唐勇 胡青鋼 曹國軍 儲(chǔ)鴻鵬 萬赤丹

·論 著·(肝癌的綜合治療專題)

腹腔鏡肝切除手術(shù)技巧

唐勇 胡青鋼 曹國軍 儲(chǔ)鴻鵬 萬赤丹

目的 探討腹腔鏡復(fù)雜肝切除手術(shù)技巧并評(píng)價(jià)其臨床療效。方法 本研究利用腹腔鏡下易于建立隧道的特點(diǎn)，通過在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)重要管道附近建立隧道，快速安全地離斷肝實(shí)質(zhì)，從而提高手術(shù)安全性，回顧性分析自2014年9月至2016年6月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科實(shí)施52例腹腔鏡規(guī)則性肝切除病人的臨床資料，分析平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果 所有病人均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹及圍手術(shù)期死亡，右半肝切除平均手術(shù)時(shí)間為(220±45) min,術(shù)中出血量為(210±92) ml；肝段切除手術(shù)時(shí)間為(100±35) min,術(shù)中出血量為(300±130) ml；術(shù)后平均住院時(shí)間為(11±2) d，1例病人術(shù)后發(fā)生膽漏，并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%。結(jié)論 通過在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)重要管道附近建立隧道可以安全快速地完成腹腔鏡下復(fù)雜肝切除術(shù)，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，是一種簡便易行且安全可行的手術(shù)方式，值得臨床推廣。

肝切除術(shù)； 腹腔鏡； 肝癌； 術(shù)中超聲

腹腔鏡肝切除經(jīng)過20余年的發(fā)展，腹腔鏡下肝局部切除、左外葉切除、左半肝切除已廣泛開展，手術(shù)方式趨于標(biāo)準(zhǔn)化、流程化[1]。而全腹腔鏡右半肝、右后葉、Ⅷ段、尾狀葉、聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(associated liver partiton and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)等復(fù)雜肝切除[2-3]的開展仍是存在許多困難，術(shù)中如何安全有效處理肝內(nèi)大的管道、減少出血、縮短手術(shù)時(shí)間是亟待解決的難題。近年來我們借鑒腹腔鏡脾切斷流手術(shù)中建立隧道、整體離斷的概念，將隧道法用于腹腔鏡肝切除中，通過在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)肝斷面上重要管道附近建立隧道，精確快速離斷肝實(shí)質(zhì)，從而實(shí)現(xiàn)安全、快速斷肝，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

2014年9月至2016年6月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院施行腹腔鏡規(guī)則性肝切除的病人共52例，其中男性30例，女性22例，年齡24～75歲，平均年齡(49±3)歲；術(shù)前均經(jīng)過上腹部彩超、CT、MRI及甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原(CA)19-9等檢查明確診斷，所有病人均行吲哚菁綠15 min滯留率(ICG R15)評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能，且根據(jù)螺旋CT數(shù)據(jù)行三維重建評(píng)估病變所在位置及與周邊重要管道之間的關(guān)系。其中病變累及右半肝27例，Ⅴ段7例，Ⅵ段8例，Ⅶ段3例，Ⅷ段3例，Ⅶ、Ⅷ段交界處1例，Ⅴ、Ⅵ交界處3例；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)50例，B級(jí)2例(經(jīng)護(hù)肝治療后調(diào)整為A級(jí))；所采用的術(shù)式根據(jù)腫瘤所累及的肝段行相應(yīng)肝段切除，其中累及右半肝者根據(jù)剩余肝體積(future liver volume，F(xiàn)LR)與標(biāo)準(zhǔn)肝體積(standard liver volume，SLV)之比，若FLR/SLV≥40%則采用右半肝切除，若FLR/SLV<40%，則行ALPPS。

