許潔如 陳超 沈?qū)幖?張永杰

· 短篇論著·

食管癌胰腺轉(zhuǎn)移一例并文獻復(fù)習

許潔如 陳超 沈?qū)幖?張永杰

病人：63歲，男性，因“反復(fù)右上腹脹痛3個月”于2016年4月28日入院。2年前病人因“下段食管癌”于外院行“經(jīng)右胸食管大部切除，胃食管右胸頂吻合術(shù)”。術(shù)后病理診斷食管鱗狀細胞癌Ⅱ級，分期T2N1M0(ⅡB期)。手術(shù)恢復(fù)后，病人行化療4療程，配合中藥調(diào)理。2016年1月病人無明顯誘因感右上腹脹痛不適，伴腰背部放射痛，進食后明顯，未予特殊治療，后癥狀加重，出現(xiàn)納差。2016年4月21日行CT示：胰體尾巨大占位，增強后可見強化環(huán)。行正電子發(fā)射計算機斷層顯像-CT(PET-CT)示：胰體尾囊實性腫塊，腸系膜、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2016年4月29日行腫瘤標志物檢測：陰性(CA19-9：3.3 U/ml)。2016年5月3日行胃鏡檢查示：食管術(shù)后，吻合口炎?；顧z：(食管)黏膜慢性炎。診斷：①胰腺占位；②食管癌術(shù)后。2016年5月10日于我院行“胰腺體尾部腫瘤+脾臟切除+遠端胃大部切除+胃腸吻合+空腸造瘺術(shù)”。術(shù)中見胰體尾部大小10.0 cm×8.0 cm×6.0 cm腫塊，質(zhì)較硬表面不光滑，固定于后腹膜，向上侵犯胃體，胰腺頸部周圍數(shù)枚明顯腫大淋巴結(jié)，互相融合成團，脾動靜脈均已被腫瘤包裹侵犯，腹腔其他臟器未見明顯異常。術(shù)后病理診斷：(胰腺、部分胃)鱗癌，中度分化。免疫組織化學：VI(-)，NSE(-)，CK19(+)，ChrA(-)，P53(+)、Ki-67(約20%+)，CD10(-)，Syn(-)，B-catenin(膜+)，al-AT(+)，AE1/AE3(+)，HER-2(-)，P63(+)，MUC-1(-)，CK7(-)，P40(+)，CK5/6(+)。對比病理診斷，(胰腺、部分胃)腫瘤HE形態(tài)同原食管鱗癌，考慮轉(zhuǎn)移可能。結(jié)合病史、病理結(jié)果判斷，該病人的情況符合食管癌胰腺轉(zhuǎn)移。

討 論

胰腺轉(zhuǎn)移癌(pancreatic metastases，PM)臨床少見，食管癌胰腺轉(zhuǎn)移臨床相關(guān)報道更是罕見。何曉軍等[1]統(tǒng)計分析了國內(nèi)近20篇文獻報道共計218例胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤，其原發(fā)腫瘤以肺癌居多。

在原發(fā)胰腺癌中，胰腺腫瘤標志物CA19-9陽性率高，而許東奎等[2]回顧性分析了18例胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)該組病人CA19-9陽性率較低，除在1例胃癌術(shù)后胰腺轉(zhuǎn)移的病人中明顯升高外，其余病人均在正常范圍內(nèi)。何曉軍等[1]對1998年10月至2009年8月空軍總醫(yī)院收治的25例胰腺轉(zhuǎn)移腫瘤進行回顧性分析，僅膽囊癌和結(jié)腸癌各1例術(shù)后發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移時CA19-9明顯升高。本例病人CA19-9陰性，與上述報道結(jié)果一致。檢測CA19-9對于鑒別胰腺轉(zhuǎn)移和原發(fā)腫瘤具有一定的意義。

單從影像學表現(xiàn)PM很難與胰腺原發(fā)腫瘤相鑒別，必須結(jié)合既往有明確的惡性腫瘤史。有學者[1]注意到胰頭轉(zhuǎn)移瘤中合并膽胰管擴張較少，這可能與原發(fā)瘤細胞是通過血行或淋巴道轉(zhuǎn)移胰腺，不浸潤膽胰管壁有關(guān)，僅腫瘤較大時發(fā)生壓迫才引起梗阻性膽胰管擴張。本例病人膽胰管未見擴張。PET-CT檢查有助于了解全身轉(zhuǎn)移情況及原發(fā)灶有無復(fù)發(fā)，對減少不必要的手術(shù)探查有一定意義。

PM病人是否采取手術(shù)治療意見尚未統(tǒng)一。一項研究分析了243例胰腺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)病人的資料，結(jié)果顯示術(shù)后病死率為1.2%，并發(fā)癥發(fā)生率為38.3%，PM的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期病死率與胰腺原發(fā)腫瘤無明顯差別[3]。部分學者認為[4]，與不手術(shù)或姑息手術(shù)相比，徹底切除胰腺轉(zhuǎn)移病灶可獲得更好的預(yù)后，手術(shù)應(yīng)以切緣陰性和行淋巴結(jié)清掃為目標，同時又要盡可能地保留胰腺內(nèi)外分泌功能，盡量避免行全胰腺切除手術(shù)。

圖1 術(shù)前影像學資料

繼發(fā)性胰腺腫瘤屬于晚期腫瘤，其治療應(yīng)根據(jù)其原發(fā)腫瘤的生物學特性選擇不同模式的綜合治療。PM術(shù)后中位生存時間可達57.6個月[5]，遠高于原發(fā)性胰腺癌。胰腺轉(zhuǎn)移灶對放、化療的反應(yīng)與其原發(fā)灶保持一致性。病人的預(yù)后不僅與手術(shù)切除的徹底性有關(guān)，原發(fā)腫瘤生物學特性及綜合治療的效果也是導致預(yù)后差異的重要原因。

1 何曉軍,劉洋,張洪義,等.胰腺轉(zhuǎn)移腫瘤25例診治分析.中國腫瘤臨床,2010,37:651-653.

2 許東奎,趙平,邵永孚,等.胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷和治療.中華腫瘤雜志,2006,28:306-308.

3 Reddy S,Wolfgang CL.The role of surgery in the management ofisolated metastases to the pancreas.Lancet Oncol,2009,10:287-293.

4 Eidt S,Jergas M,Schmidt R,et al.Metastasis to the pancreas-anindication for pancreatic resection?. Langenbecks Arch Surg,2007,392:539-542.

5 伍慶松,宋維舒,王昂,等.胰腺轉(zhuǎn)移腫瘤26例診治分析.中國醫(yī)藥指南,2011,9:87-88.

200438 上海，東方肝膽外科醫(yī)院膽道二科

張永杰，Email：594129777@qq.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.021

2016-03-24)