劉明，劉芳

（湖北省通山縣人民內(nèi)科，湖北 咸寧 437600）

β-受體阻滯劑聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶對心肌梗死合并糖尿病的患者心室重構和血漿內(nèi)分泌激素水平的影響

劉明，劉芳

（湖北省通山縣人民內(nèi)科，湖北 咸寧 437600）

目的 探討β-受體阻滯劑聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶對心肌梗死合并糖尿病的患者心室重構和血漿內(nèi)分泌激素水平的影響。方法選擇126例心肌梗死合并糖尿病患者，根據(jù)入院順序進行隨機數(shù)字化分組，其中奇數(shù)者為觀察組，予以β-受體阻滯劑聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶治療，偶數(shù)者為對照組，予以常規(guī)治療措施，每組63例。治療前后觀察兩組患者的心室重構以及血漿內(nèi)分泌激素水平變化情況。結果治療前，兩組患者各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義；治療6個月后，與對照組比較，觀察組的LVESD、LVEDV以及PRA、AngⅡ降低明顯，LVEF、ALD則增加明顯，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論β-受體阻滯劑聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶可較好的改善心肌梗死合并糖尿病的患者心室重構和調(diào)節(jié)血漿內(nèi)分泌激素水平。

心肌梗死；糖尿?。恍氖抑貥?；內(nèi)分泌激素；β-受體阻滯劑；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶

據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，心肌梗死患者5年后出現(xiàn)心功能不全者約占38%，而慢性心力衰竭患者的病死率甚或高達50%[1]，故而對于心肌梗死的預防凸顯其重要性，而隨著我國老齡化程度的日漸加深，心肌梗死后并發(fā)糖尿病人群漸趨增多，如何對其有效的治療已成為亟待解決的難題，近年來，對于該病的治療理念已由以往的短期的、血流動力學和藥理學干預方法與措施，逐漸改變?yōu)檗卓股窠?jīng)內(nèi)分泌以逆轉(zhuǎn)心室重構的長期、修復性治療策略[2]，故而，本科室醫(yī)務人員將該理念引入到心肌梗死合并糖尿病患者的治療之中，以期探索其對于心室重構及血漿內(nèi)分泌激素的影響，從而摸索最佳治療措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 診斷標準：符合《內(nèi)科學》[3]中關于“心肌梗死”的診斷標準，以及“糖尿病”的診斷標準。納入標準：（1）年齡：50～75歲；（2）符合診斷標準，且心肌梗死的病程低于24 h的病情穩(wěn)定患者；（3）心功能（NYHA評定方法）在3級以下者；（4）告知患者家屬研究內(nèi)容，簽署知情同意書。排除標準：（1）有其他原因?qū)е碌男呐K、腎臟疾患者，如急性左心功能不全、病態(tài)竇房結等；（2）心率在55次以下或者存在Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯或竇房傳導阻滯者；（3）有其他嚴重其他疾患者，如哮喘發(fā)作者。自2014年9月～2015年9月根據(jù)上述條件，將本科室收治的126例心肌梗死合并糖尿病患者作為研究對象，經(jīng)研究內(nèi)容報送本院倫理委員會審批后，進行實施。

1.2 研究分組 按照臨床前瞻性研究原則，根據(jù)入院順序進行隨機數(shù)字化分組，其中奇數(shù)者為觀察組，予以β-受體阻滯劑聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶治療，偶數(shù)者為對照組，予以常規(guī)治療措施，每組63例。

1.3 臨床資料 在下述一般資料上，兩組患者經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計意義，可比性較好。見表1。

表1 臨床資料比較(n)Table 1 The compare of Clinical data(n)

