宋建偉 陳春雷 商春陽 喬海泉

·論 著·(臨床實踐)

擴大聯(lián)合臟器切除治療T4b期胃癌的臨床分析

宋建偉 陳春雷 商春陽 喬海泉

目的 探討擴大聯(lián)合臟器切除T4b期胃癌的療效,總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗。方法 對2012年1月至2015年12月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)治療的128例T4b期胃癌臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 85例行擴大聯(lián)合臟器切除術(shù)(extended multi-organ resection，ER組)，43例行姑息性手術(shù)(non-extended multi-organ resection，NER組)。隨訪ER組1年、2年、3年的生存率分別為65.38%、44.87%和38.46%，均高于NER組的35.13%、16.21%和5.41%，兩者之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ER組的并發(fā)癥發(fā)生率為18.82%，高于NER組的4.65%，兩組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；ER組的圍手術(shù)期病死率為2.35%，NER組為2.33%，兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 擴大聯(lián)合臟器切除是安全可行的，可以延長病人生存期，改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量。

T4期胃癌； 聯(lián)合臟器切除； 胃癌擴大根治； 生存率

胃癌在我國是常見的消化道惡性腫瘤之一，限于我國的經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療條件，早期胃癌診斷率低，絕大多數(shù)胃癌發(fā)現(xiàn)時已屬進(jìn)展期，其中部分病例就診時癌腫已經(jīng)浸潤?quán)徑K器，胃癌D2根治術(shù)是目前治療胃癌的有效方法，但對于進(jìn)展期胃癌侵犯鄰近臟器和組織(T4b)是否行擴大聯(lián)合臟器切除仍是值得商榷的問題。本文就2012年1月至2015年12月在我院施行手術(shù)的128例T4b期胃癌病人的病例進(jìn)行系統(tǒng)性的回顧性分析，探討擴大聯(lián)合臟器切除療效，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本次研究所選取的病例為自2012年1月至2015年12月在我院就診的128例T4b期胃癌病例。其中男性98例,女性30例,年齡31～82歲,平均58.50歲。病人均有上腹不適、消瘦、納差，其中幽門梗阻32例，出血11例。全組病例均在術(shù)前經(jīng)胃鏡及病理檢查確診為胃癌。原發(fā)灶位于賁門胃底部30例，胃體部12例，胃竇部65例，皮革胃21例。全部128例病例中,49例侵犯橫結(jié)腸或橫結(jié)腸系膜;40例侵犯胰腺;13例侵犯肝左葉或左外葉;2例侵犯膽囊;4例侵犯膈肌;3例侵犯小腸;2例侵犯腎上腺;2例侵犯十二指腸;10例侵犯脾臟;3例侵犯食管;其中25例侵犯鄰近二個或二個以上臟器。胃癌鄰近臟器的侵犯通過CT、MRI或者手術(shù)后病理確診[1]。

二、手術(shù)方法

85例行擴大聯(lián)合臟器切除(extended multi-organ resection,ER組)中，在胃癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上,15例行胰體尾切除術(shù);11例行胰體尾脾切除;8例行胰體尾橫結(jié)腸切除;9例行胰十二指腸切除;4例行脾切除;1例行脾臟聯(lián)合左側(cè)膈肌切除;2例行胰體尾脾、橫結(jié)腸切除;24例行橫結(jié)腸切除;1例行Appleby手術(shù);9例行左半肝或肝左外葉切除;1例行膽囊切除，橫結(jié)腸切除的病例均一期吻合，術(shù)后全部常規(guī)安置腹腔引流管。43例行姑息性手術(shù)(non-extended multi-organ resection,NER組)，包含以下兩個方面：①僅切除胃癌的原發(fā)病灶，不主張對轉(zhuǎn)移灶的切除及淋巴結(jié)的清掃；②對于病灶無法切除伴有幽門梗阻者，可行胃空腸吻合術(shù)或空腸造瘺術(shù)。其中18例行姑息性胃部分切除；9例行姑息性全胃切除術(shù)；13例行胃空腸吻合術(shù)；3例行空腸造瘺術(shù)。

