張奕翠 陳康 龍威 唐強

·臨床研究·

老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)用于膿毒癥病人預(yù)后評估

張奕翠 陳康 龍威 唐強

目的 探討老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(geriatric nutritional risk index, GNRI)對膿毒癥病人28 d預(yù)后的評估價值。 方法 回顧性分析2013年1月至2015年12月入住上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院急診醫(yī)學(xué)病房的184例膿毒癥病人的臨床資料,收集病人基本資料、病史、生化指標(biāo)，同時計算GNRI，采用Logistic回歸分析影響病人預(yù)后的因素。 結(jié)果 184例病人中48例 (26.1%)在28 d內(nèi)死亡。存活組與死亡組GNRI差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(95.3±2.6)分比(84.9±3.1)分，P<0.001]。多因素 Logistic回歸分析顯示GNRI是膿毒癥病人28 d預(yù)后的獨立預(yù)測因素 (OR=5.88, 95%CI為1.88～17.52,P=0.02)。另外,獨立預(yù)測因素還包括癌轉(zhuǎn)移、呼吸、血清白蛋白、體溫和淋巴細(xì)胞數(shù)。 結(jié)論 GNRI與膿毒癥病人預(yù)后具有相關(guān)性,由于其計算快速、簡便和價廉的優(yōu)勢,可很好地應(yīng)用于由營養(yǎng)不良造成的健康風(fēng)險的研究。

老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù); 膿毒癥; 預(yù)后; 預(yù)測因素

膿毒癥(sepsis)也稱為全身性感染,是由感染引起的嚴(yán)重全身性炎癥反應(yīng),病情發(fā)展可引起多器官功能衰竭、多器官功能障礙綜合征,其病情進(jìn)展迅速且病死率高。膿毒癥癥狀復(fù)雜,主要受遺傳、感染類型、治療時機、治療方法以及其他不確定因素的影響,并且高發(fā)于營養(yǎng)不良者、心血管類疾病者,以及癌癥病人[1]。老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(GNRI)是專門用于評價老年住院病人營養(yǎng)狀況的方法,與由營養(yǎng)不良導(dǎo)致的死亡等風(fēng)險密切相關(guān)。GNRI是由Bouillanne等[2]提出,并且在諸多康復(fù)與長期護(hù)理的研究中得以驗證效用[3-4]。與其他評分量表相比,GNRI基本上可以單獨依靠病歷資料進(jìn)行評估,且計算快速、簡便、價廉,僅僅需要測量身高、體質(zhì)量和血清白蛋白水平即可得到。為此,GNRI可以在急診/重癥科室評估病人營養(yǎng)狀況。本研究擬通過采用GNRI對膿毒癥病人預(yù)后進(jìn)行評估,探討GNRI的運用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年1月至2015年12月入住上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院急診醫(yī)學(xué)病房且入院診斷為成年膿毒癥的病例資料。研究共納入老年膿毒癥病人184例,其中男94例,女90例;年齡60～85歲,平均(75.2±11.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): (1) 病人出院診斷為膿毒癥;(2) 年齡≥60歲;(3)病人病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 手術(shù)后的病人;(2)入院時間<24 h者；(3)存在血液系統(tǒng)疾病及免疫系統(tǒng)紊亂。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考膿毒癥救治指南[5-6]。

1.3 觀察指標(biāo)及分組 (1)一般情況：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病；(2)收集入院2 h內(nèi)體溫、脈搏、血壓、動脈血氣分析及血常規(guī)、血肌酐結(jié)果，其中血常規(guī)采用全自動血細(xì)胞分析儀完成檢測；(3)根據(jù)GNRI量表計算病人GNRI[2]，GNRI評估具體內(nèi)容: GNRI = 1.489×血清白蛋白(g/L)+41.7×(體質(zhì)量/理想體質(zhì)量)。男性理想體質(zhì)量= 0.75×身高(cm)-62.5；女性理想體質(zhì)量=0.60×身高(cm)-40。GNRI營養(yǎng)評估分為5個等級：極高營養(yǎng)風(fēng)險(GNRI<82)，高營養(yǎng)風(fēng)險 (82≤GNRI<87)，中營養(yǎng)風(fēng)險(87≤GNRI<92), 低營養(yǎng)風(fēng)險(92≤GNRI<98)，無營養(yǎng)風(fēng)險(GNRI≥98)。(4)按照病人28 d生存情況分為死亡組和存活組。

