盧萌 鄭松柏

·專題論壇·

口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑在老年病人中的合理應(yīng)用

盧萌 鄭松柏

鄭松柏 教授

營養(yǎng)不良是常見的老年綜合征,在老年住院病人中常見,對(duì)存在營養(yǎng)不良和(或)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年病人,積極恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)能有效改善其臨床結(jié)局。越來越多的資料顯示,在胃腸道功能允許時(shí),接受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人獲益高于接受腸外營養(yǎng)的病人[1-2]。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《老年病科臨床營養(yǎng)管理指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)了經(jīng)口營養(yǎng)的重要性,建議對(duì)無吞咽障礙、胃腸道結(jié)構(gòu)及功能完整、意識(shí)清晰的老年?duì)I養(yǎng)不良病人,在經(jīng)口膳食的基礎(chǔ)上優(yōu)先選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑 (oral nutritional supplements,ONS)以改善病人的營養(yǎng)狀況[3-4]。但在臨床上,老年人臨床營養(yǎng)支持途徑的選擇存在一些誤區(qū),常過度選用腸外營養(yǎng)[5-6]。本文就ONS在老年病人中的合理應(yīng)用做一綜述。

1 老年病人營養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局

老年人尤其是高齡老年人的組織器官功能減退，代謝能力下降,表現(xiàn)為胃腸蠕動(dòng)能力減退、消化液分泌減少、食欲下降、蛋白質(zhì)合成減少;同時(shí)老年人常伴隨多種慢性疾病,因此老年人易發(fā)生營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[4]。通過對(duì)我國18個(gè)大城市的34家三甲醫(yī)院中的6638例住院病人研究發(fā)現(xiàn),住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率>40%,重度營養(yǎng)不良發(fā)生率>25%[6]。上海老年住院病人中>90歲組營養(yǎng)不良的比例是60歲組的1.75倍[7]。在澳大利亞≥75歲的老年病人中有1/6存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[8];荷蘭、英國以及巴西住院病人中營養(yǎng)不良的比例分別為19%、25%、48%[9]?？梢?營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)是全球住院老年病人常見的臨床現(xiàn)象。

營養(yǎng)不良與惡病質(zhì)、肌少癥、虛弱癥以及許多不良臨床結(jié)局緊密相關(guān)。營養(yǎng)不良是術(shù)后感染的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo),增加術(shù)后并發(fā)癥和病死率,延遲傷口愈合,增加醫(yī)療費(fèi)用。營養(yǎng)不良還會(huì)增加老年病人尤其是高齡老年病人跌倒以及骨折的風(fēng)險(xiǎn)[10]。顯然,積極防范住院老年病人營養(yǎng)不良至關(guān)重要。

2 老年病人營養(yǎng)不良的篩查與評(píng)估

按照《老年病科臨床營養(yǎng)管理指導(dǎo)意見》,所有年齡≥65歲、預(yù)計(jì)生存期>3月的老年住院病人都應(yīng)該接受例行營養(yǎng)篩查[3]。常用的營養(yǎng)篩查工具有:2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS2002)和微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)法(mini nutritionnal assessment short-form, MNA-SF)[4-5]。對(duì)于存在有營養(yǎng)不良或風(fēng)險(xiǎn)的老年病人,需要從病人的日常攝入量變化、臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)以及肌力、吞咽功能等各方面進(jìn)行綜合評(píng)估,在此基礎(chǔ)上積極合理地進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)[3]。

3 ONS在老年病人中的應(yīng)用效果

ONS是含有多種營養(yǎng)成分的液態(tài)、半固體或粉狀的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,能提供完全的或一定比例量的營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素,既可作為經(jīng)口膳食的補(bǔ)充,亦可作為人體唯一的營養(yǎng)來源[12]。大量研究證實(shí),對(duì)已存在營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年病人,在經(jīng)口膳食基礎(chǔ)上加用或單獨(dú)使用ONS,均能使病人在健康水平及經(jīng)濟(jì)水平上雙重獲益。

有研究顯示,ONS的使用能夠使?fàn)I養(yǎng)不良病人死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20%[13]。使用 ONS 的老年住院病人與未使用 ONS老年住院病人相比,壓瘡(pressure ulcers,PU)的發(fā)生率亦顯著降低[14]。ONS與管飼(經(jīng)皮胃造瘺或鼻胃管)相比,能顯著降低老年癡呆病人吸入性肺炎的發(fā)生率(58.1%比25%)、PU發(fā)生率和死亡率[15]。對(duì)于行胃腸道手術(shù)及骨科手術(shù)的老年病人,盡早給予ONS能顯著降低其術(shù)后并發(fā)癥[16-17]。Meta分析表明:ONS能顯著提高住院老年病人的營養(yǎng)狀況(滿足其所需能量、蛋白質(zhì)和微量營養(yǎng)素的供應(yīng)),增加體質(zhì)量,逆轉(zhuǎn)其體質(zhì)量丟失,最終改善病人出院后的生活質(zhì)量[13,18]。同時(shí)病人的肢體功能包括肌肉強(qiáng)度及握力水平等也有一定程度的提升[13,19]。另有一項(xiàng)納入14項(xiàng)相關(guān)研究的薈萃分析顯示:使用ONS能顯著節(jié)省病人的治療費(fèi)用(節(jié)省13.2%,P=0.027)[20]。

4 ONS在老年病人中的臨床應(yīng)用推薦

4.1 口腔咀嚼功能障礙的老年病人 老年人尤其是高齡老人,常因牙齒缺失、咬肌乏力或顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂等導(dǎo)致咀嚼功能障礙,影響食物在口腔的粉碎。這個(gè)問題,一方面可通過食物的加工、烹調(diào)及粉碎予以解決,另一種方法就是給予適量ONS。

