王海文 周雪艷 呂洪軍 何麗林

·臨床研究·

血液灌流聯(lián)合血液透析治療對老年急性腎衰竭病人腎功能和微炎癥狀態(tài)的影響

王海文 周雪艷 呂洪軍 何麗林

目的 探討血液灌流(HP)聯(lián)合血液透析(HD)治療對老年急性腎衰竭病人腎功能和微炎癥狀態(tài)的影響。 方法 將86例老年急性腎衰竭病人根據(jù)治療方法的不同分為HD組(n=36)和聯(lián)合組(n=50),2組病人均給予常規(guī)對癥處理,在此基礎(chǔ)上,HD組病人給予HD治療,聯(lián)合組病人給予HP聯(lián)合HD治療,檢測HD組和聯(lián)合組病人治療前后腎功能指標(biāo)[血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)]和炎癥因子[白細(xì)胞介素10(IL-10),白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)]水平并進行比較。 結(jié)果 HD組和聯(lián)合組治療前BUN、Cr水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后2組BUN、Cr均較治療前顯著降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);HD組治療后SAA、IL-1β、IL-10與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),聯(lián)合組治療后SAA、IL-1β顯著低于治療前和HD組治療后,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),聯(lián)合組治療前、后IL-10比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 HP聯(lián)合HD治療不僅可以改善老年急性腎衰竭病人腎功能,還可降低炎癥反應(yīng)。

血液灌流; 血液透析; 急性腎衰竭; 腎功能; 微炎癥狀態(tài)

急性腎衰竭是腎內(nèi)科常見危重癥,具有發(fā)病急,病死率高等特點[1]。血液凈化技術(shù)是治療急性腎衰竭的常用方法,然而隨著血液凈化技術(shù)不斷發(fā)展,急性腎衰竭的病死率仍然未得到顯著改善,尤其是當(dāng)病人出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征時,病死率超過了70%[2]。隨著研究的深入,人們發(fā)現(xiàn)微炎癥狀態(tài)在急性腎衰竭發(fā)病和疾病進展中扮演了重要的角色[3]。急性腎衰竭病人體內(nèi)存在多種炎癥因子和炎癥介質(zhì)高表達[4]。體內(nèi)長期微炎癥狀態(tài)若得不到及時糾正和緩解，可能會引起全身炎癥反應(yīng)綜合征,從而影響疾病預(yù)后。血液灌流(HP)是血液凈化技術(shù)的一種,與血液透析(HD)相比,HP更能有效清除中分子物質(zhì)[5]。然而HP聯(lián)合HD治療急性腎衰竭是否在改善腎功能和微炎癥狀態(tài)方面更有優(yōu)勢目前尚不明確,本研究據(jù)此進行了相關(guān)探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2016年2月在本院接受治療的老年急性腎衰竭病人作為研究對象,入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《內(nèi)科學(xué)》[6]中有關(guān)急性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)臨床出現(xiàn)了高鉀血癥、容量負(fù)荷過重、嚴(yán)重代謝性酸中毒等尿毒癥綜合征;(3)臨床資料完整,病人年齡≥60歲;(4)排除出現(xiàn)多器官功能衰竭病人;(5)排除已使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑病人。共入選老年急性腎衰竭病人86例,根據(jù)治療方法的不同分為HD組和聯(lián)合組,HD組36例,其中男22例,女14例;年齡60～79歲,平均(70.33±9.17)歲;病程2 h至8 d,平均病程(3.30±1.22) d;原發(fā)病為:中毒6例,腎病綜合征6例,梗阻性腎病5例,急進性腎炎5例,嚴(yán)重創(chuàng)傷5例,重大手術(shù)4例,腎毒性藥物3例,肝腎綜合征2例。聯(lián)合組50例,其中男31例,女19例;年齡60～80歲,平均(70.52±9.87)歲;病程1.5 h～7 d,平均病程(3.26±1.21)d;原發(fā)病為:腎病綜合征10例,中毒7例,腎毒性藥物7例,急進性腎炎6例,梗阻性腎病5例,嚴(yán)重創(chuàng)傷4例,重大手術(shù)4例,肝腎綜合征4例,急性腎小管壞死1例,IgA 腎病1例,系統(tǒng)性血管炎1例。2組年齡、性別、病程、原發(fā)病種類比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法 HD組和聯(lián)合組病人均給予相同的對癥處理,包括輸血、糾正水電解質(zhì)紊亂、糾正酸中毒、堿化尿液等。在此基礎(chǔ)上,聯(lián)合組病人采用HP聯(lián)合HD治療,選擇穿刺靜脈留置雙腔導(dǎo)管,并連接灌流器建立體外循環(huán)。以200 ml/min左右血流量灌流,透析液流量為500 ml/min,治療2 h。透析機為費森尤斯4008B,采用碳酸鹽透析液和聚砜膜中空纖維F6型透析器。灌流器為HA130型大孔樹脂灌流器,串聯(lián)在透析器之前。而HD組病人采用單純HD治療,即不在透析器之前串聯(lián)灌流器。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腎功能指標(biāo): HD組和聯(lián)合組病人分別于治療前和治療3次后采血,采用FH400型全自動生化分析儀進行血尿素氮(BUN)以及血肌酐(Cr)的檢測,Cr采用肌酐酶法檢測,BUN采用紫外-谷氨酸脫氫法檢測。

