趙 毅，夏永寧，，于鐵成（吉林大學(xué)：第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，白求恩醫(yī)學(xué)部，吉林長(zhǎng)春300）

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

一種治療股骨頸骨折合并同側(cè)股骨干骨折的新方法：加長(zhǎng)Gamma3加壓交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合交叉空心螺釘

趙 毅1，夏永寧1，2，于鐵成1（吉林大學(xué)：1第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，2白求恩醫(yī)學(xué)部，吉林長(zhǎng)春130021）

對(duì)股骨頸骨折合并同側(cè)股骨干骨折的治療比單純的股骨頸骨折或股骨干骨折的治療更具挑戰(zhàn)性，往往需要修改股骨頸或股骨干骨折的常規(guī)治療方法．在本研究中，使用加長(zhǎng)Gamma3合并加壓交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合交叉空心螺針來(lái)固定聯(lián)合骨折，這是一種新的技術(shù)．交叉空心螺釘沿股骨大轉(zhuǎn)子前緣，并垂直于股骨頸骨折線方向擰入，從而對(duì)骨折端進(jìn)行加壓．該技術(shù)為治療此類(lèi)合并骨折提供了一種新的選擇．用加長(zhǎng)Gamma3加壓交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合交叉空心螺釘治療股骨頸骨折合并同側(cè)股骨干骨折的效果是可觀的．該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，而且減少了手術(shù)時(shí)間．目前，尚需在多個(gè)大型試驗(yàn)中心進(jìn)行深入的調(diào)查研究，對(duì)該手術(shù)方案與目前其他所有可用的手術(shù)方案進(jìn)行比較．

加長(zhǎng)Gamma3加壓髓內(nèi)釘；聯(lián)合交叉空心螺釘；股骨頸骨折合并同側(cè)股骨干骨折

0 概述

股骨頸骨折合并同側(cè)股骨干骨折非常罕見(jiàn)，僅占所有股骨干骨折中的1%～9%［1－2］．在年輕成人中，這種合并傷是損耗高能量的一個(gè)典型的結(jié)果，特別是在交通事故的損傷中［2－3］．無(wú)論是單純骨折還是合并骨折，年輕成人的股骨頸骨折通常是一個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)的、不穩(wěn)定的經(jīng)股骨頸型的骨折（PauwelsⅢ）［1，3－4］．對(duì)這種合并骨折的治療比單純的股骨頸骨折或股骨干骨折更具有挑戰(zhàn)性，并且常需要對(duì)股骨頸或股骨干骨折的常規(guī)治療方法進(jìn)行修改［5］．目前，較多的手術(shù)技術(shù)用于治療這種合并骨折，但迄今仍無(wú)一種手術(shù)方案被證明優(yōu)于其他．雖然已經(jīng)有大量的治療方案應(yīng)用于預(yù)防股骨頸骨折不愈合，但一旦發(fā)生股骨頭壞死并發(fā)癥和股骨頸骨折不愈合將難以治愈．在本研究中，采用Gamma3髓內(nèi)釘治療該類(lèi)合并骨折（11例患者），利用一枚交叉空心螺釘穿過(guò)股骨頸骨折線來(lái)增加股骨頸骨折的穩(wěn)定性．Gamma3髓內(nèi)釘聯(lián)合交叉空心螺釘可以成為治療股骨頸骨折合并同側(cè)股骨干骨折的一種新方法．

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2012－10／2016－01吉林大學(xué)第一醫(yī)院收治的股骨頸骨折合并同側(cè)股骨干骨折患者11例為研究對(duì)象，采用Gamma3加壓交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合交叉空心螺釘技術(shù)進(jìn)行治療，其中10例患者得到隨訪，1例患者失去了隨訪．隨訪到兩處骨折都愈合，隨訪時(shí)間為6～12（平均8）個(gè)月．這10例患者均為車(chē)禍傷（作為司機(jī)或者乘客）（表1）．

