陳楊磊，孔媛媛，夏偉，謝律

（江蘇省東臺(tái)市中醫(yī)院眼科，江蘇 東臺(tái) 224200）

密蒙花方聯(lián)合532 nm激光光凝治療71例重度非增殖性及Ⅳ期糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床觀察

陳楊磊，孔媛媛，夏偉，謝律

（江蘇省東臺(tái)市中醫(yī)院眼科，江蘇 東臺(tái) 224200）

目的 觀察密蒙花方聯(lián)合532 nm激光光凝對(duì)重度非增殖性（NPDR）及IV期（PDR）糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床療效。方法將71例（134眼）患者分為治療組（68眼），經(jīng)密蒙花方口服聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝，對(duì)照組（66眼）僅全視網(wǎng)膜光凝。觀察比較治療后2個(gè)月內(nèi)視力、FFA及黃斑水腫情況的分析。結(jié)果兩組患者治療后1個(gè)月，1.5個(gè)月視力比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在激光后2個(gè)月，復(fù)查FFA，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在激光后1個(gè)月，2個(gè)月復(fù)查OCT,黃斑水腫減輕,治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論密蒙花方聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝比單純視網(wǎng)膜光凝更能快速有效地改善患者視力，減輕黃斑水腫，促進(jìn)新生血管消褪。

密蒙花方；視網(wǎng)膜光凝；糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）時(shí)糖尿病最具危害的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，進(jìn)程隱匿，視功能危害極大。本研究選取71例（134眼）DR患者經(jīng)密蒙花方聯(lián)合532 nm激光光凝治療，取得了一定療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 有62例接受胰島素注射治療。其中對(duì)照組34例（66眼），男18例（35眼），女16例（31眼），平均年齡（49.75±8.14）歲，其中NPDR 24例（46眼），男13例（26眼），女11例（20眼）；FFA檢查：9眼出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA），7眼發(fā)現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)（NP）＞4PD,30眼視網(wǎng)膜出現(xiàn)單個(gè)象限＞20個(gè)視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)；OCT：黃斑水腫程度：輕度：9眼；中度：2眼；重度：2眼；PDR（Ⅳ期）10例，男5例（10眼），女5例（10眼），F(xiàn)FA檢查：20眼均出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管（NVE）；OCT：黃斑水腫程度：輕度：2例；中度：3例；重度：2例；治療組37例（68眼），男20例（37眼），女17例（31眼），平均年齡（48.19±7.67）歲，其中NPDR25例（47眼），男15例（29眼），女10例（18眼），F(xiàn)FA檢查：11眼患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA），7眼患者發(fā)現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)（NP）＞4PD,29眼視網(wǎng)膜出現(xiàn)單個(gè)象限＞20個(gè)視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)；OCT：黃斑水腫程度：輕度：11眼；中度：3眼；重度：1眼；PDR（Ⅳ期）12例（21眼），男5例（9眼），女7例（12眼），F(xiàn)FA檢查：21眼均出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管（NVE）；OCT：黃斑水腫程度：輕度：4例；中度：4例；重度：2例。兩組均進(jìn)行眼底、FFA、OCT檢查。比較兩組人數(shù)、性別及病變程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]重度NPDR：四個(gè)象限中任何一個(gè)象限有20個(gè)以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)；兩個(gè)以上象限中有明確的靜脈串珠樣改變；一個(gè)以上象限中出現(xiàn)明確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。此外無(wú)增生性視網(wǎng)膜病變的體征；Ⅳ期PDR：新生血管形成或合并玻璃體出血。黃斑水腫：輕度，后極部視網(wǎng)膜有一定程度的增厚及硬性滲出，但距黃斑中心較遠(yuǎn)；中度，后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲出，接近黃斑中心，但并未累積；重度，后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲出，累及黃斑中心。