4.2 老年圍手術(shù)期病人 存在營養(yǎng)不良的老年擇期手術(shù)病人,在經(jīng)口膳食的基礎(chǔ)上給予適量的ONS,可快速改善營養(yǎng)狀況。老年人由于生理功能衰退、免疫力低下以及手術(shù)耐受力低等因素,早期恢復(fù)胃腸道功能至關(guān)重要。長期禁食而給予全胃腸外營養(yǎng)可損傷腸黏膜屏障,易誘發(fā)細(xì)菌移位,從而引起菌血癥、敗血癥,甚至誘發(fā)多器官功能衰竭[21]。因此,建議老年病人手術(shù)后,只要消化道功能有所恢復(fù),無外科禁忌,應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,尤其是非消化道手術(shù)病人[10,22]。

4.3 惡性腫瘤病人 中晚期老年惡性腫瘤病人,尤其是正在接受化療、放射治療或靶向治療的病人,由于疾病本身或治療導(dǎo)致病人食欲減退甚至厭食,常存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),可在經(jīng)口膳食的基礎(chǔ)上給予適量的ONS。研究表明:ONS不能降低晚期腫瘤病人的死亡率,但是可以改善病人的情感功能、增加食欲，改善總體生活質(zhì)量[23]。

4.4 輕中度老年癡呆病人 對(duì)輕中度老年癡呆病人,建議早期積極給予ONS,可以預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生[24],但是對(duì)于重度癡呆的病人不推薦使用,因?yàn)橛邪l(fā)生誤吸等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[25]。吞咽功能障礙是老年癡呆病人常見的并發(fā)癥,因此應(yīng)認(rèn)真評(píng)估其吞咽功能,同時(shí)建議選擇相對(duì)稠厚的ONS制劑,降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)[26]。對(duì)于存在心理疾患，如抑郁癥等老年病人,ONS可以滿足病人的心理需求,維持老年人的吞咽功能,降低因不能經(jīng)口進(jìn)食導(dǎo)致的抑郁情緒[27]。

4.5 老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人 營養(yǎng)不良是COPD病人常見的并發(fā)癥,營養(yǎng)不良的存在會(huì)增加病人反復(fù)肺部感染、免疫力減低以及誘發(fā)通氣功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)穩(wěn)定期及緩解期的COPD病人建議給予ONS。COPD病人應(yīng)用ONS后可改善其體質(zhì)量、瘦體質(zhì)量、肌力、 6 min步行距離、活動(dòng)能力等;少量多次的ONS可減少餐后呼吸困難和飽腹感[28]。對(duì)于重癥的COPD病人,為了降低呼吸熵從而降低CO2的水平,建議采取高單不飽和脂肪酸低碳水化合物營養(yǎng)制劑[12]。補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸有利于病人肺功能的恢復(fù),縮短ICU住院時(shí)間[29]。

4.6 老年衰弱病人 衰弱是指隨增齡,多系統(tǒng)多器官組織儲(chǔ)備功能下降到接近閾值時(shí)的一種狀態(tài)或一組綜合征,外界較小的刺激即可引起臨床事件的發(fā)生,其特點(diǎn)為儲(chǔ)備功能降低和對(duì)疾病的易感性增加[30]。老年衰弱病人幾乎都存在不同程度的營養(yǎng)不良,改善營養(yǎng)狀況是老年衰弱病人治療的基礎(chǔ)。老年衰弱病人常經(jīng)口攝入不足,ONS是優(yōu)先選擇。對(duì)于有PU的老年衰弱病人推薦使用高蛋白的ONS,研究顯示含高蛋白的ONS與標(biāo)準(zhǔn)配置的腸內(nèi)營養(yǎng)相比,能更有效地促進(jìn)PU的愈合[31]。精氨酸作為一種非必需氨基酸可以促進(jìn)皮膚膠原蛋白再生,同時(shí)促進(jìn)皮下血管的灌注再通,有利于PU的愈合。

5 ONS的合理選擇

ONS的選擇要做到個(gè)體化。我國現(xiàn)有ONS產(chǎn)品種類齊全,應(yīng)根據(jù)病人的營養(yǎng)素需求以及個(gè)人口味,在滿足基本能量需求[20～30 kcal/(kg·d)]的基礎(chǔ)上,選擇單一型或者混合型的ONS制劑。常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑包括氨基酸型、短肽型和整蛋白型等。以下具體建議供參考:(1)含混合膳食纖維的ONS尤其適合老年病人,因?yàn)槠溆欣诰S持腸黏膜屏障功能的完整性,降低因腸道微生態(tài)紊亂所導(dǎo)致的免疫功能障礙和肺部感染[32]。(2)氨基酸型和短肽型ONS,因其具有易吸收的優(yōu)點(diǎn),因此適合存在消化吸收功能障礙的老年病人(如慢性胰腺炎等所致的化學(xué)性消化不良)[3]。(3)標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白ONS適用于消化功能尚健全的老年病人。(4)專病配方ONS:如糖尿病專用型配方,肝膽疾病病人的中鏈三酰甘油(MCT)的配方,慢性腎病病人的優(yōu)質(zhì)蛋白配方等[3]。(5)富含中鏈脂肪酸、ω-3和單不飽和脂肪酸的優(yōu)化脂肪酸配比制劑,可減輕肝臟負(fù)擔(dān),長期應(yīng)用可降低心血管事件的發(fā)生率。含乳清蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能減輕缺血性腦卒中的老年病人的后期炎癥反應(yīng),其效果優(yōu)于酪蛋白。

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2017-03-05)