表1 患者一般資料

1.2 手術(shù)過(guò)程本研究所有患者均經(jīng)創(chuàng)傷骨科高年資醫(yī)生治療，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，尤其是對(duì)合并傷的患者，待患者病情穩(wěn)定后，再進(jìn)行手術(shù)．手術(shù)過(guò)程使用的Gamma3髓內(nèi)釘及使用方法與治療大多數(shù)股骨粗隆間骨折方法相似．在全身麻醉下，患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床上，在手術(shù)之前，首先，通過(guò)C型臂X線機(jī)透視前后位及側(cè)（軸）位的指導(dǎo)下進(jìn)行閉合復(fù)位骨折；然后，牽引患肢并固定．固定的下肢通過(guò)被牽拉、內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)可減小骨折移位而復(fù)位．通過(guò)適當(dāng)旋轉(zhuǎn)使股骨和髕骨處于水平位置是手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)．手術(shù)操作也嚴(yán)格按照器械廠家的操作說(shuō)明進(jìn)行（加長(zhǎng)Gamma3髓內(nèi)釘，廠家：美國(guó)Stryker）．

首先，在閉合的方式下復(fù)位股骨干骨折之后，將加長(zhǎng)Gamma3髓內(nèi)釘插入股骨干髓腔內(nèi)來(lái)固定股骨干骨折．在擴(kuò)髓和植入髓內(nèi)釘時(shí)，需謹(jǐn)慎的利用X射線進(jìn)行監(jiān)測(cè)以防止股骨頸骨折位移．髓內(nèi)釘植入之后，股骨頸是否準(zhǔn)確復(fù)位需要在植入近端加壓螺釘之前再次評(píng)估．

將一枚8．0～11．0 mm的近端互鎖螺釘以與主釘130°角植入，通過(guò)在骨折端施加一個(gè)合適的壓力，來(lái)固定股骨頸骨折．通常，在髓內(nèi)針植入來(lái)復(fù)位股骨干骨折之后，股骨頸骨折將會(huì)有輕微的移位．然而，通過(guò)互鎖螺釘?shù)倪m當(dāng)加壓很容易使股骨頸不穩(wěn)定的骨折復(fù)位（圖1）．然后，再在互鎖螺釘?shù)那胺皆黾右幻犊招穆葆敚ㄖ睆剑?．3 mm，廠家：美國(guó)Osteomed）（圖2、3）．在冠狀面上，髓內(nèi)針的植入盡可能更深，以利于遠(yuǎn)端鎖定更加靠近股骨遠(yuǎn)端．而且，互鎖螺釘應(yīng)該被安置在股骨頸骨皮質(zhì)的中間或者偏上位置（圖2）．在水平面上，互鎖螺釘應(yīng)該被安置在股骨頸中心軸上．增加的空心螺釘從股骨大轉(zhuǎn)子前緣進(jìn)入，然后向下通過(guò)股骨距或在額狀面上沿著股骨頭的下部植入．這樣可以使空心螺釘垂直骨折線植入，而增加骨折端之間的壓力．這種方式可以預(yù)防股骨頭松質(zhì)骨的塌陷以及退釘?shù)臐撛陲L(fēng)險(xiǎn)．從股骨頭橫斷面上看，該空心螺釘?shù)姆较虼笾率窃诠晒穷^的中間（圖2、3）．

圖1 采用交鎖髓內(nèi)針的加壓螺釘減小股骨頸骨折端分離

圖2 治療股骨頸骨折合并同側(cè)股骨干骨折示意圖

圖3 加長(zhǎng)Gamma3加壓交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合交叉空心螺釘治療右側(cè)股骨頸骨折合并同側(cè)股骨干骨折

1.3 術(shù)后康復(fù)術(shù)后鼓勵(lì)患者在床上早期主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)．術(shù)后第二天即開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)．但術(shù)后前8周患肢禁止負(fù)重．根據(jù)手術(shù)8周以后骨痂形成的影像學(xué)征象，可允許患肢部分負(fù)重．隨著骨痂生長(zhǎng)的增加，負(fù)重可逐漸增加．通常情況下，在術(shù)后12周影像學(xué)檢查顯示骨折愈合，患肢可完全負(fù)重．

2 結(jié)果

10例患者被每6周隨訪一次，至少持續(xù)一年［范圍為12～24（平均18）個(gè)月］（表2）．1例患者因嚴(yán)重的合并傷，在住院期間死亡．手術(shù)時(shí)間120～190（平均152）min，其中不包括其它合并骨折的治療，手術(shù)出血量為80～200（平均150）mL．所有病例股骨頸骨折愈合時(shí)間為12～18（平均13．2）周（表2）．所有病例無(wú)骨折不愈合或發(fā)生股骨頭缺血性壞死．所有病例股骨干愈合時(shí)間為18～24（平均22．2）周．患者的各種因素，例如骨折的類(lèi)型（股骨頸和股骨干的骨折分型）或者術(shù)中的任何拖延均被分析，以此來(lái)確定這些因素與股骨頸骨折和股骨干骨折愈合的關(guān)系．但并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)具有臨床意義的關(guān)系（表3～7）．空心螺釘?shù)奈恢没蚣忭斁嗯c股骨頸的平均愈合時(shí)間并沒(méi)有有意義的相關(guān)性．Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分為88～96（平均91．4）分．所有患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常．其中2例患者因同側(cè)跟骨骨折，發(fā)生跟距關(guān)節(jié)炎，而出現(xiàn)輕度的跛行．還有2例患者偶爾出現(xiàn)患肢疼痛，但并不影響日?；顒?dòng)．所有患者均恢復(fù)了受傷之前的活動(dòng)水平和工作能力．

