楊菊鳳

（廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，廣西 柳州 545006）

規(guī)范化疼痛管理對膝骨性關(guān)節(jié)炎老年患者圍手術(shù)期服藥依從性的影響

楊菊鳳

（廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，廣西 柳州 545006）

目的探討規(guī)范化疼痛管理對膝骨性關(guān)節(jié)炎老年患者圍手術(shù)期服藥依從性的影響。方法選取2015年12月～2016年12月在我科住院的膝骨性關(guān)節(jié)炎圍手術(shù)期老年患者100例做作為研究對象，對其服藥依從性進行調(diào)查，按時間段分為干預(yù)組和對照組，各50例。對照組接受常規(guī)疼痛管理護理模式，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上采用規(guī)范化疼痛管理護理模式，2周后對每位出院患者進行問卷調(diào)查，比較兩組患者服藥依從性。結(jié)果100例患者均在出院期間接受調(diào)查，無丟失病例，問卷調(diào)查率100%，干預(yù)組服藥完全依從性明顯高于對照組，完全不依從率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對膝骨性關(guān)節(jié)炎老年患者圍手術(shù)期采用規(guī)范化疼痛管理能提高服藥依從性，從而減輕疼痛、提高患者鎮(zhèn)痛滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進患者早日康復(fù)。

規(guī)范化；膝骨性關(guān)節(jié)炎；疼痛；圍手術(shù)期；服藥依從性

隨著老齡化社會的到來，膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KoA）成為骨科常見病。疼痛是KoA最常見的臨床癥狀[1]。隨著生活質(zhì)量提高及患者和家屬的需求，再加上人工關(guān)節(jié)假體的優(yōu)化和手術(shù)技術(shù)的成熟，人工全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）已逐漸成為臨床上治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的首選方案。而膝關(guān)節(jié)疼痛是TKA術(shù)后最常見的并發(fā)癥。疼痛可導(dǎo)致患者失眠、焦慮、恐懼、不滿等心理變化及肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、血栓、壓瘡等并發(fā)癥；持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理變化，對TKA術(shù)后患者采用多模式鎮(zhèn)痛方法，而藥物治療是疼痛管理的實施方法之一，在可能的情況下，盡量口服給藥?？诜o予經(jīng)濟，方便，副作用小，不會給患者帶來額外痛苦，是一種簡單、科學(xué)的給予方式[2]。對患者服藥的依從性要求較高，而老年人大多數(shù)記憶減退，自理能力差，服藥依從性差，這方面的管理至關(guān)重要，已經(jīng)成為護理的重點，就規(guī)范化疼痛管理對膝骨性關(guān)節(jié)炎圍手術(shù)期老年患者服藥依從性影響進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月～2016年12月在我科住院的膝骨性關(guān)節(jié)炎圍手術(shù)期老年患者100例做作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～83歲；②無消化道潰瘍病史；③首次接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；④能進行有效溝通；排除軀體其他疾病，如：①心力衰竭、腎病綜合癥尿毒癥期、惡性腫瘤、心肌梗死等；②老年癡呆癥及嚴重精神病史或家族史；②生活自理能力缺陷（大部分日常生活由家人照顧）等。

1.2 方法

1.2.1 歷史對照方法

按研究時間分組，2016年1月～12月收治的全膝關(guān)節(jié)置換患者50例為干預(yù)組，其中，男22例，女28例；2015年1月～12月收治的全膝關(guān)節(jié)置換患者50例為對照組，其中，男21例，女29例。兩組年齡、性別、文化程度、病情及入院前治療及服藥依從性等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2.2 規(guī)范化疼痛管理方法