二、方法

1.本方法肝切除的適用范圍 ①解剖性肝切除；②肝臟質(zhì)地脆，斷面滲血嚴(yán)重；③無嚴(yán)重肝硬化；④粗大血管顯露困難，有損傷可能。

2.Trocar位置及體位 病人取仰臥位，呈30°頭高腳低的位置，術(shù)中根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整體位。氣腹壓維持在12～14 mmHg，采用五孔法，本組所有病例病灶均位于右肝，操作孔呈反“L”分布，其中觀察孔位于肚臍上緣，主操作孔選取劍突下，其余穿刺孔圍繞病變位置分布(圖1)，術(shù)者及扶鏡手位于病人右側(cè)，助手位于病人左側(cè)，監(jiān)視器位于病人左前方。

3.手術(shù)方式 氣管插管全身麻醉，直視下采用超聲探頭確定病變位置、大小、有無轉(zhuǎn)移灶及與周圍重要血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系；入肝血流阻斷采用半肝血流阻斷方法：“金手指”在肝門板與肝實(shí)質(zhì)之間鈍性分離，顯露肝右動(dòng)脈及門靜脈右支并帶線結(jié)扎，根據(jù)缺血線及超聲探查情況在肝臟表面標(biāo)注肝段、肝葉的界限、肝蒂及肝靜脈位置、各管道與肝表面的距離；右半肝、肝右后葉及肝臟Ⅷ段切除常規(guī)建立肝后隧道進(jìn)行肝臟懸吊。

肝實(shí)質(zhì)斷面內(nèi)隧道建立方法：淺表(<1 cm)的肝實(shí)質(zhì)使用超聲刀或者微波止血分離器切開，利用腹腔鏡的尾向視野特點(diǎn)，在腹腔鏡超聲的引導(dǎo)下確定肝臟斷面大小，了解斷面上粗大管道的數(shù)量和位置，使用“金手指”或者CUSA(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)手術(shù)刀在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)較大管道附近建立多條自上而下的平行隧道(圖2、3)，隧道間厚度約1～2 cm，然后經(jīng)隧道使用內(nèi)鏡切割閉合器將隧道之間的肝實(shí)質(zhì)連同管道一并離斷(圖4)。

離斷肝實(shí)質(zhì)過程中的滲血采用滴水加雙極電凝止血，術(shù)中避免擠壓腫瘤，嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則；病灶切除后放入取物袋內(nèi)，經(jīng)下腹部橫切口取出標(biāo)本，皮內(nèi)縫合；關(guān)腹前雙蒸水沖洗肝臟斷面，觀察有無膽漏或出血，根據(jù)情況采用電凝止血或者縫扎止血，常規(guī)放置引流管。

結(jié) 果

本組所有病人均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹及圍手術(shù)期死亡病例，手術(shù)方式均采用規(guī)則性肝切除，其中右半肝切除23例、ALPPS 4例、肝段切除25例(Ⅴ段切除7例，Ⅵ段切除8例,第Ⅶ段切除3例,Ⅷ段切除3例，Ⅶ、Ⅷ段切除1例，Ⅴ、Ⅵ段切除3例)，術(shù)后病檢提示原發(fā)性肝細(xì)胞癌45例，膽管細(xì)胞癌5例，直腸癌肝轉(zhuǎn)移2例，手術(shù)切緣均為陰性。右半肝切除平均手術(shù)時(shí)間為(220±45) min,術(shù)中出血量為(210±92) ml；ALPPS時(shí)間為(220±45) min,術(shù)中出血量為(210±92) ml；肝段切除平均手術(shù)時(shí)間為(100±35) min,術(shù)中出血量為(300±130) ml；1例病人術(shù)后發(fā)生膽漏，經(jīng)充分引流2周后痊愈，并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%；所有病人均康復(fù)出院，術(shù)后平均住院時(shí)間為(11±2) d。

