果進(jìn)行分析探討。結(jié)果：法醫(yī)鑒定后，25例患者中Ⅰ級(jí)損傷4例，Ⅱ級(jí)損傷6例，Ⅲ級(jí)損傷10例，Ⅳ級(jí)損傷5例；治療完成后，23例患者治愈出院，另外2例患者由于出現(xiàn)多發(fā)性臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡，死亡率為8.00%；23例治愈出院的患者中，14例重傷二級(jí)，2例輕傷一級(jí)，3例輕傷二級(jí)，4例不評(píng)定損傷程度，15例Ⅷ（八）級(jí)傷殘（其中4例評(píng)定參與度），2例Ⅸ（九）級(jí)傷殘，3例Ⅹ（十）級(jí)傷殘，3例不構(gòu)成傷殘。結(jié)論：對(duì)外傷致遲發(fā)性脾破裂患者進(jìn)行法醫(yī)鑒定的難度較大，鑒定的基本思路：有明確的左腹部或左季肋部外傷史；傷后有遲發(fā)性脾破裂的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)；排除脾臟疾??；排除再次受傷的可能；臨床治療方案合理性判斷。

關(guān)鍵詞 法醫(yī)鑒定 外傷 遲發(fā)性脾破裂

作者簡(jiǎn)介：周軍，京山開(kāi)平法醫(yī)司法鑒定所主檢法醫(yī)師；胡艷玲，荊門(mén)市京山縣人民醫(yī)院副主任醫(yī)師。

中圖分類(lèi)號(hào)：D918 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.04.405

對(duì)于外傷性脾破裂患者來(lái)說(shuō)，在受傷后的很短時(shí)間內(nèi)將出現(xiàn)脾破裂典型的臨床癥狀，但是也有部分患者在受傷后的幾天甚至幾周后才出現(xiàn)脾破裂典型癥狀稱(chēng)為遲發(fā)性脾破裂。由于遲發(fā)性脾破裂在傷后有一定時(shí)間的隱匿期，在臨床法醫(yī)鑒定實(shí)踐中外傷與脾破裂之間的因果關(guān)系認(rèn)定存在較大的難度和紛爭(zhēng)。為此，本次研究回顧性分析了我院收治的25例外傷致遲發(fā)性脾破裂患者的臨床資料，并進(jìn)行臨床法醫(yī)鑒定，現(xiàn)將相關(guān)資料報(bào)道如下。

一、遲發(fā)性脾破裂患者的資料與方法

（一）遲發(fā)性脾破裂患者的臨床資料

選擇2014年5月-2016年5月至我院就診的外傷致遲發(fā)性脾破裂患者25例作為本次的研究對(duì)象，醫(yī)護(hù)人員同所有患者家屬詳細(xì)講解了本次實(shí)驗(yàn)的目的、方法、意義等，獲得所有患者的知情同意納入本次實(shí)驗(yàn)。

25例患者中男性15例，女性10例；18-35歲9例，36歲以上16例，年齡最小的20歲，最大的68歲，中位數(shù)年齡為（45.23€？.68）歲；致病原因：18例由于拳擊傷與鈍性物體（挫傷）打擊引發(fā)，3例由于高空墜落引發(fā)，4例為其它原因；脾破裂典型癥狀出現(xiàn)時(shí)間：12例在受傷后2天-1周內(nèi)出現(xiàn)，8例在受傷后第2周-第3周出現(xiàn)，5例在受傷后第3周后出現(xiàn)；傷后影像學(xué)檢查脾臟無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的12例，有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的13例；傷后行全脾切除手術(shù)的17例，部分脾切除的2例，行縫合修補(bǔ)術(shù)的1例，行壓迫或采取明膠海綿止血的2例，保守治療的3例。

（二）臨床法醫(yī)鑒定方法

按照第6屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)“脾臟損傷程度分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)遲發(fā)性脾破裂患者的損傷程度進(jìn)行分級(jí)，Ⅰ級(jí)：脾被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見(jiàn)脾裂傷長(zhǎng)度≤5.0cm、深度≤1cm；Ⅱ級(jí)：脾臟損傷總長(zhǎng)度>5㎝、深度>1㎝，但脾門(mén)未累及，或脾段血管受損；Ⅲ級(jí)：脾破裂傷及脾門(mén)部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損 。