1.3.2 炎癥因子: HD組和聯(lián)合組病人分別于治療前和治療3次后采血3 ml?？寡装Y因子白細(xì)胞介素-10(IL-10),促炎癥因子白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定。試劑盒均購自大連泛邦生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 治療前后腎功能變化比較 HD組和聯(lián)合組治療前、治療后BUN、Cr水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后HD組和聯(lián)合組BUN、Cr水平均較治療前顯著降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后腎功能變化比較)

注:與治療前比較,*P<0.05

2.2 治療前后炎癥因子變化比較 HD組治療后SAA、IL-1β、IL-10水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),聯(lián)合組治療后SAA、IL-1β水平顯著低于治療前和HD組治療后,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),聯(lián)合組治療前后IL-10水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后炎癥因子水平變化比較)

注:與治療前比較,*P<0.05;與HD組比較,△P<0.05

3 討論

3.1 HP聯(lián)合HD治療對急性腎衰竭病人腎功能的影響 急性腎衰竭發(fā)病急驟,病因呈多樣性,可出現(xiàn)少尿、無尿伴多臟器功能受累等多種臨床表現(xiàn)。急性腎衰竭腎功能短時間內(nèi)迅速降低,造成腎臟氮質(zhì)代謝產(chǎn)物排泄能力降低,維持水電解質(zhì)平衡功能下降。盡管近年來醫(yī)療技術(shù)取得了較大的發(fā)展,但急性腎衰竭的病死率仍然居高不下。老年人群是腎病綜合征等多種急性腎衰竭原發(fā)病的好發(fā)人群,且常同時合并多種疾病,腎臟功能衰退,急性腎衰竭的發(fā)病風(fēng)險高。HD是常用的血液凈化技術(shù),臨床應(yīng)用比較成熟,其原理是通過對流、擴散渠道,將體內(nèi)多余的代謝物和有害物質(zhì)、電解質(zhì)通過半透膜移除體外,從而糾正水電解質(zhì)平衡,凈化血液[7]。HP是血液凈化技術(shù)的一種,主要原理是利用HP器的吸附作用清除內(nèi)源性毒素和外源性毒物,從而抑制生物毒性因子破壞機體,凈化血液[8]。HP一般不單獨使用,主要是由于HP不能對水分進行調(diào)節(jié),也不能調(diào)節(jié)酸堿電解質(zhì)的平衡,對水溶性小分子毒素的清除效果較差。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),無論是HD治療還是HP聯(lián)合HD治療,急性衰竭病人治療后腎功能指標(biāo)BUN、Cr水平均較治療前顯著降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而HD組和聯(lián)合組治療后BUN、Cr水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明兩種治療方法在改善急性腎衰竭病人腎功能方面不具有明顯的差異。王自良等[9]發(fā)現(xiàn)HP聯(lián)合HD治療在腎功能恢復(fù)時間方面具有優(yōu)勢。

