萬 娜，成亞純，許華明，肖娟娟

干燥綜合征(Sjogren syndrome，SS)是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體為主的慢性自身免疫性疾病，發(fā)病隱匿，進(jìn)展緩慢，易合并其他系統(tǒng)損傷，如消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)是視神經(jīng)和脊髓同時或相繼受累而引發(fā)的急性或亞急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，易復(fù)發(fā)，且多次復(fù)發(fā)后患者致殘率升高。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，自身免疫性疾病(如原發(fā)性SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺炎)患者NMO發(fā)生率為10%～40%[1-2]。本研究旨在分析SS合并NMO患者遠(yuǎn)期預(yù)后及其影響因素，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月—2010年1月應(yīng)城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的SS合并NMO患者81例，均符合《原發(fā)性干燥綜合征2002年國際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)》中的SS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]及WINGERCHUK等[4]提出的NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者中男17例，女64例；年齡22～76歲，平均年齡(51.5±13.7)歲；SS病程3個月～10年，平均SS病程(2.4±1.2)年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的繼發(fā)性SS患者；(2)隨訪時間<2年者；(3)病歷資料不完整者。所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 回顧性分析所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、SS病程、合并癥(糖尿病、高血壓、惡性腫瘤)、NMO發(fā)作次數(shù)、有無磁共振(MR)強(qiáng)化、水通道蛋白4(AQP4)抗體情況、抗核抗體(ANA)情況、干燥綜合征A(SSA)抗體情況、干燥綜合征B(SSB)抗體情況及臨床擴(kuò)展致殘量表(Extended Disability Status Scale，EDSS)評分。EDSS總分10分，評分越高提示神經(jīng)功能損傷越重。

1.3 隨訪 出院后通過電話、門診等方式進(jìn)行隨訪，隨訪截止時間為2017年1月，所有患者隨訪2～7年，平均隨訪(2.6±0.7)年。記錄隨訪期間患者預(yù)后情況，死亡、疾病復(fù)發(fā)判定為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；SS合并NMO患者預(yù)后的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 本組患者住院期間死亡3例、失訪6例、臨床資料不完整7例，完成隨訪65例，其中預(yù)后良好者47例(占72.3%)，預(yù)后不良者18例(占27.7%)。

2.2 不同臨床特征患者遠(yuǎn)期預(yù)后比較 不同性別、年齡、SS病程、NMO發(fā)作次數(shù)、AQP4抗體情況及EDSS評分患者預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；有無糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、MR強(qiáng)化及不同ANA、SSA抗體、SSB抗體情況患者預(yù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將表1中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，將預(yù)后作為因變量(變量賦值見表2)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別、SS病程、NMO發(fā)作次數(shù)及AQP4抗體是SS合并NMO患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素(P<0.05，見表3)。

表2 變量賦值

表3 SS合并NMO患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of long-term prognosis in Sjogren syndrome patients merged with neuromyelitis optica

變量βSEχ2值P值OR(95%CI)性別1.3350.5835.244<0.053.800(1.212,11.914)年齡0.2440.2151.285>0.051.276(0.837,1.945)SS病程1.9640.4942.935<0.057.128(2.707,18.770)NMO發(fā)作次數(shù)1.2530.5843.754<0.053.501(1.114,10.997)AQP4抗體1.4730.3134.117<0.054.362(2.362,8.057)EDSS評分1.7030.9253.390>0.055.490(0.896,33.650)

表1 不同臨床特征患者遠(yuǎn)期預(yù)后比較〔n(%)〕

Table1 Comparison of long-term prognosis in patients with different clinical features

臨床特征預(yù)后良好(n=47)預(yù)后不良(n=18)χ2值P值性別2.719<0.05 男13(27.7)2(11.1) 女34(72.3)16(88.9)年齡(歲)2.521<0.05 ≥5024(51.1)11(61.1) <5023(48.9)7(38.9)SS病程(年)3.534<0.05 <129(61.7)2(11.1) 1～313(27.7)5(27.8) >35(10.6)11(61.1)糖尿病0.774>0.05 有11(23.4)4(22.2) 無36(76.6)14(77.8)高血壓1.493>0.05 有9(19.2)5(27.8) 無38(80.8)13(72.2)惡性腫瘤1.282>0.05 有7(14.9)3(16.7) 無40(85.1)15(83.3)NMO發(fā)作次數(shù)(次)3.175<0.05 131(66.0)3(16.7) 213(27.7)6(33.3) ≥33(6.3)9(50.0)MR強(qiáng)化1.655>0.05 有12(25.5)3(16.7) 無35(74.5)15(83.3)AQP4抗體2.961<0.05 陽性33(70.2)16(88.9) 陰性14(29.8)2(11.1)ANA1.346>0.05 陽性35(74.5)14(77.8) 陰性12(25.5)4(22.2)SSA抗體0.826>0.05 陽性45(95.7)17(94.4) 陰性2(4.3)1(5.6)SSB抗體1.015>0.05 陽性39(83.0)15(83.3) 陰性8(17.0)3(16.7)EDSS評分(分)2.607<0.05 ≥627(57.4)12(66.7) <620(42.6)6(33.3)