討 論

微創(chuàng)手術(shù)是外科發(fā)展的趨勢(shì)，腹腔鏡肝切除的優(yōu)勢(shì)不言而喻，近年來腹腔鏡肝切除術(shù)已在全球范圍內(nèi)廣泛開展，許多醫(yī)療中心報(bào)道實(shí)施了全腹腔鏡肝切除手術(shù)并總結(jié)了相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧[4-6]，適應(yīng)證從治療良性疾病發(fā)展到治療惡性腫瘤，切除范圍從部分肝切除術(shù)發(fā)展到半肝切除或多段切除[7-9]。但肝臟血運(yùn)豐富，手術(shù)過程中出血量多，不易控制，手術(shù)時(shí)間長，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，諸多因素使得腹腔鏡復(fù)雜肝切除術(shù)的發(fā)展相對(duì)較為緩慢，如何安全簡便地完成腹腔鏡右半肝切除、右后葉切除及ALPPS等復(fù)雜手術(shù)，是目前肝膽外科亟待解決的難題。

圖1 腹壁穿刺孔分布 圖2 肝實(shí)質(zhì)內(nèi)隧道 圖3 肝實(shí)質(zhì)內(nèi)隧道 圖4 閉合器一并離斷肝實(shí)質(zhì)及血管

腹腔鏡下肝切除技術(shù)中至關(guān)重要的兩大部分可以概括為出入肝血流的控制和肝實(shí)質(zhì)離斷。在出入肝血流控制方面，本中心通過在腔鏡下使用“陳氏阻斷、懸吊技術(shù)”[10-11]取得了滿意的效果，相關(guān)手術(shù)技巧詳見已發(fā)表文獻(xiàn)[12]。

另一方面，針對(duì)肝實(shí)質(zhì)的離斷，目前普遍采用的方法是淺表組織能量器械直接離斷，深部肝實(shí)質(zhì)離斷前實(shí)施選擇性或者全肝血流阻斷，逐支尋找、分離、結(jié)扎肝實(shí)質(zhì)內(nèi)斷肝面上的管道及其分支[13-14]，類似腔鏡脾切除中的二級(jí)脾蒂離斷，在此過程中碰到的中等粗細(xì)的血管(3～5 mm)容易損傷引起出血，需要花時(shí)間止血。而且大的血管或膽管損傷概率高，這種損傷一旦發(fā)生必須進(jìn)行縫合修補(bǔ)或者暫時(shí)壓迫止血，斷肝過程往往緩慢而漫長，出血積少成多，甚至出現(xiàn)難以控制的情況而中轉(zhuǎn)開腹。我們思考如何安全簡便的實(shí)施肝實(shí)質(zhì)離斷，是否可以采用腹腔鏡脾切除斷流使用的隧道法[15-16]整體離斷方式進(jìn)行肝臟切除呢？

根據(jù)解剖學(xué)基礎(chǔ)和既往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，門靜脈右支自第一肝門發(fā)出后分為右前支和右后支，繼而又分出右前下、右前上、右后下、右后上分別供應(yīng)Ⅴ段、Ⅷ段、Ⅵ段、Ⅶ段；術(shù)前借助CT血管成像和三維可視化技術(shù)可精確評(píng)估病灶所在位置、大小及與周圍重要管道之間的關(guān)系，了解肝動(dòng)脈、門靜脈、膽管的走向及有無變異[17-18],并且在術(shù)中通過腹腔鏡超聲可以進(jìn)一步明確病灶的大小、位置、邊界情況及周邊重要管道的走向，有利于病灶的完整切除及減少術(shù)中出血[19-20]；通過以上方法在對(duì)肝內(nèi)重要管道有了充分掌控的基礎(chǔ)上，結(jié)合腹腔鏡的放大作用及尾向視野特點(diǎn)，使用“金手指”或者CUSA手術(shù)刀在主要的粗大直徑(>1 cm)的管道之間建立隧道，然后經(jīng)隧道使用內(nèi)鏡切割閉合器將隧道之間的肝實(shí)質(zhì)連同管道一并離斷，此方法簡化了手術(shù)步驟，為避免緩慢離斷肝實(shí)質(zhì)，逐支尋找管道，縮短了手術(shù)時(shí)間；且避開了直接接觸分離大的管道，在肝實(shí)質(zhì)中的安全區(qū)域操作，減少術(shù)中的出血量，避免危及生命的大出血，同時(shí)還可有效避免對(duì)膽管的損傷，較少膽漏的發(fā)生。但是對(duì)于重度肝硬化的肝臟，因肝實(shí)質(zhì)質(zhì)地硬，很難采用“金手指”或者CUSA手術(shù)刀建立隧道，不適合采用隧道法斷肝。本組52例手術(shù)均采用隧道法行肝實(shí)質(zhì)離斷，進(jìn)行手術(shù)錄像回顧，15例病人合并輕度肝硬化，右半肝切除平均手術(shù)時(shí)間為(220±45) min,術(shù)中出血量為(210±92) ml；肝段切除平均手術(shù)時(shí)間為(100±35) min，術(shù)中出血量為(300±130) ml。進(jìn)行手術(shù)錄像回顧記錄斷肝時(shí)間，平均為(90±30) min，耗時(shí)較短，簡便快捷。