表2 治療與效果

表3 Pauwels角與股骨頸骨折平均愈合時(shí)間的關(guān)系

表4 OTA分型與股骨頸骨折平均愈合時(shí)間的關(guān)系

表5 OTA分型與股骨干骨折平均愈合時(shí)間的關(guān)系

表6 手術(shù)延遲的時(shí)間與股骨頸、股骨干骨折的平均愈合時(shí)間的關(guān)系

表7 空心螺釘定位位置與股骨頸骨折平均愈合時(shí)間的關(guān)系

表8 打入Gamma3拉力螺釘時(shí)的尖頂距與股骨頸骨折平均愈合時(shí)間的關(guān)系

3 討論

本研究中，使用加長(zhǎng)Gamma3加壓交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合交叉空心螺釘治療股骨頸骨折合并同側(cè)股骨干骨折患者．沒(méi)有1例患者發(fā)生骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死，這可能是因?yàn)橛行У膹?fù)位和固定．研究結(jié)果表明，這種骨科手術(shù)方法可以充分復(fù)位和固定股骨頸骨折合并同側(cè)股骨干骨折，因?yàn)楣钦鄱说某浞謴?fù)位和堅(jiān)實(shí)固定是骨折愈合的關(guān)鍵因素．

3.1 其他固定方法的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)一般的骨科手術(shù)方法很難復(fù)位和固定股骨頸骨折合并同側(cè)股骨干骨折［1］．治療股骨頸骨折合并同側(cè)股骨干骨折的手術(shù)方案很多，包括：重建交鎖釘［3，5，10－11］、順行髓內(nèi)釘和與髓內(nèi)釘連接的單獨(dú)螺釘［2，4，12］、股骨頸螺釘和逆行髓內(nèi)釘［6，13－14］、髖加壓螺釘加或不加防旋螺釘和股骨逆行髓內(nèi)釘或股骨頸螺釘和鋼板［15－16］．

對(duì)于股骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)，需要切開(kāi)復(fù)位，會(huì)破壞骨膜的血運(yùn)［16］．因此應(yīng)用這些手術(shù)方式治療股骨干的骨折不恰當(dāng)［2］．相對(duì)于鋼板內(nèi)固定，髓內(nèi)針固定成為了首選方案，包括順行髓內(nèi)針和逆行髓內(nèi)針．但如果選用順行髓內(nèi)針治療合并骨折，那么用三枚空心螺釘去固定股骨頸骨折非常困難．因?yàn)轫樞兴鑳?nèi)針占據(jù)了三枚空心螺釘?shù)奈恢茫?－8］．據(jù)報(bào)道，順行髓內(nèi)針結(jié)合拉力螺釘治療合并骨折也沒(méi)有得到有效的結(jié)果［17－18］．逆行髓內(nèi)針相對(duì)簡(jiǎn)單［14］．是否一期或二期用逆行髓內(nèi)針固定股骨干骨折取決于是否行股骨頭置換．那么，這種合并骨折就產(chǎn)生了兩種不同的手術(shù)治療方案，相對(duì)應(yīng)也產(chǎn)生了兩種植入器材（一枚逆行髓內(nèi)針或者多枚空心螺釘）．所以，這種技術(shù)比順行髓內(nèi)針需要更多的時(shí)間．

