李滿 余佳 王衛(wèi)星

·論 著·(臨床實(shí)踐)

腹膜后局灶性Castleman病的臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李滿 余佳 王衛(wèi)星

目的 分析總結(jié)腹膜后局灶性Castleman病(localized Castleman’s disease,LCD)的臨床特點(diǎn)及診治方法，以期對(duì)該病的診斷和治療過(guò)程提供合理指導(dǎo)意見(jiàn)。方法 回顧性分析2014年12月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的1例腹膜后LCD病人臨床資料，并針對(duì)性復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 病人術(shù)前檢查未明確診斷，手術(shù)行腹膜后腫瘤切除，術(shù)后病理切片檢查確診，未行輔助性治療。1年后隨訪復(fù)查，病人恢復(fù)可，手術(shù)效果較好。結(jié)論 腹膜后LCD術(shù)前診斷較困難，手術(shù)切除預(yù)后良好，術(shù)前充分評(píng)估可以為治療方式的選擇以及手術(shù)方式提供依據(jù)，提高手術(shù)成功率，減少副損傷及并發(fā)癥。

Castleman?。?腹膜后； 影像學(xué)； 診斷； 外科手術(shù)

Castleman病是反應(yīng)性淋巴結(jié)增生性疾病，故也可稱為巨大淋巴結(jié)增生或血管濾泡性淋巴組織增生。其病因及發(fā)病機(jī)制至今未完全明確，臨床上根據(jù)病變分布特點(diǎn)分為多中心型和局灶型，后者也稱單中心型。腹膜后局灶性Castleman病(localized Castleman’s disease,LCD)臨床比較少見(jiàn)，且在腹部腫物中難以與其他腫瘤相鑒別。通過(guò)對(duì)臨床以及文獻(xiàn)病例分析研究，可提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

病 例 資 料

51歲女性病人因間斷左腰部脹痛11月余入院。11個(gè)月前病人無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左腰部脹痛，疼痛范圍較固定，此后上述癥狀間斷出現(xiàn)，無(wú)其他不適。起病以來(lái)一般情況尚可。既往無(wú)特殊，入院體檢無(wú)明顯陽(yáng)性體征。輔助檢查：腹部B超示劍突下胰尾內(nèi)側(cè)低回聲包塊；腹部增強(qiáng)CT示腹膜后腫塊(圖A1、A2)。入院后查“三大”常規(guī)、肝腎功能、胰腺酶學(xué)、腫瘤標(biāo)志物均無(wú)異常；高血壓“四項(xiàng)”，24 h尿17-羥皮質(zhì)類固醇(17-OH)和17-酮皮質(zhì)類固醇(17-KS)，24 h尿香草扁桃酸(VMA)無(wú)明顯異常，排除腎上腺功能性腫瘤。于2014年12月11日在行腹膜后腫瘤切除術(shù)。術(shù)中探查肝臟、膽囊、胃十二指腸無(wú)特殊異常；腫瘤位于胰腺背側(cè)及下方，大小9 cm×6 cm×6 cm，質(zhì)地較硬、固定，腫瘤被膜明顯增厚；與周圍組織器官即胰腺背側(cè)、橫結(jié)腸、左腎血管、腹膜后組織及腔靜脈等致密粘連，下極后方與左腎血管無(wú)法分離，泌尿外科會(huì)診決定行左腎切除，左腎上腺未及腫塊。術(shù)后病理證實(shí)：腹膜后淋巴結(jié)Castleman病(圖B1、B2)，腎臟無(wú)明顯病變。術(shù)后18 d病人恢復(fù)出院，出院后1年復(fù)查胸腹部CT(圖C1、C2)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

討 論

一、腹膜后LCD一般特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)

