彭 城，路來金，黃東旭，宮 旭

(吉林大學第一醫(yī)院手足外科，長春 130021)

·經(jīng)驗交流·

顯微外科治療腓總神經(jīng)卡壓綜合征31例*

彭 城，路來金，黃東旭，宮 旭△

(吉林大學第一醫(yī)院手足外科，長春 130021)

[摘要] 目的 探討顯微外科技術(shù)治療腓總神經(jīng)卡壓綜合征的臨床療效。方法 選擇該院2013年8月至2015年8月收治的腓總神經(jīng)卡壓綜合征患者31例，回顧性分析其病因、發(fā)病特點、手術(shù)方法及遠期效果，依據(jù)英國醫(yī)學研究會(BMRC)的運動、感覺功能綜合評價方法、視覺模擬評分法(VAS)進行評價。結(jié)果 31例患者均成功應用顯微外科技術(shù)治療。術(shù)后27例獲得隨訪，隨訪時間為7～30個月(平均19個月)。肌力恢復優(yōu)良率為70.37%；感覺恢復率為62.96%；疼痛緩解有效率為74.07%。結(jié)論 顯微外科技術(shù)治療腓總神經(jīng)卡壓綜合征具有療效好、損傷小的優(yōu)勢。

卡壓綜合征；腓總神經(jīng)；顯微外科手術(shù)

腓總神經(jīng)卡壓綜合征(common peroneal nerve entrapment syndrome)是指腓總神經(jīng)在腘窩至腓骨頸段受壓所引起的其支配區(qū)出現(xiàn)不同程度的肌無力及感覺障礙等一系列的癥狀和體征，是下肢常見的周圍神經(jīng)卡壓癥狀，具有持續(xù)性和進行性加重的特點，其解剖學基礎為腓總神經(jīng)起自L4～5神經(jīng)根，自坐骨神經(jīng)分出后，沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣斜向下外走行，在發(fā)出股二頭肌短頭支、膝關(guān)節(jié)支和腓腸外側(cè)皮神經(jīng)后，繞腓骨頸，于腓骨長肌深面分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。繞腓骨頸時最易受到卡壓損傷，常見原因如消瘦、長期臥床、小腿石膏、外力撞擊、腓骨頸骨折、腓骨長肌形成纖維束帶、囊腫等?？▔簱p傷使腓總神經(jīng)支配的肌肉和感覺支配區(qū)域產(chǎn)生不同程度的肌無力和感覺障礙[1]。作者自2013 年 8 月至2015 年 8 月，應用顯微外科技術(shù)治療 31 例腓總神經(jīng)卡壓綜合征患者，取得較好的治療結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年 8 月至2015 年 8 月本院收治的腓總神經(jīng)卡壓綜合征患者31例，其中男20例，女11例；年齡14～71歲，平均43歲，病史10 d至10年。按發(fā)病側(cè)別分：單側(cè)29例，雙側(cè)2例。按致傷原因分類：局部囊腫壓迫4例，外傷后瘢痕壓迫23例(車禍傷10例、高處墜落傷3例、砸壓傷5例、扭傷5例，其中脛骨平臺、脛腓骨骨干骨折造成神經(jīng)牽拉、壓迫8例，2例患者為雙側(cè)病變)，膝關(guān)節(jié)置換、腘窩腫物術(shù)后瘢痕粘連3例，腓總神經(jīng)鞘瘤1例。按病程分類：急性發(fā)病9例，慢性發(fā)病22例。腓骨頸處Tinel征陽性，患側(cè)小腿脛骨前肌、踇長伸肌、趾長伸肌肉及腓骨長、短肌肌力不同程度減退，病情重者足趾不能背伸，患足下垂內(nèi)翻，小腿外側(cè)及足背感覺消失。神經(jīng)電生理檢查均顯示腓總神經(jīng)神經(jīng)源性損害，神經(jīng)傳導速度降低，潛伏期延長。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 本組患者全部采用腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)在止血帶下操控進行，術(shù)者手術(shù)操作時使用放大鏡(4倍)、顯微器械，減少對神經(jīng)的副損傷，在神經(jīng)鞘瘤切除、神經(jīng)內(nèi)膜松解等精細操作時使用顯微鏡(8～10倍)。沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣至腓骨頭上緣取S形切口。切開皮膚、皮下組織、筋膜，將外側(cè)皮瓣適當向外下方游離，顯露腓骨頸，先在股二頭肌內(nèi)側(cè)辨認腓總神經(jīng)，沿其走行銳性分離至腓骨長肌纖維弓，切開此弓，充分暴露腓總神經(jīng)。術(shù)中通過觸摸神經(jīng)質(zhì)地及周圍軟組織包裹情況判斷腓總神經(jīng)全程有無卡壓情況，切除神經(jīng)外的致壓物，由于腓總神經(jīng)膝關(guān)節(jié)支對患者運動意義不大[2]，故對存在膝關(guān)節(jié)支黏液性囊腫者給予切斷破壞；腓總神經(jīng)水腫明顯，神經(jīng)血管網(wǎng)模糊不清者或消失者則做神經(jīng)外膜松解術(shù)；瘢痕引起的神經(jīng)束間粘連嚴重者或有血腫者做神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)；分離腓總神經(jīng)鞘腫瘤時保護神經(jīng)束，但應特別注意不要大段松解以免傷及神經(jīng)束間交叉走行的神經(jīng)纖維。如此把內(nèi)外松解的腓總神經(jīng)置于正常、血液循環(huán)豐富的軟組織床中。神經(jīng)外膜注射地塞米松，徹底止血，縫合切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后3～5 d更換1次無菌敷料，14 d拆除縫線。21 d后行功能鍛煉。給予維生素B1、B6、B12營養(yǎng)神經(jīng)治療[3]3個月；術(shù)后 6 個月及 1 年復查，行肌電圖檢查評價病變神經(jīng)的恢復情況。

