江劍華，王永清，焦旭東

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科，江蘇 常州 213003）

兒科門(mén)診298例呼出氣NO測(cè)定結(jié)果分析

江劍華，王永清，焦旭東

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科，江蘇 常州 213003）

目的 探討呼出氣-氧化氮（FeNO）在兒科門(mén)診支氣管哮喘、慢性咳嗽疾病診治中的使用價(jià)值。方法慢性持續(xù)期支氣管哮喘（A組）患兒163例，其中合并過(guò)敏性鼻炎（A1組）75例、無(wú)過(guò)敏性鼻炎（A2組）20例、經(jīng)糖皮質(zhì)激素規(guī)律治療3個(gè)月以上（A3組）68例；慢性咳嗽（B組）患兒85例，其中咳嗽變異性哮喘（B1組）29例、上氣道咳嗽綜合征（B2組）26例、（呼吸道）感染后咳嗽（B3組）30例；同齡健康對(duì)照組（C組）50例。總結(jié)分析各組兒童所測(cè)FeNO值,A組患兒同時(shí)記錄第1秒用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）和外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比（EOS%）值。結(jié)果（1）A組與C組FeNO值比較結(jié)果：A1組、A2組、A3組均顯著高于C組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；組內(nèi)之間兩兩比較，A1高于A(yíng)2和A3組，A2高于A(yíng)3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（2）A組治療前肺功能指標(biāo)FEV1%有所下降，EOS%升高，經(jīng)激素規(guī)律治療后，肺功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)，EOS%值有所下降。兩者治療前、后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（3）B組與C組FeNO值比較結(jié)果：B1組、B2組顯著高于C組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），B3組與C組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組組內(nèi)兩兩比較：B1與B2之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B1組和B2組高于B3組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論FeNO可用于支氣管哮喘的診斷和管理，吸入糖皮質(zhì)激素治療可顯著降低哮喘兒童FeNO水平；FeNO可用于兒童慢性咳嗽的鑒別診斷，提高咳嗽變異性哮喘的診斷效率。過(guò)敏狀態(tài)，如過(guò)敏性鼻炎對(duì)FeNO水平有一定影響。

呼出氣-氧化氮；支氣管哮喘；過(guò)敏性鼻炎；慢性咳嗽

近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)氣道炎癥檢測(cè)技術(shù)受到廣泛重視。呼出氣-氧化氮（FeNO）是國(guó)際公認(rèn)的“氣道炎癥分子標(biāo)志物”。FeNO值的高低能直接反應(yīng)嗜酸性氣道炎癥的存在及炎癥程度。目前，F(xiàn)eNO檢測(cè)已廣泛應(yīng)用于呼吸道疾病的診斷與監(jiān)控中。因?yàn)槠錈o(wú)創(chuàng)、對(duì)受檢者的配合性要求低、測(cè)定時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，更受到兒科醫(yī)生的青睞。本文就兒科門(mén)診支氣管哮喘、慢性咳嗽患兒FeNO檢測(cè)的部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)、分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集記錄2014年9月～2015年12月蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科門(mén)診進(jìn)行FeNO檢測(cè)的兒童248例，其中哮喘患兒163例，慢性咳嗽患兒85例，另選取50例健康兒童作為對(duì)照組。

支氣管哮喘組（A組）患兒年齡4～12歲，男89例，女74例。既往明確診斷為支氣管哮喘，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。根據(jù)其受檢時(shí)狀態(tài)分為A1組（慢性持續(xù)期哮喘合并過(guò)敏性鼻炎）75例、A2組（慢性持續(xù)期哮喘無(wú)過(guò)敏性鼻炎）20例、A3組（哮喘經(jīng)糖皮質(zhì)激素規(guī)律治療3個(gè)月以上）68例。慢性持續(xù)期哮喘指近3月內(nèi)不同頻度和/或不同程度出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、胸悶、氣促等癥狀，未規(guī)律應(yīng)用抗哮喘藥物治療。A3組糖皮質(zhì)激素規(guī)律治療，指遵醫(yī)囑正確使用輔舒酮（丙酸氟替卡松吸入氣霧劑）或舒利迭（沙美特羅替卡松氣霧劑）3個(gè)月及以上者。A組患兒同時(shí)還進(jìn)行并記錄了簡(jiǎn)易肺功能第1秒用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）和外周血血常規(guī)檢測(cè)取嗜酸性粒細(xì)胞百分比（EOS%）值。

慢性咳嗽組（B組）患兒年齡4～12歲，男44例，女41例。診斷依據(jù)均符合《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》[2],根據(jù)臨床診斷分為B1組（咳嗽變異性哮喘CVA）29例、B2組（上氣道咳嗽綜合征UACS）26例、B3組[（呼吸道）感染后咳嗽PIC]30例。胃食管反流性咳嗽（GERC）、心因性咳嗽、非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（NAEB）等慢性咳嗽病例因檢測(cè)例數(shù)過(guò)少未列入總結(jié)討論。