三、隨訪

所有病例均通過電話或門診進(jìn)行隨訪。隨訪的時間為:術(shù)后3個月內(nèi)每1個月進(jìn)行一次隨訪。3～12個月內(nèi)每3個月進(jìn)行一次隨訪，術(shù)后第2年起每6個月進(jìn)行一次隨訪。隨訪的內(nèi)容包括:全面的體格檢查;血常規(guī)、肝功能、腎功能、癌胚抗原、CA199的檢查;胸片;腹部B超檢查;必要時加行CT或磁共振檢查。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用GraphPad Prism(6.0版)軟件繪制生存曲線圖并應(yīng)用Log Rank檢驗進(jìn)行生存率統(tǒng)計學(xué)比較，組間率的比較用SPSS(19.0版)軟件進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后病理結(jié)果

ER組85例病人中高中分化腺癌1例(1.18%)，中分化腺癌21例(24.71%)，中低分化腺癌29例(34.12%)，低分化腺癌21例(24.71%)，印戒細(xì)胞癌10例(11.76%)，黏液腺癌3例(3.53%)。NER組中27例行姑息性胃部分或全胃切除術(shù)病人中中分化腺癌3例(11.11%)，中低分化腺癌12例(44.44%)，低分化腺癌9例(33.33%)，印戒細(xì)胞癌2例(7.41%)，黏液腺癌1例(3.70%)。

二、術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期病死率

ER組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為18.82%(16/85),其中5例出現(xiàn)吻合口瘺或十二指腸殘端瘺;5例出現(xiàn)胰瘺;3例出現(xiàn)切口感染;3例出現(xiàn)胸腔積液。其圍手術(shù)期死亡率為2.35%(2/85)。其中1例為吻合口瘺、感染性休克死亡;1例為突發(fā)腦梗死死亡。NER組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%(2/43),其中1例為切口感染,1例為吻合口瘺。其圍手術(shù)期病死率為2.33%(1/43)，為殘胃排空障礙、電解質(zhì)紊亂死亡。ER組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于NER組，兩者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，ER組的圍手術(shù)期病死率略高于NER組，兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

三、生存率情況

所有的128例病人，獲得隨訪的病例為115例，失訪13例(ER組7例,NER組6例)，隨訪率為89.84%，隨訪的病人均具有完整的隨訪記錄(隨訪時間為3年或隨訪至病人死亡)。3年生存率在本組病例中主要是指2012年與2013年的相關(guān)病例。3年生存率=3年年終存活病例/隨訪3年的病例。ER組的1年、2年及3年的生存率分別為65.38%、44.87%和38.46%,NER組的1年、2年及3年的生存率分別為35.13%、16.21%和5.41%。ER組生存率均明顯高于NER組,兩者之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(圖1)

圖1 ER組與NER組的生存曲線

討 論

胃癌的生物學(xué)特性表現(xiàn)為腫瘤浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移。癌腫的發(fā)展一旦突破漿膜層，可直接侵及鄰近臟器，如肝臟、胰腺、橫結(jié)腸、脾臟等。雖然國際上有嚴(yán)格的TNM分期，但對于胃癌T4b腫瘤分期無法嚴(yán)格界定，由于腫瘤浸潤的器官及浸潤的程度無法準(zhǔn)確劃分，所以很難推薦標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，不同的治療方法可能給病人帶來截然不同的結(jié)果。胃癌是選擇內(nèi)科輔助治療[2-5]，還是選擇外科手術(shù)治療?是姑息切除，還是擴大聯(lián)合臟器切除?這一直是胃癌治療領(lǐng)域爭論的問題[6]。積極的擴大手術(shù)能否給病人帶來獲益，是我們一直期待的共識。