1.4 治療措施

1.4.1 對照組 予以臨床常規(guī)治療措施進行干預，主要包括擴冠、調(diào)脂，解聚、抗凝血酶、降糖及對癥治療。

1.4.2 觀察組 在對照組治療的基礎上，予以倍他受體阻滯劑-倍他樂克（阿斯特拉制藥有限公司，國藥準字H10910075），初始劑量6.25 mg，2次/d、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-卡托普利（江蘇常州制藥有限公司，國藥準字H32023731），初始劑量12.5 mg，3次/d以及血管緊張素受體拮抗劑-厄貝沙坦（杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司，國藥準字J20080042），初始劑量150 mg，1次/d的綜合治療措施，根據(jù)患者情況，均從小劑量進行服藥，給藥期間根據(jù)患者的療效以及耐受情況進行劑量調(diào)整，直至療效穩(wěn)定。

1.5 觀察指標

1.5.1 心室重構評價[4]治療前后采用超聲心動圖（美國ACUSON公司；型號：ASPEN）對患者的心室重構情況進行檢測，主要指標為心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮期末內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張期末容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)，同時根據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)來評價心臟功能。

1.5.2 血漿內(nèi)分泌激素水平檢測[5]在所有患者入院后72 h內(nèi)，于清晨空腹臥位采肘靜脈血，采用放射免疫分析方法測定血漿腎素活性(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)以及醛固酮(ALD)水平，試劑盒均由北京北方生物技術研究所生產(chǎn)；采用電化學檢測法測定去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)水平。出院6個月后再次復查上述指標。

1.6 統(tǒng)計學方法 全部資料用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，采用SPASS12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用“n，%”表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心室重構情況比較 治療前，兩組患者各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義；治療6個月后，與對照組比較，觀察組的LVESD、LVEDV降低明顯，LVEF則增加明顯，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 血漿內(nèi)分泌激素水平比較 治療前，兩組患者各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義；治療6個月后，與對照組比較，觀察組的PRA、AngⅡ降低明顯，ALD則增加明顯，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

糖尿病作為冠心病發(fā)病的獨立危險因素而備受關注，尤其是就心肌梗死而言，合并糖尿病的患者發(fā)生心力衰竭的幾率升高明顯，其死亡率亦隨之升高[1]，有學者通過研究提出心肌梗死合并糖尿病的機制可能由于心室重構與代謝紊亂或者心臟自主神經(jīng)損害有關[6]，由此引發(fā)我們思考，在予以本癥患者拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激素治療下，通過觀察患者的心室重構和血漿內(nèi)分泌激素水平變化情況，以期為心肌梗死合并糖尿病患者的防治提供參考。

已有研究證實，心肌梗死患者出現(xiàn)的交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)可持續(xù)升高一個月，而持續(xù)的升高導致的心臟功能損害是促進心室重構以及病情惡化的主要因素[7]，其中血漿NE濃度已是心力衰竭患者死亡的獨立預測因子，主要由于NE可通過刺激心肌細胞和胚胎細胞，從而導致心室重構[8]，而血管緊張素以及醛固酮則容易導致患者出現(xiàn)心肌細胞肥大以及促進纖維化的發(fā)生，尤以醛固酮明顯[9]，而已有研究證實，醛固酮拮抗劑可較好的降低心衰患者死亡率[10]，由此可見，治療本病的關鍵在于采用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑阻斷其與心肌重構之間的惡性循環(huán)。

表2 心室重構情況比較(±s)Table 2 The compare of ventricular remodeling(±s)

表2 心室重構情況比較(±s)Table 2 The compare of ventricular remodeling(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05

項目LVEDD（mm）LVESD（mm）LVEDV（mL）LVESV（mL）LVEF（%）觀察組(n=63)治療前50.81±3.67 36.68±4.23 123.78±12.56 62.34±21.46 51.34±10.21治療后6個月50.22±4.02 31.98±4.02 121.11±10.04 56.21±17.43 55.67±9.76對照組(n=63)治療前50.98±3.11 37.22±3.98 122.69±12.98 62.56±22.03 52.03±11.45治療后6個月50.43±4.98 38.26±4.11a121.21±11.45 60.43±15.11a52.98±9.44a

表3 血漿內(nèi)分泌激素水平比較(±s)Table 3 The compare of Endocrine hormone levels in the plasmaventricular remodeling(±s)