LCD可發(fā)生在身體任何部位淋巴結(jié)，早期有文獻(xiàn)報(bào)道，在315例LCD病人中，出現(xiàn)在縱隔的病人最多，約占65%；頸部和腹腔次之，其中腹腔LCD發(fā)生率約為12%[1]。關(guān)于腹膜后LCD的發(fā)病情況尚缺乏準(zhǔn)確參考數(shù)據(jù)，研究文獻(xiàn)大多以小宗病例分析為主。根據(jù)病理特點(diǎn)，Castleman病可分為三型：透明血管型、漿細(xì)胞型以及混合型。目前多認(rèn)為透明血管型病人所占比例相對(duì)較高，約為80%～90%，且多屬單中心型[2-3]。

腹膜后LCD起病隱匿，部分病人以發(fā)現(xiàn)腹部腫塊首診，腫塊較大或者累及周圍臟器時(shí)會(huì)引起相應(yīng)臨床癥狀，比如腹痛、腸梗阻[4]、泌尿系梗阻等，本病例中由于腫塊壓迫周圍組織導(dǎo)致左后腹部脹痛，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。全身癥狀較少見(jiàn)，合并副腫瘤性天皰瘡(paraneoplastic pemphigus，PNP) 病人首發(fā)癥狀為嚴(yán)重的口腔黏膜和皮膚損害；出現(xiàn)咳嗽、喘憋、肺部感染或肺栓塞表現(xiàn)時(shí)，則可臨床診斷合并閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchiolitis obliterans，BO)[5]。由于多中心型與漿細(xì)胞型之間存在交叉，有學(xué)者也建議稱后者為單中心漿細(xì)胞型。該名稱強(qiáng)調(diào)了單中心的特點(diǎn)，以腹腔淋巴結(jié)受累多見(jiàn)，且伴有發(fā)熱、貧血、紅細(xì)胞沉降率加快等非特異性全身反應(yīng)[6]。另外，多中心型Castleman病若以腹部淋巴結(jié)增生為主時(shí)，也可以最早出現(xiàn)腹部癥狀或體征而就診，因而容易與LCD相混淆[3]。但由于多中心型多合并有其他部位淋巴結(jié)的腫大或全身癥狀，仔細(xì)問(wèn)診及體檢可對(duì)初步鑒別診斷提供有利證據(jù)。

二、腹膜后LCD的診斷與治療

1.影像學(xué)特點(diǎn)和診斷依據(jù) Castleman病影像學(xué)表現(xiàn)多與病理組織類型有關(guān)，超聲檢查可以很好定位，但圖像缺乏特征性。腹膜后LCD超聲表現(xiàn)具有以下特點(diǎn)：中等大小的孤立單發(fā)病灶，邊界清晰有完整包膜；內(nèi)部多均勻低回聲，大多可見(jiàn)豐富的血流信號(hào)，后方回聲輕度增強(qiáng)；腫塊淋巴門(mén)消失，多無(wú)淋巴結(jié)樣形態(tài)。而漿細(xì)胞型除具有多發(fā)特點(diǎn)外，其他特征和透明血管型類似[7]。另有研究發(fā)現(xiàn)由于腹腔淋巴結(jié)的分布規(guī)律，腹膜后LCD多位于中上腹部腹主動(dòng)脈周圍區(qū)[8]。該特征對(duì)腹膜后LCD的診斷也有一定幫助。CT檢查在腹膜后LCD診斷中比較重要，其表現(xiàn)為平掃顯示等密度或略低密度灶，增強(qiáng)掃描病灶顯著強(qiáng)化，且強(qiáng)化形式多樣，大多病例呈均勻強(qiáng)化，也有病例可見(jiàn)不規(guī)則片狀或點(diǎn)狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)。不同的強(qiáng)化方式可能與病灶內(nèi)血管走行及組織分布或者人為操作因素如對(duì)比劑的注射等有關(guān)；靜脈期部分腫塊強(qiáng)化區(qū)可逐漸擴(kuò)大，出現(xiàn)延遲強(qiáng)化，甚至可見(jiàn)其內(nèi)迂曲分布的滋養(yǎng)血管。磁共振檢查T(mén)1加權(quán)像多為等信號(hào)，T2加權(quán)像多呈略高或中等高信號(hào)，少見(jiàn)壞死、出血或囊性變，也有病灶有分枝狀鈣化表現(xiàn)[9]。其中CT掃描中央?yún)^(qū)見(jiàn)分枝狀鈣化并伴有顯著均勻強(qiáng)化時(shí)強(qiáng)烈提示局灶性Castleman病，這種鈣化灶的出現(xiàn)可能與小血管壁鈣質(zhì)沉積有關(guān)[10]。

