吳超倫 徐賽 程圖 余浩然 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 （上海 201900）

肌電生物反饋和VitalStim治療儀電刺激結合康復功能訓練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效比較

吳超倫 徐賽 程圖 余浩然 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 （上海 201900）

目的：研究應用肌電生物反饋、VitalStim治療儀電刺激配合康復訓練治療吞咽障礙的療效。方法：選擇腦卒中后吞咽障礙（dysphagia after stroke，DAS）患者60例，按隨機數(shù)字表法分為對照組、反饋組和電刺激組，每組20例。3組患者均采用常規(guī)治療方法及康復訓練，反饋組增加肌電生物反饋療法，VitalStim治療儀電刺激組增加神經(jīng)肌肉電刺激。3組患者均于治療前和治療4周后采用洼田飲水試驗評估療效。結果：治療前，3組患者洼田飲水試驗評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（p＞0.05）；治療4周后，對照組，VitalStim治療儀電刺激組和反饋組的洼田飲水試驗評分均有改善，反饋組的總有效率高于電刺激組，電刺激組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。結論：對腦卒中后吞咽障礙患者采用康復功能訓練聯(lián)合肌電生物反饋法進行聯(lián)合治療的效果顯著，能夠?qū)⒒颊叩耐萄使δ茱@著改善，促使患者獲得更加顯著的臨床治療效果。

吞咽障礙 肌電生物反饋 VitalStim治療儀電刺激 康復治療訓練

DAS是中風患者常見的并發(fā)癥，有關文獻報道發(fā)生率達57%～73%[1]，會促使營養(yǎng)不良、脫水、體重減輕以及吸入性肺炎等現(xiàn)象出現(xiàn)，將患者的生活質(zhì)量顯著降低，對其康復進程造成嚴重影響，并且會在很大程度上將患者的死亡率與醫(yī)療費用顯著增加。近年來，許多研究使用肌電生物反饋治療吞咽障礙[2]，也有許多報道使用VitalStim治療儀神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽障礙[3～4]，但研究并未將兩者進行療效比較，本文通過比較兩者治療吞咽障礙后的臨床效果，以期提供更優(yōu)化的治療方案。

1.臨床資料

1.1 一般資料

研究對象為2014年1月～2016年12月在本院住院的急性腦卒中患者共60例?；颊咭庾R清楚，病程0～3個月，無嚴重認知障礙及失語，能配合康復治療，無嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病，知情同意并自愿參與本研究。將患者分為三組，每組患者例數(shù)20，其基本資料之間不存在顯著性差異（p＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 訓練前心理準備

入院后與患者及家屬進行交談，取得配合，講解訓練方法，注意事項。為患者創(chuàng)造一個輕松、愉快的進餐環(huán)境。進餐前至少休息30min，做好進餐準備。

1.3 訓練方法

對照組：（1）常規(guī)康復吞咽功能訓練：主要指指導患者進行進食訓練、呼吸道訓練、咽部冷刺激與空吞咽訓練、舌肌運動訓練、口唇閉合訓練與頸部活動度訓練，每次30min，2次/d，5d/周。

電刺激組：（1）常規(guī)康復吞咽功能訓練；（2）神經(jīng)肌肉電刺激：治療儀器采用Vitalstim治療儀，由美國生產(chǎn)，設定為雙向方波模式，將波幅控制在0～25mA（±10%），電荷設置為1000歐，波寬設置為700ms，選擇小電極，進行連續(xù)性的收縮。

電極放置具體方法為：在患者舌骨上方將電極1、2通過通道1置入，并且對其進行水平排列，在患者面神經(jīng)頰支位置放置通道2電極，通常情況下，口腔期吞咽障礙患者適合采用這種方式進行治療；把電極1、2通過通道1與患者舌骨上方緊鄰，對其進行水平排列，沿正中線，將電極3、4通過通道2進行水平平排列，在甲狀上切跡上方放置處于最上位置的電極，在甲狀上切跡下方放置處于最下位置的點擊，通常情況下，療咽期吞咽障礙患者適合采用這種方式進行治療。每次30min，2次/d，5d/周。

反饋組：（1）常規(guī)康復吞咽功能訓練；（2）肌電觸發(fā)生物反饋療法。治療儀器采用MyoTrac系列生物刺激反饋儀，由加拿大生產(chǎn)，設定為肌電觸發(fā)生物反饋模式，具體參數(shù)設置為：電流強度：15～35mA，刺激間歇時間：10s，刺激持續(xù)時間：6s，下降時間：1s，波寬：200S，頻率：50Hz，EMG量程：0～1000uV，EMG靈敏度設置在luV以下。指導患者采用坐位接受治療，在患者甲狀軟骨和頸前舌骨之間的區(qū)域放置3個表面電極，并且將中間的一個電極設置為干電極，將兩邊設置為肌電信號電極，在咽部肌肉自主運動強度到達預定值的情況下，可以給予患者聽覺反饋信號或者視覺反饋信號，輸出電流，對反饋信號進行刺激，以此來上抬喉結。在治療過程中，要囑咐患者將注意力集中，仔細觀察反饋儀的視覺反饋顯示屏給出的指令，最大程度上放松與收縮吞咽肌，每次30min，2次/d，5d/周。