1.2.3 療效評價標準 依據(jù)英國醫(yī)學研究會(BMRC)的運動、感覺功能綜合評價方法[4]、視覺模擬評分法(VAS)[5]，進行效果評價。其中M4以上為肌力優(yōu)，M2～M4為肌力良，M2以下為肌力差；S4為感覺恢復優(yōu)，S2～

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 術(shù)中見腓總神經(jīng)在腓骨長肌腱弓下方均有卡壓，與周圍組織粘連5例，神經(jīng)水腫明顯18例，神經(jīng)萎縮、血管網(wǎng)模糊、表面變黃者12例。31例患者的手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，27例獲得隨訪。隨訪6～31個月，平均19個月?；颊咝g(shù)后運動恢復情況，肌力優(yōu)15例，良4例，差8例，本組病例的優(yōu)良率為70.37%(19/27)，肌力無恢復的患者為術(shù)前肌肉萎縮明顯者；感覺恢復情況，S411例，S26例，S110例；感覺恢復率為62.96%(17/27)。術(shù)后明顯緩解12例，緩解8例，無效7例；總有效率為74.07%(20/27)。

2.2 典型病例 患者，男，40歲。1年前出現(xiàn)左小腿外側(cè)脹痛，左足趾背伸無力伴足背內(nèi)側(cè)麻木。體格檢查：左小腿肌肉萎縮，腓骨小頭處腫脹，左脛骨前肌、踇長伸肌肌力1級。超聲檢查，左上脛腓關(guān)節(jié)處散在點狀強回聲的囊性包塊。肌電圖顯示，腓總神經(jīng)傳導速度減慢，波幅下降，F(xiàn)波反射潛伏期延長；體感誘發(fā)電位(SEP)潛伏期延長，波幅下降，波間期延長；腓總神經(jīng)支配肌肉為失神經(jīng)電位。診斷：“左腓總神經(jīng)損傷，脛腓關(guān)節(jié)腫瘤”。顯微手術(shù)切除囊腫松解腓總神經(jīng)，止血鉗夾取部位為囊腫所在位置為神經(jīng)卡壓處(圖1A)；病理報告為腱鞘囊腫，纖維囊壁組織局灶區(qū)伴玻璃樣變性，內(nèi)襯單層扁平上皮細胞(圖1B)?；颊咝g(shù)后隨訪6個月，左踝關(guān)節(jié)背伸，足趾背伸恢復活動，肌力4級，淺感覺恢復。

A：術(shù)中大體觀；B：低倍鏡觀察(HE,×40)。

3 討 論

3.1 腓總神經(jīng)卡壓綜合征的致病因素 (1)解剖因素：腓總神經(jīng)卡壓綜合征與其走行的解剖特點和外在因素有關(guān)。腓總神經(jīng)是坐骨神經(jīng)的分支，由于腓總神經(jīng)在腓骨頸部，位置較淺，并在骨的表面，周圍軟組織少，移動性差，易在該處受損。(2)外在因素：消瘦、長期臥床、小腿石膏、外力撞擊、腓骨頸骨折、腓骨長肌形成纖維束帶、囊腫[6]等。外物壓迫腓管導致其空間內(nèi)腓神經(jīng)周圍軟組織減少[7]，早期癥狀會隨神經(jīng)內(nèi)循環(huán)恢復和神經(jīng)內(nèi)水腫的消除，而表現(xiàn)為間斷性。隨著疾病的進展，神經(jīng)外膜的水腫可轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維性改變，進一步導致神經(jīng)的慢性卡壓。長期的壓迫會導致髓鞘的損害和由纖維化造成的軸索退行性改變、神經(jīng)功能永久缺失和神經(jīng)支配肌肉萎縮[8]。