圖A1 CT平掃示橢圓形病灶,最大截面大小9cm×6cm,密度均勻,邊緣尚光整 圖A2 CT增強(qiáng)顯示病灶均勻強(qiáng)化 圖B1 淋巴結(jié)內(nèi)透明血管濾泡結(jié)構(gòu)散在分布(HE染色,×40) 圖B2 小血管穿入濾泡,套區(qū)多層環(huán)形排列的淋巴細(xì)胞,形成洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)(HE染色,×200) 圖C1、C2 復(fù)查行腹部CT平掃和增強(qiáng)顯示腹壁切口疝,腫瘤未見(jiàn)復(fù)發(fā)

LCD術(shù)前多難以準(zhǔn)確診斷，由于缺少可供參考的特異性癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，影像學(xué)檢查成為腹膜后LCD術(shù)前診斷主要方式。超聲檢查相對(duì)缺少特異性，故臨床上常作為首選檢查而發(fā)現(xiàn)腹部腫物，然后進(jìn)一步行CT或MRI等進(jìn)行排查并幫助明確腫瘤與周圍組織的關(guān)系。上述影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)該病的鑒別診斷有一定幫助，但最終診斷仍依賴于病理檢查，目前關(guān)于LCD的病理特征已經(jīng)有較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。有學(xué)者綜合該病特征曾給出LCD的可供參考臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)伟l(fā)淋巴結(jié)腫大，多無(wú)全身癥狀；特征性CT征象；特征性病理學(xué)改變；行腫物切除后可長(zhǎng)期存活[11]。LCD初步診斷多懷疑腫瘤性疾病，有文獻(xiàn)報(bào)道腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大行穿刺病檢誤診為L(zhǎng)CD的病例[12]，但關(guān)于穿刺病檢用于腹膜后LCD的診斷目前還未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本例中并沒(méi)有采用穿刺的方法，病人出現(xiàn)疼痛癥狀，通過(guò)影像學(xué)檢查懷疑腫瘤可能，遂行手術(shù)探查最終病理切片明確診斷。