1.4 觀察指標

療效評價評定：治療后，患者飲水試驗結果顯示沒有發(fā)生變化，吞咽困難相對于治療前沒有得到改善為無效；治療后，患者飲水試驗結果顯示提高了一個級別，吞咽困難相對于治療前得到改善為好轉(zhuǎn)；治療后，患者飲水試驗結果顯示提高了兩個級別，吞咽困難相對于治療前得到明顯改善為顯效；治療后，患者飲水試驗結果顯示為一級，吞咽困難完全消失為痊愈。

洼田飲水試驗方法：指導患者采用坐位，并且飲用常溫水30ml，對患者全部飲完水的時間進行仔細觀察，如果不能夠完全飲完，嗆咳頻繁為5級；如果患者分成兩次飲完，有嗆咳現(xiàn)象出現(xiàn)為4級；如果患者分成一次飲完，有嗆咳現(xiàn)象出現(xiàn)為3級；如果患者分成兩次飲完，沒有嗆咳現(xiàn)象出現(xiàn)為2級；如果患者能夠一次性順利飲完為1級。

1.5 統(tǒng)計學方法

將本研究中相關數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對其進行處理，采用（±s）表示計量資料，%表示計數(shù)資料。

2.結果

相對于對照組與電刺激組，反饋組患者的吞咽功能改善程度更加明顯（p＜0.05），相對于治療前，三組吞咽障礙癥狀均得到明顯改善，見表2，表3。

表1.3組患者一般資料

表2.3組洼田飲水試驗吞咽功能評級前后比較

表3.3組療效比較(n)

3.討論

DAS主要是因腦部血腫的占位效應而致患者出現(xiàn)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)核性或者核下性的損害發(fā)生，對生活質(zhì)量造成嚴重影響，有時甚至危及生命。

VitalStim治療儀是通過電流刺激肌肉，誘發(fā)肌肉運動，NMES治療可有效減少誤吸的發(fā)生，其效果優(yōu)于單純進行吞咽康復訓練的作用機制可能包括改善吞咽的相關肌肉的狀態(tài)以及與其相關的中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)。研究顯示，采用電刺激治療方式對腦卒中患者進行治療，能夠增大毛細血管密度，增高有氧途徑的酶含量，增加肌肉收縮蛋白含量，促使受到刺激之后的肌肉能夠獲得顯著的訓練效果。Pang[5]等的實驗表明，電刺激有利于對患者的神經(jīng)生長相關基因表達進行有效調(diào)控，對神經(jīng)反饋回路進行重建，有效保護神經(jīng)生長，將腦內(nèi)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達水平提高，并且對興奮大腦的高級中樞進行刺激，對新中樞至咽喉運動傳導通路的形成進行有效促進。

肌電生物反饋技術治療過程中，需要對專業(yè)設備進行借助，能夠?qū)∪馐湛s情況下的微弱電信號進行有效記錄，通過對視聽反饋進行利用，能夠促使體內(nèi)功能變化向可接受信息進行轉(zhuǎn)換，然后再將反饋信號作為依據(jù)，對患者的自身控制功能進行訓練與指導。生物反饋輔助訓練是有利于運動再學習的方法，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能與結構的可塑性較強，在神經(jīng)元沒有受到完全損傷的情況下，突觸、樹突、軸索存在有功能重組與發(fā)芽再生功能。運動時肌肉的運動狀態(tài)轉(zhuǎn)化成視覺或聽覺等訊息，可直接了解肌肉活動的狀況，有利于受訓者的動作控制，同時有利于神經(jīng)疾病患者啟動、維持和放松肌肉活動，改善功能性活動，通過刺激反饋環(huán)路，幫助恢復和重新正常的反射弧，促進新的中樞傳導通路形成，同是對肌肉的力量產(chǎn)生影響，促進肌肉運動功能的恢復。此外，生物反饋治療也是一項心理治療技術，可提高患者對康復訓練的興趣，定向誘導強化患者的吞咽功能，恢復其吞咽功能，并且降低并發(fā)癥發(fā)生率，將其經(jīng)口吞咽進食恢復，對其營養(yǎng)的充足性能夠進行有效保障，并且將其生活信心提高，促使其更好更快恢復。

總之，對腦卒中后吞咽障礙患者采用康復功能訓練聯(lián)合肌電生物反饋法進行聯(lián)合治療的效果顯著，能夠?qū)⒒颊叩耐萄使δ茱@著改善，促使患者獲得更加顯著的臨床治療效果。

[1] AkkayaNuray, ArdicFusun, OzgenMerih, etal.Effcacyofelectromyographicbiofeedbackandelectricalstimulationfollowingarthroscopicpartialmenisc ectomy:arandomizedcontrolledtrial[J].ClinicalRehabilitation, 2011,14(8):23.

[2] 陸雪松, 顧迅.肌電生物反饋治療腦卒中患者的臨床研究[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志, 2003,25(7):438-439.

[3] 蘇文華, 閻文靜.神經(jīng)肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及表面肌電圖的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志, 2015,37(3):183-186.

[4] 王新德.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志, 1996,29(6):379-380.

[5] 王楊春, 李攀等.早期綜合康復治療對腦卒中后吞咽障礙的影響.中華物理醫(yī)學與康復雜志, 2009,31(12):839-842.

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