3.2 腓總神經(jīng)卡壓綜合征的診斷要點 關(guān)于腓總神經(jīng)卡壓綜合征的主要診斷：小腿脛骨前肌、踇長伸肌、趾長伸肌和腓骨長、短肌肌力減退，甚至足趾不能背伸、下垂內(nèi)翻。小腿外側(cè)酸脹麻木，疼痛，快走、受涼及足內(nèi)翻時加重，后可進一步發(fā)展為小腿及足外側(cè)部分或完全的感覺喪失，腓骨小頭處Tinel征陽性(motor tinel sign，MTS)。肌電圖檢查提示神經(jīng)源性腓總神經(jīng)損害，神經(jīng)傳導速度降低，潛伏期延長。

3.3 腓總神經(jīng)的手術(shù)選擇 (1)卡壓對腓深神經(jīng)的影響表現(xiàn)為小腿無力，伸踇、伸趾力量弱，嚴重時前、外側(cè)肌群萎縮引起足下垂；對腓淺神經(jīng)的影響表現(xiàn)為小腿外側(cè)及足背痛覺障礙。診斷明確，保守治療后，癥狀持續(xù)存在或保持不完全恢復狀態(tài)超過3～4個月則行手術(shù)治療[9]。(2)癥狀較重，致病因素明確，如有腓總神經(jīng)走行處的局部囊腫、骨折外傷后瘢痕壓迫等，一旦診斷明確，應及早積極進行顯微外科手術(shù)治療。顯微外科治療神經(jīng)卡壓有很多優(yōu)點：應用顯微外科治療時，在解除神經(jīng)外膜壓迫的基礎上，能用最小的副損傷分離卡壓神經(jīng)的瘢痕，在切開神經(jīng)外膜甚至神經(jīng)束上最大程度地減少副損傷避免神經(jīng)束里面瘢痕形成，改善神經(jīng)內(nèi)外的微循環(huán)和神經(jīng)的內(nèi)環(huán)境，為髓鞘的再生、軸索的再生、神經(jīng)纖維內(nèi)外電解質(zhì)濃度與分布的調(diào)整創(chuàng)造了有利條件，使神經(jīng)功能可以盡早恢復[10]。神經(jīng)外膜松解的缺點是無法完成神經(jīng)束內(nèi)部的松解，使神經(jīng)內(nèi)部卡壓得到緩解。神經(jīng)束膜松解的缺點是在松解的過程中可能損傷營養(yǎng)神經(jīng)的血管，若松解過度，可能造成神經(jīng)內(nèi)部瘢痕形成，使其再次卡壓，若松解過輕，可能達不到神經(jīng)內(nèi)部卡壓的解除。建議可先神經(jīng)外膜松解，若術(shù)中觀察到神經(jīng)內(nèi)部也存在卡壓，則神經(jīng)束膜松解。

腱鞘囊腫的顯微外科治療，腱鞘囊腫由附近關(guān)節(jié)的滑膜通過腱鞘的薄弱點突入腱鞘形成。顯微外科治療可以精細完整剝離出腫物囊壁，找出關(guān)節(jié)分支到膝蓋和近端脛腓關(guān)節(jié)蒂根部，從而將囊腫蒂連同其頸部的病變組織切除，仔細縫合蒂根部薄弱缺損部避免腱鞘囊腫復發(fā)。腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支形成的囊腫從膝關(guān)節(jié)向上發(fā)出，沿途侵襲的神經(jīng)表面有囊性浸潤膨大隆起，囊腫浸潤到腓骨頸部時囊腫變大，此處腓總神經(jīng)周圍組織較少，易受到卡壓。應用顯微技術(shù)將囊腫分離后，切斷腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支，阻止腓總神經(jīng)卡壓的再次形成[4]。骨折手術(shù)引起腓總神經(jīng)卡壓，要仔細消除骨折復位不良及潛在的卡壓點，避免引起再次卡壓的潛在可能。