腹腔鏡行右半肝、右后葉肝段等規(guī)則性切除還屬于難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、用時(shí)長的手術(shù)，如何進(jìn)行高效安全的肝實(shí)質(zhì)離斷，肝斷面處理是目前的難題。本中心采用的隧道斷肝法不僅適用于正常及輕度肝硬化病人，而且對(duì)肝臟質(zhì)地脆，斷面滲血嚴(yán)重，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)粗大血管分離困難等情況效果顯著。肝實(shí)質(zhì)內(nèi)隧道的建立在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，操作簡便安全，將管道與肝實(shí)質(zhì)一并離斷，方便快捷，可顯著提高斷肝效率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少肝實(shí)質(zhì)離斷過程中的出血量，提高手術(shù)安全性，有臨床推廣價(jià)值。

1 Buell JF,Cherqui D,Geller DA,et al.The international position on laparoscopic liver surgery:The Louisville Statement,2008.Ann Surg,2009,250:825-830.DOI:10.1097/ SLA.0b013e3181b3b2d8.

2 Hibi T,Cherqui D,Geller DA,et al.Expanding indications and regional diversity in laparoscopic liver resection unveiled by the International Survey on Technical Aspects of Laparoscopic Liver Resection (INSTALL) study.Surg Endosc,2016,30:2975-2983.DOI:10.1007/s00464-015-4586-y.

3 Wakabayashi G,Cherqui D,Geller DA,et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in Morioka.Ann Surg,2015,261:619-629.DOI:10.1097/SLA. 0000000000001184.

4 Kawaguchi Y,Honda G,Endo I,et al.Current technical issues for surgery of primary liver cancer.Liver Cancer,2016, 6:51-58.DOI: 10.1159/000449345.

5 Garancini M,Pinotti E,Nespoli S,et al.Hepatic resection beyond barcelona clinic liver cancer indication:When and how.World J Hepatology,2016,8:513-519.DOI:10.4254/wjh. v8.i11.513.

6 Dong HH,Mei B,Liu FL,et al.Laparoscopic versus, traditional open splenectomy for hepatocellular carcinoma with hypersplenism.J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2016,36:519-522.DOI: 10.1007/s11596-016-1618-3.

7 Chen J,Bai T,Zhang Y,et al.The safety and efficacy of laparoscopic and open hepatectomy in hepatocellular carcinoma patients with liver cirrhosis: a systematic review.Int J Clin Exp Med,2015,8:20679-20689.

8 王立宏,秦成坤,王誠建,等.我國腹腔鏡和常規(guī)肝切除治療原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌近期及遠(yuǎn)期療效比較的Meta分析.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2014,17:28-33.DOI:10.3969/j.issn.1009-9905.2014.01.010.

9 Hibi T,Cherqui D,Geller DA,et al.Expanding indications and regional diversity in laparoscopic liver resection unveiled by the International Survey on Technical Aspects of Laparoscopic Liver Resection (INSTALL) study.Surg Endosc,2016,30:2975-2983.DOI:10.1007/s00464-015-4586-y.