1.3 方法 全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)（PRP），術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，盡量控制在空腹血糖7 mmol/L以下，糖化血紅蛋白低于6%，餐后2小時(shí)低于9 mmol/L[2]。采用進(jìn)口法國(guó)光太倍頻532 nm眼科激光機(jī)。復(fù)方托比卡胺眼水充分散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼液表麻后，在120°全視網(wǎng)膜鏡下進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)全視網(wǎng)膜光凝操作，光凝斑從視網(wǎng)膜血管弓之外，到赤道外周邊視網(wǎng)膜，視盤鼻側(cè)及上、下方距離視乳頭1 PD以上，上下血管弓及黃斑距離2 PD。激光能量200～500 mw，光斑直徑200～500μm,曝光時(shí)間0.2 s,光斑之間間隔1個(gè)光斑直徑，光斑能量反應(yīng)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)為佳，大約分3～4次完成PRP,每次光斑數(shù)約300～500點(diǎn)，分次光凝時(shí)間間隔1周。對(duì)照組：分4次全視網(wǎng)膜激光光凝，術(shù)后點(diǎn)用噻馬洛爾眼水2/d。治療組：視網(wǎng)膜激光光凝同對(duì)照組，激光術(shù)后點(diǎn)用噻馬洛爾眼水2/d，口服中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科研究所高健生研究員臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)所創(chuàng)密蒙花方[3]（組成：密蒙花10 g，黃連3 g，肉桂6 g，女貞子10 g，益母草10 g，烏梅10 g，生黃芪10 g，葛根20 g，川芎10 g），水煎服，每天1劑，分早晚溫服，30 d為1個(gè)療程，治療組PRP患者均連續(xù)口服2個(gè)療程。部分患者因個(gè)體化差異，中藥增加服用1個(gè)療程。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 視力判定標(biāo)準(zhǔn)[3]（1）提高：治療后視力提高2行或兩行以上；（2）不變：治療后視力波動(dòng)提高一行或下降一行；（3）下降：治療后視力下降2行或以上為下降。視力低于0.1者一視力增減0.02為1行。

1.4.2 FFA[4]PDR（1）完全消褪：新生血管（NVE）完全消褪，造影無(wú)明顯滲漏；（2）部分消褪：治療后新生血管未完全消褪，但是滲漏面積較治療前縮小＞20%；（3）無(wú)效（新生血管不變或擴(kuò)大）：治療后新生血管未消褪，滲漏面積較治療前縮?。?0%或擴(kuò)大。NPDR：（1）治愈：無(wú)灌注區(qū)（NP）全部覆蓋；（2）好轉(zhuǎn)：無(wú)灌注區(qū)部分覆蓋；（3）無(wú)效：無(wú)灌注區(qū)不變或擴(kuò)大OCT。黃斑水腫厚度分析采用Zeiss-Stratus OCT 3000型機(jī)作黃斑線性及地圖狀掃描確認(rèn)黃斑中心厚度。（1）治愈：黃斑水腫消失；（2）好轉(zhuǎn)：黃斑水腫減輕；（3）無(wú)效：黃斑水腫不變或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用F值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后視力情況比較 兩組患者治療后1個(gè)月，1.5個(gè)月視力比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 視力情況比較

2.2 兩組患者PDR造影和NPDR造影比較 治療組PDR病例經(jīng)中藥聯(lián)合PRP治療2個(gè)月復(fù)查時(shí)NVE消褪明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),治療組NPDR患者治療后1個(gè)月時(shí)復(fù)查NP明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 PDR造影數(shù)據(jù)比較（n）

2.3 兩組患者黃斑水腫比較 兩組患者在激光后1個(gè)月、2個(gè)月復(fù)查OCT,黃斑水腫減輕,治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者黃斑水腫比較（±s）

表3 兩組患者黃斑水腫比較（±s）

組別對(duì)照組治療組例數(shù)20 25激光前574.51±147.81 569.43±179.21治療后1個(gè)月 2個(gè)月474.51±127.83 314.57±109.51 401.54±141.61 308.64±130.57 F（1個(gè)月）=4.284 P＜0.05 F（2個(gè)月）=1.218 P＜0.05