對于發(fā)病2年以上或神經(jīng)松解無效者，Ho等[11]主張顯微外科操作下使用神經(jīng)移植和肌腱移位以平衡足的運動功能。神經(jīng)移植和肌腱移位是對神經(jīng)、肌腱不可逆損害的一種替代修復，重建腓總神經(jīng)的功能，使患者在一定程度上達到正常行走的狀態(tài)。肌腱移位的缺點是許多患者發(fā)展為馬蹄足攣縮,需要定期復查進行干預。使用神經(jīng)移植和肌腱移位的后期出現(xiàn)其他肌肉的萎縮。神經(jīng)移植的影響因素很多，如移植的長度、受損的時間、受傷的機制、患者的年齡及身體狀態(tài)等[12]。腓總神經(jīng)是混合性神經(jīng)，神經(jīng)移植的術(shù)后效果不如單一的運動或感覺神經(jīng)移植效果[13]。顯微操作下神經(jīng)移植的優(yōu)點是切口小，操作精細，損傷小，對正常組織損傷??；缺點是操作時間長，長時間缺血狀態(tài)可能造成組織缺血再灌注損傷。

腓總神經(jīng)卡壓綜合征的顯微外科手術(shù)治療首先應消除神經(jīng)周圍的卡壓因素即神經(jīng)外膜松解，必要時神經(jīng)內(nèi)膜松解。若術(shù)后無效或療效差，可行神經(jīng)移植修復患肢功能。腓總神經(jīng)卡壓綜合征顯微外科手術(shù)治療的優(yōu)點是：手術(shù)創(chuàng)傷小，操作精細避免了神經(jīng)的副損傷，可以最大程度地使卡壓的神經(jīng)得到恢復。顯微外科治療的缺點是：顯微器械尖端比較尖銳，若術(shù)者操作不熟練容易損傷到神經(jīng)。顯微松解手術(shù)步驟比較繁瑣，耗時長，可能肢體長時間止血帶壓迫，松止血帶后容易造成神經(jīng)的缺血再灌注二次損傷[14]。

本文簡要地進行了腓總神經(jīng)卡壓因素與顯微外科術(shù)后恢復效果評價，未能進行系統(tǒng)的統(tǒng)計學分析，今后可以討論某一特定的腓總神經(jīng)卡壓因素(如腫瘤、骨折等)與顯微外科治療術(shù)后效果，并進行統(tǒng)計學分析。

[1]高士廉.實用解剖學圖譜[M].3版.上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2012:230.

[2]Greerbayramoglu RJ,Nimigan AS,Gan BS.Compression neuropathy of the peroneal nerve secondary to a ganglion cyst[J].Can J Plast Surg,2008,16(3):181-183.

[3]艾興龍,沈福成．腓總神經(jīng)卡壓綜合征的顯微外科治療[J]．中華顯微外科雜志,2002,25(2):155-156.

[4]黃東，張大衛(wèi)，申寬宏，等.拇指皮膚軟組織缺損的皮瓣修復[J].中華顯微外科雜志,2012,35(6):492-493.

[5]Cadsson AM.Assessment of chronic pain.I.Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale[J]．Pain,1983,16(1):87-101.

[6]Patel P,Schucany WG.A rare case of intraneural ganglion cyst involvingthe tibial nerve[J].Proceedings,2012,25(2):132-135.

[7]Van FR,Vanhoenacker FM,De ES,et al.Peroneal nerve:Normal anatomy and pathologic findings on routine MRI of the knee [J].Insights Imaging,2013,4(3):287-299.

[8] Martinoli C,Bianchi S,Gandolfo N,et al.US of nerve entrapments in osteofibrous tunnels of the upper and lower limbs[J]．Radiographics,2000,20 Suppl 1:199-213．

[9]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2015:1274.

[10]祁連港,王培吉,趙家舉,等.顯微外科手術(shù)治療腓總神經(jīng)卡壓綜合征26例[J].中華顯微外科雜志,2013,36(1):89-91．

[11]Ho B,Khan Z,Switaj PJ,et al.Treatment of peroneal nerve injuries with simultaneous tendon transfer and nerve exploration [J].J Orthop Surg Res,2014,9(1):1-11.

[12] Seidel JA,Koenig R,Antoniadis G,et al.Surgical treatment of traumatic peroneal nerve lesions[J].Neurosurgery,2008,62(3):664-673.

[13]Simpson JA.Nerves and nerve injuries[J].Churchill Livingstone,1972,32(2):304.

[14] Ozyigit F,Kucuk A,Akcer S,et al.Different dose-dependent effects of ebselen in sciatic nerve ischemia-reperfusion injury in rats[J].Bosn J Basic Med Sci,2015,15(4):36-43.

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.031

吉林省科技發(fā)展計劃項目(20140311083YY)。 作者簡介：彭城(1989-)，在讀碩士研究生，主要從事周圍神經(jīng)外科研究?！?/p>

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1671-8348(2017)09-1251-03

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