法醫(yī)依照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合患者實(shí)際病情對(duì)患者進(jìn)行損傷程度鑒定。其中重傷二級(jí)表示脾臟發(fā)生真性破裂，出現(xiàn)較為嚴(yán)重的中央性破裂或者其他部位的脾破裂情況，具有手術(shù)適應(yīng)癥（一是出現(xiàn)失血性休克的臨床表現(xiàn)；二是粉碎性脾破裂、脾門(mén)附近脾破裂、脾門(mén)血管損傷，出血不能自止；三是脾包膜下破裂伴有活動(dòng)性出血、脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑超過(guò)5cm伴有活動(dòng)性出血、血腫持續(xù)擴(kuò)大；四是累及脾段或脾門(mén)血管造成25%以上脾組織無(wú)血供 ），若不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療將威脅到患者的生命安全；輕傷一級(jí)表示脾包膜破裂的范圍較小，予壓迫或采取明膠海綿等止血，無(wú)需進(jìn)行前述手術(shù)，或脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑大于2cm；輕傷二級(jí)表示患者脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫的直徑小于2cm或者脾包膜下出血積聚形成小血腫，采取保守治療方案臨床癥狀可逐漸減輕。

法醫(yī)依照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667-20 02）標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者實(shí)際病情對(duì)患者進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。其中Ⅷ（八）級(jí)為脾切除，Ⅸ（九）級(jí)為脾部分切除，Ⅹ（十）級(jí)為脾破裂修補(bǔ)。

二、結(jié)果

依據(jù)患者實(shí)際病情與臨床法醫(yī)鑒定結(jié)果可知，25例患者中脾臟Ⅰ級(jí)損傷4例，Ⅱ級(jí)損傷6例，Ⅲ級(jí)損傷10例，Ⅳ級(jí)損傷5例；治療完成后，23例患者治愈出院，另外2例患者由于出現(xiàn)多發(fā)性臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡，死亡率為8.00%；23例治愈出院的患者中，14例重傷二級(jí)，2例輕傷一級(jí)，3例輕傷二級(jí)，4例不評(píng)定損傷程度、只說(shuō)明因果關(guān)系，15例Ⅷ（八）級(jí)傷殘（其中4例評(píng)定參與度），2例Ⅸ（九）級(jí)傷殘，3例Ⅹ（十）級(jí)傷殘，3例不構(gòu)成傷殘。

三、討論

人體腹部體表面積大，腹壁由軟組織構(gòu)成，無(wú)骨性結(jié)構(gòu)保護(hù)，受到外力作用易引起腹腔內(nèi)臟器損傷，而腹腔內(nèi)脾臟的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，屬實(shí)質(zhì)性器官，靠韌帶支持固定，血供十分豐富，盡管被膜將脾臟進(jìn)行包裹，但是其實(shí)質(zhì)組織質(zhì)地軟而脆，使得該器官成為人體腹部外傷中最容易受傷的一類(lèi)臟器，腹腔臟器損傷情況中，發(fā)生脾臟損傷的概率已經(jīng)達(dá)到40%以上。因此，在法醫(yī)實(shí)踐中外傷性脾破裂的案例較多，傷者中15%會(huì)有相應(yīng)遲發(fā)性表現(xiàn) 。但由于早期癥狀輕微、脾破裂典型癥狀出現(xiàn)時(shí)間與外傷發(fā)生時(shí)間有時(shí)間間隔，法醫(yī)鑒定不易被加害人所接受。另外有些脾臟疾病并存的脾臟破裂需要對(duì)傷病關(guān)系進(jìn)行判別。所以對(duì)遲發(fā)性脾破裂患者進(jìn)行法醫(yī)鑒定時(shí)應(yīng)區(qū)分是否是由于本次外傷所致及因果關(guān)系判定是鑒定的關(guān)鍵。