10陳孝平,吳在德,裘法祖.肝臟雙懸吊技術(shù)在原位右半肝切除術(shù)中的應(yīng)用.腹部外科,2007,20:344-345.DOI:10.3969/ j.issn.1003-5591.2007.06.011.

11Chen XP,Zhang WG,Lau WY,et al.Right hepatectomy using the liver double-hanging maneuver through the retrohepatic avascular tunnel on the right of the inferior vena cava.Surgery,2008,144:830-833.DOI:10.1016/j.surg.2008.08.006.

12唐勇,萬赤丹."陳氏阻斷、懸吊技術(shù)"在腹腔鏡下復(fù)雜肝癌切除中的應(yīng)用.腹部外科,2016,29：82-91.DOI:10.3969/j.issn. 1003-5591.2016.02.003.

13張翔,曾永毅,池閩輝,等.258例腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)的臨床療效.中華消化外科雜志,2014,13:198-201.DOI:10. 3760/cma.j.issn.1673-9752.2014.03.010.

14靳斌,周兵海,杜剛,等.腹腔鏡肝切除200例單中心經(jīng)驗(yàn).中華肝膽外科雜志,2016,22:587-590.DOI:10.3760/cma.j.issn. 007-8118.2016.09.002.

15唐勇,王文靜,張宇,等.腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效評(píng)價(jià).中華普通外科雜志,2016,31:93-96.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-631X.016.2.02.

16Wang WJ,TangY,ZhangY,et al.Prevention and Treatment of Hemorrhage during Laparoscopic Splenectomy and Devascularization for Portal Hypertension.J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2015,35:99-104.DOI:10.1007/s 11596-15-396-3.

17Fang CH,Tao HS,Yang J,et al.Impact of three-dimensional reconstruction technique in the operation planning of centrally located hepatocellular carcinoma.J Am College Surg,2014,220:28-37.DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2014.09.023.

18Simpson AL,Geller DA,Hemming AW,et al.Liver planning software accurately predicts postoperative liver volume and measures early regeneration.J Am Coll Surg,2014,219:199-207.DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2014.02.027.

19Zhao H,Chen C,Gu S,et al.Anatomical versus non-anatomical resection for solitary hepatocellular carcinoma without macroscopic vascular invasion:A propensity score matching analysis.J Gastroenterol Hepatol,2017,32:870-878. DOI: 10.1111/jgh.13603.

20中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟外科學(xué)組.腹腔鏡肝切除專家共識(shí)與手術(shù)操作指南(2013版).中華消化外科雜志, 2013,12:161-165.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2013.03.001.

The surgical technique of laparoscopic hepatectomy

TangYong,HuQinggang,CaoGuojun,ChuHongpeng,WanChidan.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China

WanChidan，Email：chidanwan@163.com

Objective To evaluate the surgical technique and clinical effect of laparoscopic hepatectomy. Methods The liver parenchyma dissection can be performed easily and safely by building tunnels aside vital ducts with the advantage of laparoscopy in building tunnels. The clinical data of 52 patients who underwent laparoscopic hepatectomy from Sep. 2014 to June 2016 were retrospectively. The mean operative time, intraoperative blood loss, postoperative hospital stay and complication rate were analyzed. Results All the operations were completed successfully, and there was no perioperative death or conversion to laparotomy. The mean operative time for right hemihepatectomy was 220±45 min, and intraoperative blood loss was 210±92 mL. The mean operative time for hepatic segmentectomy was 100±35 min, and intraoperative blood loss was 300±130 mL. The postoperative hospital stay was 11±2 days. One patient experienced biliary leakage and the complication rate was 1.9%. Conclusions Laparoscopic hepatectomy by building tunnels aside vital ducts can reduce the risk of intraoperative bleeding, and it is feasible and safe, which is worth to be spread

Hepatectomy； Laparoscopic; Liver cancer; Intraoperative ultrasound

430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科

萬赤丹，Email：chidanwan@163.com

R735.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.006

2017-02-28)