擴大聯(lián)合臟器切除的可行性：①技術(shù)方面：隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高及對解剖學(xué)、胚胎學(xué)的新認(rèn)識，腹腔臟器的切除、重建、甚至器官的移植已經(jīng)不再是技術(shù)的難題。胃起源于前腸，經(jīng)過旋轉(zhuǎn)定位于上腹部，腹側(cè)形成肝，背側(cè)形成胰腺和脾臟，下方為橫結(jié)腸及系膜，胃居中心而被包圍，無論胃癌侵犯任何鄰近臟器，只要沿著胚胎組織間隙，在胚胎學(xué)和解剖學(xué)角度，都能實現(xiàn)腫瘤原發(fā)病灶的R0切除。②療效方面：在本組病例中，擴大聯(lián)合臟器切除術(shù)后3年生存率均高于姑息手術(shù)，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，本組病例生存率高于Ozer等[7]、左朝輝等[8]文獻(xiàn)報道，考慮可能原因為本組病人病理類型以中分化及中低分化腺癌為主(58.83%)所致。而兩者之間的圍手術(shù)期病死率差異卻無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。故擴大聯(lián)合切除可以延長病人生存期。

在本組病例中，筆者統(tǒng)計聯(lián)合臟器手術(shù)切除率為66.48%，其中胰體尾切除率為28.91%，橫結(jié)腸切除率為26.56%，胰十二指腸和肝臟切除率為7.03%，脾臟切除率為14.84%，與各家報道切除率不一[9-10]，考慮主要與術(shù)者的手術(shù)技巧、經(jīng)驗、能力有關(guān)。

擴大聯(lián)合臟器切除的技術(shù)經(jīng)驗：手術(shù)應(yīng)遵循無瘤原則，解剖應(yīng)由淺入深、由易到難，由外圍向中間包圍式前進(jìn)，手術(shù)應(yīng)重視解剖平面，利用生理組織間隙，銳性分離，避免采用鈍性暴力，減少術(shù)中出血、對周圍組織損傷以及對腫瘤的擠壓。在未明確可否切除時，切不可盲目地切斷胃腸，避免陷入進(jìn)退兩難的境地。淋巴結(jié)的清掃要做到骨骼化而非脈絡(luò)化，因為大部分病例已有神經(jīng)侵犯，清掃范圍在第二站淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上適度增加聯(lián)合臟器切除范圍的第三站淋巴結(jié)清掃，不宜盲目擴大，因為高分期轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)清掃并不能使病人獲益。上述結(jié)論與Xiao等[11]文獻(xiàn)報道一致。由于切除臟器多，斷端、斷面多，吻合口多，且集中相互鄰近，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，消化液滲漏和感染相互疊加，尤其以胰腺斷端為中心的并發(fā)癥最為嚴(yán)重，易出現(xiàn)腹腔血管大出血以及鄰近吻合口的滲漏，在本組病例中吻合口瘺、十二指腸殘端瘺及胰瘺發(fā)生率高達(dá)62.5%(10/16)。因此對切除和吻合的技術(shù)要求高，胰管要結(jié)扎，斷端要包埋，血管斷端要縫合，吻合口要加固，做到每個臟器的精心保護(hù)，才能避免致死性并發(fā)癥的發(fā)生。引流放置要做到低位、捷徑、通暢，早期利用煙卷式引流，促進(jìn)局部滲出的及時排出，局部及時解除粘連，分隔，避免蓄積、潴留；晚期利用沖吸式引流，及時排除腐蝕性及污染性滲液，促進(jìn)感染局限，竇道早期形成及瘺管閉合。由于切除臟器多，消化道重建，病人術(shù)后消化道功能恢復(fù)緩慢，術(shù)中營養(yǎng)管的置入，對改善病人術(shù)后的營養(yǎng)及消化道功能的恢復(fù)至關(guān)重要。