按照病理解剖，脾破裂可分為3型：中央型破裂是指脾破裂處在脾臟實(shí)質(zhì)的深處、中央部分，周?chē)鷮?shí)質(zhì)和被膜完整，如破裂范圍小、出血不多可無(wú)癥狀，如范圍大、出血多可將破裂周?chē)钠?shí)質(zhì)撐開(kāi)，被膜下形成血腫而將被膜裂開(kāi)，形成真性破裂；被膜下破裂是指破裂處在脾臟周邊部分，被膜未破裂，血液積聚于被膜下形成血腫，暫時(shí)無(wú)腹腔內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)，如破裂小可使血腫機(jī)化自行痊愈，出血多張力逐漸變大，可導(dǎo)致真性破裂；真性破裂是指破裂累及被膜及被膜下脾臟實(shí)質(zhì)，二者同時(shí)破裂出血，輕者線(xiàn)條狀破裂，出血較慢，重者粉碎性破裂出血，可立即發(fā)生失血性休克。

遲發(fā)性脾破裂指腹部損傷48小時(shí)以后發(fā)生的脾破裂傷，實(shí)質(zhì)上在受傷當(dāng)時(shí)已發(fā)生脾臟的中央型或包膜下破裂即假性破裂，由于出血尚局限在脾臟包膜下，故早期尚無(wú)內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)，待出血逐步增多至張力過(guò)大時(shí)最終引起被膜破裂即真性破裂，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，文獻(xiàn)指出遲發(fā)性脾破裂為繼發(fā)性脾破裂，由中央型或被膜下破裂發(fā)展而來(lái) ，遲發(fā)性脾破裂的潛伏期一般在2天至60天不等，以2周左右最多。

對(duì)外傷致遲發(fā)性脾破裂患者進(jìn)行臨床法醫(yī)損傷程度鑒定應(yīng)重點(diǎn)從以下幾方面進(jìn)行：一是患者具有較為明確的外傷史，一方面需要辦案機(jī)關(guān)及時(shí)對(duì)患者受傷過(guò)程采集相關(guān)證據(jù)，另一方面考慮到人體腹部較為柔軟，許多患者在左腹部與相鄰的區(qū)域伴有外傷表現(xiàn)如皮膚挫傷、肋骨骨折等，臨床醫(yī)生或法醫(yī)應(yīng)及時(shí)全面仔細(xì)檢查并記錄。二是受傷后患者將出現(xiàn)相應(yīng)逐步演變的臨床癥狀。對(duì)于遲發(fā)性脾破裂患者來(lái)說(shuō)，病變初期被膜相對(duì)處于完整狀態(tài)，該階段可以使得出血癥狀得到有效的控制，一般只在病變初期表現(xiàn)為左上腹部隱痛，生命體征平穩(wěn)。當(dāng)發(fā)生真性破裂時(shí)，由于血液對(duì)腹膜的刺激而有腹痛、腹脹，開(kāi)始起在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最為明顯，同時(shí)有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張，有時(shí)因血液刺激左側(cè)膈肌而有左肩牽涉痛。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低，腹腔穿刺抽出血性液。搶救不及時(shí)會(huì)出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。三是早期通過(guò)進(jìn)行B超、CT等檢查，對(duì)患者受損程度進(jìn)行判斷，將相關(guān)因素排除，可獲得較為明確的診斷結(jié)果，診斷靈敏度較高。遲發(fā)性脾破裂早期典型CT表現(xiàn)為：脾實(shí)質(zhì)內(nèi)出血灶可呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，脾包膜下血腫呈月牙形高密度區(qū)，撕裂傷在脾實(shí)質(zhì)內(nèi)呈低密度帶。隨著時(shí)間的推移血腫無(wú)論出現(xiàn)在實(shí)質(zhì)區(qū)還是包膜下區(qū)，其CT均呈低或略低密度改變，與新鮮出血呈高密度改變不同 。發(fā)生真性破裂后CT表現(xiàn)為：脾臟密度不均、多發(fā)不規(guī)則低密度影，腹腔大量積血。四是病理檢查結(jié)果十分重要，是對(duì)患者病情進(jìn)行最終診斷的重要依據(jù)。首先病理檢查可以發(fā)現(xiàn)是否存在脾臟腫大、質(zhì)地變脆等更易發(fā)生破裂的脾臟自身病理改變與疾?。煌瑫r(shí)可對(duì)出血區(qū)炎性肉芽組織的增生、纖維化及含鐵血黃素的沉積進(jìn)行詳細(xì)地觀(guān)察分析，從病理組織學(xué)改變推斷損傷的時(shí)間 ，判斷外傷與脾破裂之間時(shí)間的關(guān)聯(lián)性。五是通過(guò)辦案機(jī)關(guān)的調(diào)查及臨床病史、法醫(yī)學(xué)檢查（如左季肋部皮下出血及肋骨骨折時(shí)間的推斷）等排除遭受外傷后再次受傷的可能。六是臨床采取的治療方案的合理性判定。Ⅰ級(jí)脾損傷可采用非手術(shù)或粘合止血修補(bǔ)術(shù)；Ⅱ級(jí)脾損傷多數(shù)病例可采用粘合止血修補(bǔ)術(shù)，部分需行脾臟部分切除術(shù)；Ⅲ級(jí)脾損傷常采用脾臟部分切除術(shù)或全脾切除術(shù)；Ⅳ級(jí)脾損傷應(yīng)果斷行全脾切除術(shù) 。