2 結(jié)果

2.1 基本資料及臨床指標(biāo) 184例病人中膿毒癥131例(71.2%),嚴(yán)重膿毒癥41例(22.2%), 膿毒癥休克12例 (6.5%)。28 d后存活(存活組)136例(73.9%),死亡(死亡組)48例 (26.1%)，整體平均GNRI為(92.4±2.9)分。

存活組BMI、感染情況、癌轉(zhuǎn)移、下呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染、生命體征、淋巴細(xì)胞總數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、血清白蛋白以及GNRI與死亡組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表 1。

表1 膿毒癥病人28 d預(yù)后的單因素分析

續(xù)表：

項目存活組(n=136)死亡組(n=48)生命體征 舒張壓(x±s,mmHg)96.7±11.6**83.3±15.3 收縮壓(x±s,mmHg)130.0±5.3**110.0±4.7 心率(x±s,次/min)102.0±4.9**112.0±5.1 呼吸(x±s,次/min)24.0±1.2**28.0±1.4 體溫(x±s,℃)37.8±0.5**36.9±0.4生化指標(biāo) 血紅蛋白(x±s,g/L)12.0±0.711.4±0.9 血小板(x±s, ×1000cells/mm3)230±31252±36 淋巴細(xì)胞數(shù)量(x±s, cells/mm3)1024±120**804±105 C-反應(yīng)蛋白(x±s, g/dl)12.8±3.6**16.4±4.1 血清白蛋白(x±s,g/dl)3.7±0.2**3.1±0.3 肌酸酐(x±s,mg/dl)139.0±9.2154.0±1.6 GNRI(x±s)95.3±2.6**84.9±3.1

注：與死亡組比較，*P<0.05,**P<0.01

2.2 Logistic回歸分析 選取單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量,以預(yù)后(死亡/存活)為因變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。癌轉(zhuǎn)移、呼吸和血清白蛋白顯著提高死亡危險,而體溫和淋巴細(xì)胞數(shù)量顯著降低死亡危險。對于GNRI,與無營養(yǎng)風(fēng)險組相比,高風(fēng)險和極高風(fēng)險組大幅度的增加膿毒癥病人28 d 預(yù)后的死亡風(fēng)險。見表2。

表2 影響膿毒癥病人28 d預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

膿毒癥是一種由感染引起的全身性炎癥反應(yīng),是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要原因,是世界各國ICU主要死亡原因之一,也是近年來危重病醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點。本研究入選病人死亡率為26.1%,與歐洲國家該類病人的死亡率水平相近[7]。老年膿毒癥病人的病死率顯著高于年輕病人[8]。然而,針對老年膿毒癥病人預(yù)后的影響因素卻沒有明確證實。

GNRI是法國學(xué)者對營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(nutritional risk index,NRI)適當(dāng)修訂而成[2],與NRI相比,GNRI更能夠準(zhǔn)確預(yù)測住院老年人的死亡率。由于老年病人容易出現(xiàn)記憶力減退且行動能力有限,復(fù)雜詳細(xì)的測量方法往往無法進(jìn)行。GNRI以理想體質(zhì)量作為體質(zhì)量變化的參照,通過身高估算理想體質(zhì)量,因此解決了臨床中無法獲取實際體質(zhì)量變化的弊端。此外,GNRI還專門針對老年病人的特殊性,提出了一些不易獲得指標(biāo)的估算值。例如,一些老年病人由于肌肉無力等多種原因而無法測量準(zhǔn)確身高,一些學(xué)者建議通過測量膝高估算身高,從而進(jìn)一步計算理想體質(zhì)量[3-4],同時研究證實了,此估算身高的方法和實踐身高具有很好的一致性。