擴大聯(lián)合臟器切除的意義：①最大程度地去除腫瘤負(fù)荷，可以改善病人出血、梗阻以及疼痛等臨床癥狀，改善病人近期生活質(zhì)量，并可以為術(shù)后的輔助治療創(chuàng)造有利條件；②擴大聯(lián)合臟器切除可以提高根治性清掃淋巴結(jié)的程度[12-17]，胃底癌、胃體癌侵犯胰腺體尾部，行聯(lián)合脾臟胰體尾切除可以提高10組、11組淋巴結(jié)的清掃程度，胃竇癌侵犯胰腺頭部、十二指腸起始部，行聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)可以提高5組、6組、8組、12組、13組、14組、15組淋巴結(jié)的清掃程度，胃體癌侵犯胰腺體部及腹腔干病例行Appleby術(shù)式，可以提高7組、8組、9組、10組淋巴結(jié)清掃程度，改善病人的預(yù)后，提高遠(yuǎn)期生存率；③對于侵犯肝左葉、橫結(jié)腸及系膜、胃竇癌侵犯十二指腸起始部、賁門癌侵犯食管下段病例，行擴大聯(lián)合臟器切除可以提高根治程度，提高腫瘤R0切除率[18]。

為了降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和圍手術(shù)期病死率[19-20]，在擴大聯(lián)合臟器切除手術(shù)的開展中應(yīng)該注意以下幾點：①術(shù)前全面了解病人的健康狀況，明確重要臟器的功能狀態(tài)，注意糾正病人的低蛋白血癥、貧血等，充分評估病人耐受性，同時不應(yīng)忽視基本的體格檢查，如鎖骨上窩、臍周以及腹股溝淋巴結(jié)的觸摸，若有可疑，應(yīng)切取活檢；②術(shù)前盡可能通過胃鏡、CT(增強CT、PET-CT)等檢查項目明確癌腫的位置及受累臟器的浸潤范圍及深度，仔細(xì)分析病情，必要時請相關(guān)科室會診；③手術(shù)應(yīng)由具有豐富腹部手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師完成，術(shù)中細(xì)致的手術(shù)操作，強調(diào)術(shù)中冰凍病理檢查的重要性，以避免腫瘤的殘留及不必要的擴大手術(shù)；④術(shù)后加強抗感染、營養(yǎng)支持及護(hù)理。

結(jié)合本組經(jīng)驗及療效，筆者認(rèn)為擴大聯(lián)合臟器切除在T4b期胃癌的治療中具有不可忽視的作用。對于這部分病例，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，遵循腫瘤根治原則，積極地擴大聯(lián)合臟器切除，可以延長病人生存期, 改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量 。

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Clinical analysis of extended multi-organ resection for T4b gastric cancer

SongJianwei,ChenChunlei,ShangChunyang,QiaoHaiquan.

DepartmentofGeneralSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China

Correspondingautor:QiaoHaiquan,Email:qiaohaiquan@hotmail.com

Objective To investigate the efficacy and summarize the treatment experience of extended multi-organ resection for T4b gastric cancer. Methods The clinical data of 128 cases for T4b gastric cancer from January 2012 to December 2015 were analyzed retrospectively in our hospital. Results Eighty-five patients received extended multi-organ resection (ER group), and 43 patients palliative surgery (NER group). During the follow-up period, one-, 2- and 3-year survival rate in ER group was significantly higher than in NER group (P<0.05). The incidence of postoperative complications in ER group was significantly higher than in NER group (P<0.05). The perioperative mortality in ER group was slightly higher than in NER group (P>0.05). Conclusions The extended multi-organ resection is safe and feasible, and can prolong the survival and improve clinical symptoms and quality of life.

T4 gastric cancer; Extended multi-organ resection; Expanded radical gastrectomy; Survival rate

150001 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科

喬海泉，Email：qiaohaiquan@hotmail.com

R735.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.009

2016-12-26)