正常對(duì)照組（C組）為健康體檢兒童，年齡4～12歲，男26例，女24例，既往無(wú)哮喘、慢性咳嗽診斷史或可疑癥狀者，無(wú)過(guò)敏性鼻炎或其他過(guò)敏性疾病表現(xiàn)者，近4周內(nèi)無(wú)上呼吸道感染史及激素類(lèi)藥物使用史。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)及方法

1.2.1 FeNO測(cè)定 采用無(wú)錫尚沃生物科技有限公司生產(chǎn)的自定標(biāo)小氣量電量法納庫(kù)倫（nC）NO分析儀，嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作?；純汉o濾嘴做1次呼氣，并同時(shí)按下開(kāi)始鍵，受試者通過(guò)濾嘴平緩呼氣，將屏幕上的白球吹入藍(lán)框維持?jǐn)?shù)秒后，儀器自動(dòng)顯示測(cè)試結(jié)果，結(jié)果以體積分?jǐn)?shù)（ppb）表示。

1.2.2 FEV1%測(cè)定 采用Multi-Functional Spirometer HI-801肺功能儀，重復(fù)測(cè)定5次，取最佳值。

1.2.3 EOS%測(cè)定 取外周肘靜脈血2 mL，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料均經(jīng)SPSS17.0軟件包處理。計(jì)量資料采用“±s”表示，多樣本均數(shù)間比較采用單因素方差分析（ANOVA），組內(nèi)兩兩之間比較用LSD法；數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布或方差不齊時(shí)行秩和檢驗(yàn)；相關(guān)性：計(jì)量資料采用pearson直線(xiàn)相關(guān)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支氣管哮喘組（A組）患兒FeNO測(cè)定值統(tǒng)計(jì)結(jié)果 A1組、A2組、A3組與C組比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；組內(nèi)之間兩兩比較（A1與A2、A1與A3、A2與A3）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。支氣管哮喘患兒肺功能指標(biāo)FEV1%有所下降，EOS%升高，經(jīng)激素規(guī)律治療后，肺功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)，EOS%值有所下降。兩者治療前、后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 哮喘組患兒FeNO值、FEV1%、外周血EOS%比較(±s)Table 1 Comparison of FeNO,FEV1%and EOS%in asthma group(±s)

2.2 慢性咳嗽組（B組）患兒FeNO測(cè)定值統(tǒng)計(jì)結(jié)果 B1組、B2組與C組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），B3組與C組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組內(nèi)兩兩比較：B1組與B2組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B1組與B3組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），B2組與B3組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 慢性咳嗽組患兒FeNO值比較Table 2 Comparison of FeNO lever in chronic cough group

3 討論

支氣管哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥，其治療及管理的根本目標(biāo)是控制氣道炎癥，因?yàn)槁詺獾姥装Y的持續(xù)存在決定了哮喘患兒的喘息反復(fù)發(fā)作、肺功能改變乃至氣道重塑等。支氣管哮喘氣道炎癥研究的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法是支氣管鏡下支氣管灌洗液和支氣管內(nèi)膜活檢，但因其侵入性而在臨床無(wú)法常規(guī)應(yīng)用。FeNO測(cè)定在十幾年前被提出，并被研究證實(shí)與氣道炎癥具有很好的相關(guān)性[3]，此后FeNO在哮喘診斷和管理中的價(jià)值被寄予厚望并成為哮喘領(lǐng)域研究熱點(diǎn)之一。2005年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）制定了FeNO測(cè)定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[4],2011年再次推出臨床實(shí)踐應(yīng)用指南[5]。本研究證實(shí)，哮喘組FeNO明顯高于健康對(duì)照組（P＜0.01）；經(jīng)激素規(guī)律治療后FeNO較治療前明顯下降，與治療前比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），與健康對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示支氣管哮喘患兒經(jīng)激素治療后氣道炎癥得到明顯控制，但仍可能持續(xù)存在。因此，F(xiàn)eNO測(cè)定可作為哮喘抗炎治療反應(yīng)的指標(biāo)，并觀(guān)察哮喘患兒對(duì)治療的依從性。

過(guò)敏性鼻炎與支氣管哮喘發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，支氣管哮喘在過(guò)敏性鼻炎患者中發(fā)病率較正常者高4～20倍，甚至有人認(rèn)為60%過(guò)敏性鼻炎可能發(fā)展成哮喘或伴有下呼吸道癥狀[6]。在普通人群中研究發(fā)現(xiàn)，合并過(guò)敏性鼻炎患兒FeNO水平顯著高于非過(guò)敏性鼻炎患兒[7]。近期有鼻炎發(fā)作的健康兒童的FeNO水平顯著升高[8]。本研究中，慢性持續(xù)期支氣管哮喘患兒有過(guò)敏性鼻炎組（A1組）和無(wú)過(guò)敏性鼻炎組（A2組）FeNO值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但本研究中過(guò)敏性鼻炎病例樣本不多，而FeNO值受年齡、性別、身高、體質(zhì)量、種族、測(cè)試時(shí)間、空氣中NO濃度等諸多因素影響。過(guò)敏性鼻炎是否升高哮喘患兒FeNO值、是否加重哮喘患兒氣道嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥水平仍需更深入、更大樣本的研究。