3 討論

DR的發(fā)病機(jī)制目前臨床上尚沒有明確的說(shuō)明，長(zhǎng)期的微循環(huán)功能障礙，視網(wǎng)膜長(zhǎng)期缺氧及無(wú)菌性炎癥反應(yīng)等多方面綜合因素是目前臨床公認(rèn)的主要原因。DR最常見的并發(fā)癥是黃斑彌漫性水腫和囊樣水腫[5]。視網(wǎng)膜光凝作為一種損傷性的治療方案，直接封閉滲漏的新生血管，破壞視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞、視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，減少視網(wǎng)膜組織氧耗；激光的光熱效應(yīng)又使視網(wǎng)膜變薄，與脈絡(luò)膜之間形成粘連，增加了外5層視網(wǎng)膜的血氧供應(yīng)。然而激光治療也有其局限性，趨光間質(zhì)的混濁程度對(duì)激光能量的衰減影響較大。一旦發(fā)生DR發(fā)展至增殖期，出現(xiàn)玻璃體出血，增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）,視網(wǎng)膜脫離等視功能損害嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至需行玻璃體切割手術(shù)。嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓對(duì)減緩DR的病情發(fā)展也能起到緩解作用。如果激光前黃斑水腫在3個(gè)月以下，視力可能進(jìn)步[6]。本研究發(fā)現(xiàn)本院的激光治療組中有6例中度NPDR病程達(dá)半年以上，伴有明顯黃斑水腫患者，行黃斑格柵光凝后視力亦有明顯進(jìn)步。由表1中可以看出治療組患者在術(shù)后1個(gè)月和1.5個(gè)月時(shí)視力優(yōu)于對(duì)照組，F(xiàn)FA及OCT數(shù)據(jù)也證實(shí)密蒙花方在PRP后促進(jìn)視網(wǎng)膜修復(fù)，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，減輕黃斑區(qū)水腫方面成效顯著，這勢(shì)必極大的增加患者治療的信心和依從性。密蒙花方經(jīng)過大量的基礎(chǔ)研究證實(shí)了其現(xiàn)代藥理作用在抑制新生血管形成，降低組織細(xì)胞耗氧有著明確的作用。

密蒙花方[7]是密蒙花、交泰丸（黃連、肉桂）的基礎(chǔ)上加黃芪、女貞子、烏梅、益母草制成，本院在原方基礎(chǔ)上加了川芎、葛根。黃芪大補(bǔ)元?dú)猓懽友a(bǔ)肝腎明目為君藥，益母草和血利水明目，烏梅收斂生津止血為臣藥，黃連、肉桂相配伍使水火既濟(jì)，能安神寧血為為佐藥，密蒙花清肝火除翳膜，可入血絡(luò)退赤脈為使藥，而密蒙花又兼輕清之性，引藥上行，功用獨(dú)特。7味藥相配伍，共奏益氣滋陰，溫陽(yáng)化氣，和血明目的功效。本研究在原方基礎(chǔ)上加用川芎，葛根二藥，川芎乃血中之氣藥，葛根生津通絡(luò)，尤擅長(zhǎng)改善顱腦部血運(yùn)，旨在二藥相配合活血通絡(luò)，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，促進(jìn)黃斑區(qū)水腫的吸收，增加脈絡(luò)膜血流速度，從而增加視網(wǎng)膜外五層營(yíng)養(yǎng)滲透。臨床辯證選方多以氣陰兩虛，脾腎兩虛，陰虛夾淤，痰淤阻滯癥候[8]。經(jīng)本研究臨床觀察認(rèn)為，DR治療周期多較長(zhǎng)，目前臨床多主張聯(lián)合治療，但是眼內(nèi)注射抗VEGF因子價(jià)格昂貴，且需要多次注射，停藥后易復(fù)發(fā)，一般患者多難以完全承受。密蒙花方聯(lián)合532 nm激光光凝治療重度非增殖性及Ⅳ期糖尿病視網(wǎng)膜病變比傳統(tǒng)單純激光治療更能取得滿意的臨床療效，可以促使新生血管消褪，抑制新生血管產(chǎn)生，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，減輕黃斑水腫，有效的改善患者視功能。其臨床治療創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，可在基層醫(yī)院廣泛推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.11.069

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