對照組按傳統(tǒng)方法即護士常規(guī)進行圍手術(shù)期疼痛健康宣教，患者主訴疼痛時給予鎮(zhèn)痛；干預(yù)組由經(jīng)過疼痛管理小組培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員共同進行管理，采用規(guī)范化疼痛管理，多模式的鎮(zhèn)痛，遵循疼痛三階梯用藥原則，規(guī)范個性化的健康宣教；即患者入院后責(zé)任護士要評估患者及家屬對疼痛管理的認識，有針對性的給予相關(guān)知識的宣教，講解目前疼痛管理的新理念，指導(dǎo)患者及家屬正確運用數(shù)字疼痛評分標(biāo)尺方法，了解藥物副作用，藥物不良反應(yīng)的應(yīng)對，發(fā)放疼痛知識宣教手冊。（1）根據(jù)患者疼痛的性質(zhì)，程度，使用數(shù)字疼痛評分量表進行疼痛評估，按疼痛的輕、中、重度與醫(yī)生共同制定規(guī)范化個性化服藥管理方案，給予心理治療、物理治療、藥物治療，按階梯調(diào)整用藥、劑量及給予方式，確?；颊咛弁醋钚』?。（2）參考林焱斌等[3]在研究中對圍手術(shù)期患者使用塞來昔布提出了明確的推薦用藥方案，術(shù)前3天開始使用塞來昔布200 mg/次（早晚各一次）使其達到穩(wěn)定血藥濃度從而提高術(shù)后痛閾；術(shù)晨塞來昔布400 mg頓服，術(shù)中使用雞尾酒療法，術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛3天，如疼痛控制不理想，根據(jù)疼痛用藥原則，單獨或聯(lián)合使用鹽酸曲馬多片100 mg口服，1次/Q12 h和鹽酸曲馬多注射液100 mg或鹽酸哌替啶50mg肌肉注射；術(shù)后3天使用塞來昔布首劑量400 mg，隨后200 mg（早晚各一次），可持續(xù)6～8周，以利于術(shù)后逐步開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；如鎮(zhèn)痛不佳時根據(jù)疼痛評估結(jié)果進行干預(yù)，疼痛評分4～6分患者，塞來昔布200 mg，再加弱阿片類藥物；疼痛評分＞7分，口服塞來昔布加強阿片類藥物以及輔助藥物，責(zé)任護士按時按量攜藥到病床服藥到口，追蹤鎮(zhèn)痛療效并記錄。（3）對未在病房的患者，建立未服藥提示本，進行交接班，床頭柜放置溫馨服藥提示卡，提示患者回病房及時聯(lián)系護士。密切觀察患者服藥后臨床表現(xiàn)、休息、睡眠、呼吸、藥物不良反應(yīng)，實施規(guī)范化疼痛管理，做好護理記錄。術(shù)后2周由疼痛小組護士運用休斯頓疼痛情況調(diào)查表個對比兩組患鎮(zhèn)痛滿意度。

1.3 評價指標(biāo)及觀察方法

觀察和評估兩組患者干預(yù)后的服藥依從性和術(shù)后3天及術(shù)后兩周膝關(guān)節(jié)疼痛的評分及護理滿意度情況，服藥依從性，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后兩周，采集患者鎮(zhèn)痛藥使用情況，將服藥依從性分為依從性差、依從性中等，依從性好三個等級。評價方法：（1）采用疼痛數(shù)字評分量表（NRS評分尺）[4]：NRS得分1～3分為輕度疼痛，4～6分為中評度疼痛，7～10分為重度疼痛。（2）患者疼痛控制的滿意度。采用休斯頓疼痛情況調(diào)查表：該問卷包括疼痛期望、疼痛的程度、疼痛對情緒的影響、疼痛對日常生活的影響、疼痛控制感知狀況和疼痛控制教育感知狀況6個方面，經(jīng)綜合反饋，在量表的末端增設(shè)一個“總體滿意度”條目，采用0～10級數(shù)字評分法來評定，0（一點不滿意）到10（非常滿意）。該量表作為評估手術(shù)后患者的疼痛情況對疼痛控制滿意 度的評定工具，有良好的信度及效度[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后兩周患者服藥依從性比較

TKA術(shù)后兩周觀察患者服藥依從性，通過規(guī)范化疼痛管理后，責(zé)任護士采用Morisky用藥依從性問卷（MMAS-8）調(diào)查，干預(yù)組的患者兩周服藥依從性好的依從率為68%，明顯高于對照組的30%，而依從性差的患者則要低于對照組（6.0%＜20%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后兩周患者服藥依從性比較 [n（%）]