慢性咳嗽是兒科臨床的常見(jiàn)癥狀，病因復(fù)雜多樣，中國(guó)兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)的病因是：咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、呼吸道感染后咳嗽、胃食管反流等。兒童慢性咳嗽的病因診斷具有復(fù)雜性和個(gè)體差異性。測(cè)定在慢性咳嗽患兒中有利于發(fā)現(xiàn)其中的咳嗽變異性哮喘（CVA）患兒。Sato等[9]對(duì)71例慢性咳嗽患兒的研究發(fā)現(xiàn)，CVA患兒水平明顯高于其他病因?qū)е驴人缘幕純骸１狙芯恐新钥人越M（B組）患兒FeNO值比較，B1組（CVA組）與B3組（PIC組）及C組（健康對(duì)照組）差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但與B2組（UACS組）之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。UACS組中有相當(dāng)部分患兒是過(guò)敏性鼻炎所致的慢性咳嗽，后者可致FeNO水平增高[10]；而且CVA常合并有過(guò)敏性鼻炎，這應(yīng)該是導(dǎo)致兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的重要原因。因此，慢性咳嗽患兒中，F(xiàn)eNO值升高常提示CVA和UACS中過(guò)敏性鼻炎診斷。這兩者的鑒別，可綜合分析FeNO、鼻內(nèi)鏡檢查、支氣管激發(fā)試驗(yàn)等輔助檢查。

綜上所述，F(xiàn)eNO作為氣道炎癥指標(biāo)，能很好地反應(yīng)氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥程度，可用于支氣管哮喘的診斷和管理，吸入糖皮質(zhì)激素治療可顯著降低哮喘兒童FeNO水平；FeNO可用于兒童慢性咳嗽的鑒別診斷，提高CVA的診斷效率。過(guò)敏狀態(tài)，如過(guò)敏性鼻炎對(duì)FeNO水平有一定影響。

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The result and analysis of FeNO for 298 children in outpatient department

Jiang Jian-hua,Wang Yong-qing,Jiao Xu-dong
(Pediatrics department,The third affiliated hospital of Soochow university,Changzhou,Jiangsu,213003,China)

ObjectiveTo evaluate the use of fractional exhaled nitric oxide(FeNO)in disease diagnosis and treatment of bronchial asthma, chronic cough in outpatient department of Pediatrics.Methods248 children were collected,including:163 samples of Chronic persistent bronchial asthma(group A),among which 75 samples of asthma combined with allergic rhinitis(group A1),20 samples of asthma with no allergic rhinitis (group A2),68 samples of asthma with inhaled corticosteroids(ICS)treatment over three months(group A3);85 samples of chronic cough(group B), which were divided into 29 samples of cough variant asthma(group B1),26 samples of upper airway cough syndrome(group B2),30 samples of(respiratory)post-infection cough(group B3);50 samples of same aged healthy children were choosed as the control group(group C).Analyze the results of FeNO for each groups,while children of group A also received the tests of peripheral blood eosinophil percentage(EOS%)ans lung function (FEV1%).Results(1)Comparison of FeNO level between Group A and Group C:FeNO level of group A1,A2,A3 was significantly higher than group C(P＜0.01).Comparison within group A,FeNO level of group A1 was higher than group A2 and A3,FeNO level of group A2 was higher than group A3(P＜0.05).(2)Before treatment,the lung function FEV1%of group A was decreased,EOS%was rised;after the treatment of ICS,lung function was improved,EOS%fell,both of them were significantly statistical differences between before treatment and after treatment(P＜0.05).(3) Group B:compared with Group C,Group B1&B2 were significantly statistical differences(P＜0.01),there was no significant difference between group B3 and group C;Each comparison in the group B:there was no significant difference between B1 and B2 group,B1 and B3 group,B2 and B3 group were statistically significant differences(P＜0.01).Conclusion FeNO can be used in the diagnosis and management of bronchial asthma,inhaled corticosteroids therapy can significantly reduce asthma children FeNO level;FeNO can also be used in the differential diagnosis of chronic cough for children,enhance the efficiency of cough variant asthma diagnosis.In the way of allergic reaction,such as allergic rhinitis would increase the level of FeNO.

Exhaled nitric oxide;Bronchial asthma;Allergic rhinitis;Chronic cough

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.11.013