3.2 炎癥因子在急性腎衰竭中的作用 已經(jīng)有研究證實炎癥反應(yīng)在急性腎衰竭的發(fā)病和疾病進展中具有重要的作用[3-4]。急性腎衰竭病人炎癥反應(yīng)激活造成體內(nèi)SAA水平升高。IL-1β是腎小球在病理狀態(tài)產(chǎn)生并釋放的炎癥介質(zhì),IL-1β能夠通過旁分泌和自分泌的方式不斷擴大炎癥效應(yīng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),急性腎衰竭病人促炎癥因子SAA、IL-1β水平升高,表明機體處于微炎癥狀態(tài)。Ozkok等[10]發(fā)現(xiàn),急性腎衰竭病人由于腎功能降低造成機體水電解質(zhì)代謝紊亂,體內(nèi)蓄積了大量氮質(zhì)代謝產(chǎn)物,內(nèi)環(huán)境平衡受到破壞,核轉(zhuǎn)錄因子等信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑受到影響,造成炎癥介質(zhì)釋放增加。研究表明,抗炎癥因子IL-10能夠抑制炎癥介質(zhì)的表達，從而發(fā)揮腎臟保護作用[11],急性腎衰竭病人IL-10未降低可能是機體自我保護的表現(xiàn),有待進一步觀察。

3.3 HP聯(lián)合HD治療對急性腎衰竭病人微炎癥狀態(tài)的影響 HD主要清除小分子物質(zhì),對中分子物質(zhì)清除能力弱。HP能夠吸附外源性和內(nèi)源性的毒物,采用新型中性合成樹脂,微孔結(jié)構(gòu)包括微、中和大孔,具有巨大的吸附容量,主要通過疏水基團和物理吸附發(fā)揮吸附作用,對SAA、IL-1β等中分子物質(zhì)吸附作用強[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),HD組治療后SAA、IL-1β、IL-10水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,聯(lián)合組治療后SAA、IL-1β水平顯著低于治療前和HD組治療后,聯(lián)合組治療前后IL-10水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果表明,單純HD對炎癥介質(zhì)不具有清除能力,而聯(lián)合HP可以清除促炎癥因子SAA、IL-1β。對IL-10清除能力較弱可能是由于IL-10的活性形式分子量較大,HP對其吸附能力降低,清除程度小。

總而言之,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),HP聯(lián)合HD治療不僅可以改善老年急性腎衰竭病人腎功能,還能降低炎癥反應(yīng),主要優(yōu)勢在于清除中分子物質(zhì)促炎癥細(xì)胞因子IL-1β、SAA,調(diào)節(jié)促炎/抗炎細(xì)胞因子比例,促進疾病恢復(fù)。而HP具有吸附速率快、吸附容量大、機械強度高、生物相容性好等優(yōu)點,值得臨床積極借鑒。

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Influence of hemoperfusion combined with hemodialysis on renal function and slightly inflammatory state in elderly patients with acute renal failure

WANGHai-wen,ZHOUXue-yan,LVHong-jun,HELi-lin.

DepartmentofNephrology,theThirdPeople’sHospitalofXining,Xining810005,China

Objective To explore the influence of hemoperfusion (HP) combined with hemodialysis (HD) on renal function and slightly inflammatory state in elderly patients with acute renal failure. Methods Eighty-six elderly patients with acute renal failure were divided into HD group (n=36) and combination group (n=50) according to treatment method. Patients in two groups were treated with conventional treatment. On this basis, patients in HD group were given HD treatment, while patients in combination group were given HP combined with HD treatment. The levels of blood urea nitrogen (BUN), serum creatinine (Cr) and interleukin 10 (IL-10), interleukin 1β (IL-1β), serum amyloid A (SAA) were detected in HD group and combination group before and after treatment. Results The levels of BUN, Cr showed no statistical difference between HD group and combination group(P>0.05); The levels of BUN, Cr in HD group and combination group after treatment were significantly decreased(P<0.05), but showed no statistical difference between two groups(P>0.05). The levels of IL-1β, SAA, IL-10 in HD group after treatment had no statistically significant difference with those before treatment (P>0.05). The levels of IL-1β, SA in combination group after treatment were significantly lower than those before treatment and those in HD group after treatment (P<0.05), but the level of IL-10 showed no statistical difference in combination group before and after treatment. Conclusions HP combined with HD treatment in the elderly patients with acute renal failure can not only improve the renal function,but also reduce the inflammatory response.

hemoperfusion; hemodialysis; acute renal failure; renal function; slightly inflammatory state

810005青海省西寧市,西寧市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科(王海文,呂洪軍,何麗林);內(nèi)三科(周雪艷)

R 459.5; R 692.5

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.013

2016-05-21)