一些研究認(rèn)為,GNRI可以有效預(yù)測長期血液透析或腹膜透析病人的死亡風(fēng)險[9-10],評價消化類疾病病人營養(yǎng)狀況[11]。另有研究顯示，GNRI可以準(zhǔn)確預(yù)測病人住院時間與住院期間的體質(zhì)量變化[12],評估COPD病人的身體健康狀況[13],預(yù)測重癥肢體缺血或心力衰竭病人死亡率[14-15],預(yù)測住院老年病人并發(fā)癥發(fā)生率[16]。通過本研究對膿毒癥病人預(yù)后的研究顯示,死亡組與存活組GNRI指數(shù)間有顯著差異,提示病人死亡風(fēng)險與GNRI相關(guān)。 Logistic回歸分析進(jìn)一步表明,伴有高營養(yǎng)風(fēng)險的病人預(yù)后死亡率將大幅度提高,充分驗證了GNRI可以作為膿毒癥病人預(yù)后死亡風(fēng)險的預(yù)測因子。對于營養(yǎng)風(fēng)險高的病人,應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)支持。近年來的臨床研究證實,對老年膿毒癥或其他重癥病人可以輔助如腸內(nèi)營養(yǎng)支持等方案,保證良好的預(yù)后。研究表明,重癥感染使機體產(chǎn)生嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)。 致炎因子與抗炎因子的失衡,以及淋巴細(xì)胞的凋亡均可致機體出現(xiàn)免疫抑制[17]。腸道被認(rèn)為是人體最大的免疫器官。因此,早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以通過為腸黏膜細(xì)胞提供營養(yǎng),保障其能量代謝,防止腸黏膜細(xì)胞萎縮壞死而維持腸道的正常結(jié)構(gòu)和功能,改善感染所致的免疫抑制狀態(tài)[18]。

綜上所述,GNRI是預(yù)測膿毒癥病人預(yù)后的重要的獨立因素,其在死亡風(fēng)險的識別功能上效果俱佳。

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Application of geriatric nutritional risk index in evaluating the prognosis of elderly patients with sepsis

ZHANGYi-cui,CHENKang,TANGQiang.DepartmentofEmergency,theSixthPeople’sHospitalSouthCampusAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai201499,China;LONGWei.

DepartmentofGeriatrics,theSixthPeople’sHospitalEastCampusAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai201306,China

Objective To explore the value of geriatric nutritional risk index (GNRI) in predicting short-term hospital mortality in elderly patients with sepsis. Methods A retrospective analysis was conducted by collecting 184 elderly inpatients diagnosed with sepsis from January 2013 to December 2015. Demographic, physiological, and laboratory data were collected. GNRI was caluculated and categorized into five classes. Logistic regression analysis was used to identify the influence factors of prognosis. Results Of 184 septic patients, 48 patients (26.1%) died in the hospital within 28 d. Compared to the survival group, GNRI in death group was significantly lower (95.3±2.6 vs 84.9±3.1,P<0.001). The multivariable logistic regression analysis showed that GNRI was an independent predicting factor(OR=5.88, 95%CI: 1.88-17.52,P=0.02) for the 28 d prognosis of septic patients.Additionally, metastatic cancer, respiratory rate, temperature, serum level of albumin and total lymphocyte count were also independently related to the outcome. Conclusions GNRI is a prognostic factor for short-term hospital mortality in elderly patients with sepsis,and could be used as screening tool for nutritional-related risk studies.

geriatric nutritional risk index; sepsis; postoperative; prognosis

201499上海市,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院急診科(張奕翠,陳康,唐強);201306上海市,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院老年科(龍威)

R 459.7

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.019

2016-05-06)