重建髓內(nèi)針也通過(guò)順行植入治療股骨頸骨折合并同側(cè)股骨干骨折［21－22］．重建髓內(nèi)針是第一個(gè)應(yīng)用微創(chuàng)的技術(shù)被植入．然而，據(jù)報(bào)道，因?yàn)橥ㄟ^(guò)重建髓內(nèi)針進(jìn)入股骨頭和股骨頸的這兩枚螺釘，不是為了起拉力螺釘?shù)淖饔?，而是為了在固定股骨干近端骨折時(shí)增加力臂．所以，該技術(shù)容易導(dǎo)致股骨頸骨折不愈合［21］．當(dāng)股骨頭和股骨頸被兩枚螺釘牢牢固定之后，骨折斷端之間卻不能加壓．此外，這些螺釘?shù)幕瑒?dòng)性能很差，隨著股骨頸斷端骨質(zhì)的吸收，會(huì)導(dǎo)致股骨頸骨折斷端邊緣之間的距離逐漸增加［21－23］．因此，在某些情況下，如果單純應(yīng)用重建髓內(nèi)針來(lái)治療此類(lèi)合并骨折，股骨頸骨折不愈合是不可避免的．

3．2 Gamma3加壓髓內(nèi)釘?shù)慕绘i螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)

相對(duì)于重建髓內(nèi)針的螺釘，Gamma3加壓髓內(nèi)釘?shù)慕绘i螺釘起到了加壓螺釘?shù)淖饔茫瑘D1顯示了這種加壓作用．因?yàn)镚amma3髓內(nèi)針交鎖螺釘?shù)募訅鹤饔?，所以本研究使用加長(zhǎng)Gamma3加壓交鎖髓內(nèi)釘治療股骨頸骨折合并同側(cè)股骨干骨折．這種有其他骨折合并的股骨頸骨折，在年輕成人有個(gè)相同點(diǎn)：這類(lèi)骨折通常都發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)，而且在垂直方向上極不穩(wěn)定（PauwelsⅢ型）．在本研究中，股骨頸骨折的Pauwels角度均大于50度，典型的PauwelsⅢ型．據(jù)報(bào)道，單獨(dú)應(yīng)用Gamma3加壓交鎖髓內(nèi)針治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折，股骨頸骨折不愈合率約為8%［24－25］．因?yàn)椋瑔为?dú)應(yīng)用Gamma3髓內(nèi)針的拉力螺釘很難固定高剪切角的PauwelsⅢ型骨折．所以，本研究聯(lián)合一枚交叉空心螺釘來(lái)增加股骨頸骨折穩(wěn)定性．這樣交叉空心螺釘被用于治療PauwelsⅢ型骨折已經(jīng)很多年了［26］．聯(lián)合交叉空心螺釘?shù)闹踩敕较蚴谴怪惫钦劬€，它可以增加骨折斷端之間的壓力．因此，聯(lián)合交鎖髓內(nèi)針，空心螺釘可以有效地固定高剪切角的股骨頸骨折．這也是為什么在本研究中，沒(méi)有1例骨折不愈合或者發(fā)生股骨頭缺血壞死．

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A novel technique for the treatment of femo?ral neck and ipsilateral shaft fractures：long Gamma3 compressive interlocking intramed?ullary nails with a supplementary cross?can?nulated screw

ZHAO Yi1，XIA Yong?Ning1，2，YU Tie?Cheng1

1Department of Orthopedics，F(xiàn)irst Hospital，2Norman Bethune Health Science Center，Jilin University，Changchun 130021，China

The treatment of femoral neck and ipsilateral shaft fractures is much more challenging than either a femoral neck or shaft fracture alone，which often requires modification of the rou?tine neck or shaft fracture treatment methods．In this study，long Gamma3 compressive interlocking intramedullary nails with a sup?plementary cross?cannulated screw was used to stabilize the frac?ture sites，which is a novel technique．The supplementary cross?cannulated screw was inserted from the anterior edge of the greater trochanter and was then orientated perpendicular to the femoral neck fracture line to increase the compression between the fracture edges．The technique provides a new option for treating these com?bined fractures．Long Gamma3 compressive interlocking intramed?ullary nails with a supplementary cross?cannulated screw，in the mid?term，shows acceptable clinical and functional results．The procedures of the technique are simple，which decreases the oper?ating time．Further investigation should be performed to compare the methods with all the other current available surgical options in large multicenter trials．

long Gamma3 compressing interlocking nails；sup?plementary cross?cannulated intramedullary screw；femoral neck fracture and ipsilateral shaft fractures

R274．1

A

2095?6894（2017）03?38?05

2016－11－27；接受日期：2016－12－12

國(guó)家自然科學(xué)基金資助（81172183，31470932）

趙 毅．E?mail：tiechengyu＠163．com

于鐵成．教授，主任醫(yī)師．研究方向：創(chuàng)傷骨科．E?mail：tiech?engyu＠163．com