2.2 兩組術(shù)后72 h疼痛程度比較

術(shù)后72小時和術(shù)后兩周疼痛程度情況比較，經(jīng)過規(guī)范疼痛管理干預(yù)組患者的輕度疼痛程度要優(yōu)于對照組，而中度、重度疼痛患者明顯減少，其中干預(yù)組在術(shù)后72小時的重度疼痛率為6.0%，術(shù)后兩周后的重度疼痛率則下降為2.0%，下降的程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組術(shù)后72 h疼痛程度比較 [n（%）]

表3 兩組術(shù)后兩周疼痛程度比較 [n（%）]

2.3 兩組術(shù)后兩周患者鎮(zhèn)痛滿意度比較

術(shù)后兩周對兩組患者采用休斯頓疼痛情況調(diào)查表對比患者對鎮(zhèn)痛滿意度，干預(yù)組滿意度為優(yōu)和良的患者要明顯高于對照組（50%＞14%，34%＞24%），而滿意度為一般的患者則要低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后兩周患者鎮(zhèn)痛滿意度比較 [n（%）]

3 討 論

近年來我國人口結(jié)構(gòu)老齡化的凸顯，有研究報道亞洲有50%的老年人群都是中國人[6]。老年患者的生理心理的變化，認知功能下降，以及傳統(tǒng)疼痛觀念的影響至服藥依從性明顯降低，主要的原因是患者及家屬入院時不了解疾病的相關(guān)知識與用藥的目的及注意事項，覺得是藥三分毒，能忍則忍?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是近年在歐美國家逐漸興起并極力推崇一種新的理念，F(xiàn)TS方案強調(diào)有效止痛，多模式止痛。其主要模式包括患者自控鎮(zhèn)痛及圍手術(shù)期局部麻醉使用或鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用，可以減少阿片類鎮(zhèn)痛藥使用[7]。通過對患者規(guī)范化疼痛管理，個性化健康宣教幫助患者提高對疾病的認識、用藥知識、自我保健能力，服藥依從性，增強患者對圍手術(shù)期用藥的理解。表1提示規(guī)范疼痛管理能提升老年患者對疾病認識，克服不良心理，提高服藥依從性，對圍手術(shù)期的疼痛治療有支持作用。

TKA本身對機體是一種外源性創(chuàng)傷，術(shù)后早期有60%的患者出現(xiàn)嚴重的疼痛，其中30%的患者出現(xiàn)中至重度，如果疼痛控制不佳會增加患者的痛苦和并發(fā)癥的發(fā)生[8]。術(shù)后疼痛高峰期主要集中在術(shù)后3天內(nèi)，持續(xù)至術(shù)后第7天，根據(jù)疼痛高峰期特點，本文干預(yù)組患者采用多模式鎮(zhèn)痛，實施規(guī)范化疼痛管理，術(shù)后3天及術(shù)后兩周患者的疼痛程度干預(yù)組明顯減優(yōu)于對照組，干預(yù)組輕度疼痛的患者優(yōu)于對照組，中度、重度疼痛患者明顯減少，提示規(guī)范疼痛管理提高服藥依從性，明顯降低患者的疼痛，使患者順利度過疼痛高峰期，在無疼痛的環(huán)境中進行康復(fù)，無并發(fā)癥發(fā)生，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度，未影響再次手術(shù)的決心，值得醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。

[1] 申延清,劉鳳霞,曹 紅,等.膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)影響因素[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(9):1643-1646.

[2] 高小雁,彭貴凌.積水潭骨科疼痛管理[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2014,38-42.

[3] 林焱斌,李仁斌,張怡元,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期塞來昔布鎮(zhèn)痛療效評估[J].國際骨科學(xué)雜志,2009.30(1):61-63.

[4] 寧 寧,朱 紅.外科護理新進展[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010,59-61.

[5] 沈 曲,李 崢.休斯頓疼痛情況調(diào)查表信度和效度的研究[J].中華護理雜志,2006.41(11):1049-1051.

[6] 高 超,王淑君,于普林.人口老齡化的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2014.33(8):924-926.

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[8] 張 紅,李尊吉.多模式鎮(zhèn)痛護理干預(yù)對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的效果影響[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015.9(16):207-208.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.06.98.02