外傷致遲發(fā)性脾破裂的臨床法醫(yī)損傷程度鑒定要注意進(jìn)行因果關(guān)系判斷。確證的腹部鈍性外力作用史，傷后即出現(xiàn)腹痛等癥狀，早期B超或CT有或無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、晚期脾破裂表現(xiàn)，病理檢查確認(rèn)遲發(fā)性脾破裂且存在與受傷時(shí)間相符的病理形態(tài)學(xué)改變，并排除疾病所致病理學(xué)改變，查證外傷后至脾破裂前這個(gè)過(guò)程未再遭受其他左季肋部外力作用，則可以認(rèn)定脾破裂傷與外力之間存在直接因果關(guān)系。若外力作用較輕，病理證實(shí)存在疾病致脾臟腫大、質(zhì)地變脆等病理改變，則判定外傷與脾破裂存在間接因果關(guān)系，不評(píng)定損傷程度，只說(shuō)明因果關(guān)系。若無(wú)明確外傷史，脾臟自身存在較嚴(yán)重疾病，如瘧疾、白血病、慢性增生性脾炎、脾囊腫、脾血管瘤等，可導(dǎo)致脾臟充血腫大、被膜薄弱、周?chē)尺B，在咳嗽、翻身等作用下引起的脾臟破裂，則判定外傷與脾破裂無(wú)因果關(guān)系。

外傷致遲發(fā)性脾破裂的臨床法醫(yī)傷殘程度鑒定除了同上述損傷程度鑒定外還要進(jìn)行參與度判定。外傷與遲發(fā)性脾破裂系直接因果關(guān)系，外傷參與度100%；外傷與遲發(fā)性脾破裂系間接因果關(guān)系，外傷參與度25%；外傷與遲發(fā)性脾破裂無(wú)因果關(guān)系，外傷參與度為0。

本次研究將25例外傷致遲發(fā)性脾破裂患者納入本次實(shí)驗(yàn)，并對(duì)其基本資料進(jìn)行了回顧性的分析， 25例患者中Ⅰ級(jí)損傷4例，Ⅱ級(jí)損傷6例，Ⅲ級(jí)損傷10例，Ⅳ級(jí)損傷5例；治療完成后，23例患者治愈出院，另外2例患者由于出現(xiàn)多發(fā)性臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡，死亡率為8.00%；對(duì)23例治愈出院的患者進(jìn)行臨床法醫(yī)鑒定，14例重傷二級(jí)，2例輕傷一級(jí)，3例輕傷二級(jí)，4例外傷與脾破裂存在間接因果關(guān)系、不評(píng)定損傷程度、只說(shuō)明因果關(guān)系，15例Ⅷ（八）級(jí)傷殘（其中4例評(píng)定參與度），2例Ⅸ（九）級(jí)傷殘，3例Ⅹ（十）級(jí)傷殘，3例不構(gòu)成傷殘。

綜上情況可知，外傷致遲發(fā)性脾破裂患者進(jìn)行臨床法醫(yī)鑒定的難度較大，主要問(wèn)題是外傷與脾破裂發(fā)生時(shí)間有間隔，能否確認(rèn)遲發(fā)性脾破裂為此次外傷所致?？偨Y(jié)外傷性遲發(fā)性脾破裂患者進(jìn)行臨床法醫(yī)鑒定的基本思路包括以下幾方面：有明確的左腹部或左季肋部外傷史；傷后有遲發(fā)性脾破裂的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)；排除脾臟疾??；排除再次受傷的可能；臨床治療方案合理性判斷。

注釋?zhuān)?/p>

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