注：SS=干燥綜合征；NMO=視神經(jīng)脊髓炎，MR=磁共振，AQP4=水通道蛋白4，ANA=抗核抗體，SSA=干燥綜合征A，SSB=干燥綜合征B，EDSS=臨床擴(kuò)展致殘量表

3 討論

SS是一種全身性慢性炎性自身免疫性疾病，常見癥狀為口、眼干燥，同時伴有不同程度內(nèi)臟損傷[5]。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國居民SS患病率為0.29%～0.77%，且老年SS患病率較高，為3%～4%，位居我國常見慢性炎性自身免疫性疾病第二位[6]。SS的發(fā)病基礎(chǔ)為免疫功能紊亂，可引起T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞活化增殖，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量自身抗體(如AQP4抗體、ANA、SSA抗體及SSB抗體)和免疫球蛋白；同時，活化的T淋巴細(xì)胞和抗原遞呈細(xì)胞會產(chǎn)生大量致炎性因子，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生免疫性炎性反應(yīng)[7-8]。目前，SS病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其是在遺傳易感基礎(chǔ)上經(jīng)環(huán)境因素觸發(fā)所致[9-10]。

NMO主要累及視神經(jīng)、視交叉和脊髓(胸段與頸段)，多數(shù)患者視神經(jīng)受累在先，以雙側(cè)視神經(jīng)損傷為主；脊髓炎以急性橫貫性脊髓損傷為主[11]，即脊髓磁共振成像(MRI)顯示縱向病變≥3個脊柱節(jié)段。既往研究結(jié)果顯示，NMO累及視神經(jīng)與視交叉時會出現(xiàn)視力下降，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)失明，患者視野改變多表現(xiàn)為暗點(diǎn)或生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)炎，偶伴疼痛[12]。ZHANG等[13]研究結(jié)果顯示，NMO首次發(fā)病且病情達(dá)高峰時患眼完全失明率高達(dá)40%。多數(shù)NMO患者經(jīng)及時治療后視力有所改善，但NMO復(fù)發(fā)患者視力損傷會進(jìn)一步加重[14]。

李俊藝等[15]研究結(jié)果顯示，SS合并NMO進(jìn)展緩慢，且癥狀較為復(fù)雜。本研究對65例SS合并NMO患者平均隨訪(2.6±0.7)年，結(jié)果顯示，預(yù)后不良者所占比例為27.7%；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、SS病程、發(fā)作次數(shù)及AQP4抗體是SS合并NMO患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素。分析其原因可能為SS病程越長、NMO發(fā)作次數(shù)越多的患者機(jī)體功能越差，病情易復(fù)發(fā)，故導(dǎo)致預(yù)后不良。既往研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)性縱向延伸性脊髓炎和復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎患者血清AQP4抗體陽性檢出率較高[16]，故血清AQP4抗體陽性患者更易復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)為NMO的風(fēng)險更高，預(yù)后更差。

綜上所述，SS合并NMO患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差，性別、SS病程、NMO發(fā)作次數(shù)及AQP4抗體是SS合并NMO患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素，應(yīng)引起臨床重視。

作者貢獻(xiàn)：萬娜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂；肖娟娟進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；成亞純、許華明進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；成亞純進(jìn)行結(jié)果分析與解釋。

本文無利益沖突。

【編后語】

本研究通過收集十余年的臨床資料及3年左右的隨訪，分析了SS合并NMO患者遠(yuǎn)期預(yù)后及其影響因素，有一定創(chuàng)新性，且統(tǒng)計學(xué)處理正確可靠，指導(dǎo)參考價值較高；但由于SS、NMO發(fā)病率較低，因此收集的病例數(shù)有限，且未針對其遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素提出有針對性的防治措施，有待于在今后的研究中進(jìn)一步完善。

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