2.腹膜后LCD治療方法 腹膜后LCD行手術(shù)切除可取得較好療效[13]，部分病人局部病變無(wú)法切除時(shí)可輔助放療，預(yù)后多良好[14]。但近期國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道1例LCD與支氣管內(nèi)漿細(xì)胞瘤相關(guān)，提示LCD有潛在惡性可能[15]。除此之外，合理選擇影像學(xué)檢查可以作出有效的術(shù)前評(píng)估，這對(duì)手術(shù)方式的選擇以及預(yù)后的判斷具有重要意義。由于腫塊多侵犯周圍組織器官，單純手術(shù)切除比較困難。本病例，術(shù)前發(fā)現(xiàn)腫瘤與左腎密切相關(guān)，腎臟功能檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯異常，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查等與腎上腺相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷，術(shù)中證實(shí)腫瘤侵犯左腎血管導(dǎo)致無(wú)法分離而選擇切除腎臟，而且類似病例也有報(bào)道[3]。近期報(bào)道三維重建及三維打印技術(shù)在腹膜后LCD切除中得到應(yīng)用，對(duì)全方位立體顯示腫瘤位置、腫瘤與周邊臟器及重要血管間的解剖關(guān)系幫助很大，更有利于手術(shù)方案的制定和術(shù)前溝通[16]。術(shù)中冰凍病理切片檢查可以選擇應(yīng)用，若可明確診斷并排除惡性腫瘤可能，則對(duì)手術(shù)方式的選取有很大幫助，且可以避免不必要的根治性擴(kuò)大手術(shù)[17]。LCD腫塊自身血供豐富或者與周圍血管相連，導(dǎo)致手術(shù)出血量大，手術(shù)切除困難。手術(shù)前行介入栓塞治療可以有效阻斷腫物的血供，為外科手術(shù)提供便利條件[18]。但目前此方法的廣泛應(yīng)用尚有待大宗病例的經(jīng)驗(yàn)積累與研究。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)在腹膜后LCD病人治療中也逐漸表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。由于腫塊周圍組織多較難處理，術(shù)中建議使用超聲刀逐步分離暴露可減少出血及周圍組織副損傷。對(duì)于局部組織、血管粘連復(fù)雜或腫塊較大難以操作的病人，可以行腹腔鏡包膜下切除術(shù)，或先行腫塊及包膜部分切除以擴(kuò)大操作空間，然后再處理殘留部分[19]。也有報(bào)道行后腹腔鏡手術(shù)成功切除腹膜后LCD的病例[20-21]。腹腔鏡手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，合適的病例選擇應(yīng)用可以明顯提高治療水平，將是腹膜后LCD一種較為理想的治療方法。

腹膜后LCD臨床特點(diǎn)的多樣性決定了其就診科室的不確定性。單純腹膜后LCD病人大多可能就診于腹部外科，伴有消化道癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊涉及相應(yīng)臟器，由于診斷不清或者誤診則被收入泌尿外科等相應(yīng)科室；若伴有PNP或BO，首診科室范圍就會(huì)更大，因此給疾病的快速診斷及治療增加一定難度。對(duì)于有典型癥狀、體征的病人，選擇合適的影像學(xué)檢查有助診斷，特殊CT征象在典型病例診斷中尤為重要；發(fā)現(xiàn)腹膜后占位的病人應(yīng)考慮Castleman病可能，并需排除腎臟、腎上腺等占位性病變。手術(shù)對(duì)于腹膜后LCD是主要治療方式，且手術(shù)完整切除腫塊可達(dá)到臨床治愈[22]。術(shù)前需充分了解腫塊生長(zhǎng)位置以及與周圍臟器關(guān)系，術(shù)中盡量完整切除腫瘤，減少副損傷。合理引進(jìn)腹腔鏡等先進(jìn)技術(shù)，根據(jù)病人病情特點(diǎn)選擇合適手術(shù)方式，盡可能減輕手術(shù)創(chuàng)傷、提高手術(shù)精準(zhǔn)度，可以不斷提高腹膜后LCD的診療水平。

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Clinical analyses of localized Castleman’s disease in the retroperitoneum and review of the literature

LiMan,YuJia,WangWeixing.

DepartmentofEndoscopicHepatobiliarySurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

WangWeixing，Email:sate.llite@163.com

Objective To analyze the clinical features and therapeutic methods of localized Castleman's disease in the retroperitoneum and provide significant instruction for the diagnosis and management. Methods Retrospective analyses of the clinical data were conducted and the related literatures were reviewed. Results Accurate diagnosis was not made until the pathological findings of a biopsy after the tumor was excised. The patients recovered well and no adjuvant therapy was given during a follow-up period of one year. Conclusions It is difficult to diagnose localized Castleman's disease before the operation. Complete resection can result in excellent prognosis. Fully preoperative assessment will be essential for proper surgical approach to reduce the complications.

Castleman’s disease； Retroperitoneal; Radiography; Diagnosis; Surgical procedures

中國(guó)肝炎防治基金會(huì)天晴肝病研究基金(TQGB20140182)

430060 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科

王衛(wèi)星，Email: sate.llite@163.com

R656.5

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.011

2016-09-28)