表3 血漿內(nèi)分泌激素水平比較(±s)Table 3 The compare of Endocrine hormone levels in the plasmaventricular remodeling(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05

項目PRA AngⅡ（ng/L）ALD（ng/L）NE（ug/L）E（ng/L）觀察組(n=63)治療前1.79±2.01 41.22±21.56 178.35±15.34 0.54±0.43 0.13±0.21治療后6個月1.34±1.19 34.89±12.78 223.45±16.34 0.46±0.33 0.15±0.19對照組(n=63)治療前1.81±1.99 40.98±22.36 178.21±17.45 0.56±0.32 0.16±0.22治療后6個月1.78±1.45a39.13±12.09a181.56±15.12a0.47±0.32 0.16±0.20

同時，臨床研究資料表明，應用β-受體阻滯劑3個月以上可較好的改善患者的收縮功能，使其LEVF增加[11]，而堅持治療4～12個月，可使得患者的心室形狀趨于正常，降低心室重構，而血管緊張素受體拮抗劑在治療心力衰竭方面亦有較多的臨床報道，尤其在降低病死率以及提高生存率方面效果甚佳[12]，因此，本研究將上述藥物聯(lián)合應用于心肌梗死合并糖尿病患者的治療之中，結果提示，兩組患者治療后各項指標變化最顯著的是反映心臟的收縮功能的3項指標，即：LVESD、LVEDV、LVEF，可見，在拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激素治療可較好的恢復心肌功能，從而心臟的收縮功能明顯的改善。另外，對于本病患者應用醛固酮拮抗劑，乃是由于該藥物可較好的抑制由于醛固酮導致的Ⅰ型和Ⅱ型膠原纖維增生，進而抑制心臟的纖維化[13]，但是研究結果提示，治療前后患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)的激素水平無明顯差異，這可能由于心肌梗死合并糖尿病患者的神經(jīng)病變以及交感神經(jīng)易受各種因素影響有關。但觀察組的PRA、AngⅡ降低明顯，ALD則增加明顯，提示，從拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激素以逆轉(zhuǎn)心室重構的角度對于心肌梗死合并糖尿病患者而言受益明顯。但由于研究時間及精力的不足，研究仍存在一定問題，如對于梗死部位不同患者的影響是否相同？遠期療效是否穩(wěn)定？等存在尚待深入探討的問題，有待進一步驗證。

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The effect of β-blocker combined with angiotensinconverting enzyme to myocardial infarction complicated with diabetes mellitus patients’ventricular remodeling and plasma endocrine hormones level

Liu Ming,Liu Fang
(Department of Medicine,Tongshan People Hospital,Xianning,Hubei,437600,China)

ObjectiveTo discuss the effect of β-blocker combined with angiotensin-converting enzyme to 126 cases myocardial infarction complicated with diabetes mellitus patients’ventricular remodeling and plasma endocrine hormones level.Methods126 cases myocardial infarction complicated with diabetes mellitus patients were selected as research objects,according to admission sequence randomly grouping,odd number patients were observation group,adoptedβ-blocker combined with angiotensin-converting enzyme;and even number patients were control group,adopted normal treatment measures,63 cases in each group.We observed two group patients’ventricular remodeling and plasma endocrine hormones level changes before and after treatment.ResultsBefore treatment,compared two group patients’each index,they haven’t any statistical significances;after treatment 6 months,compared with control group,observation group patients’LVESD,LVEDV,PRA and AngⅡwere all obviously decreased,LVEF,ALD were obviously increased,the differences all had statistical significances(P＜0.05).Conclusion β-blocker combined with angiotensin-converting enzyme can relatively better improve myocardial infarction complicated with diabetes mellitus patients’ventricular remodelingand plasma endocrine hormones level

Myocardial infarction;Diabetes mellitus;Ventricular remodeling;Plasma endocrine hormones;β-blocker;Angiotensin-converting enzyme

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.11.010