張干，車邦民，梁大干，駱智宇

（深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 深圳518101）

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)妊娠期糖尿病母嬰的影響

張干，車邦民，梁大干，駱智宇

（深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 深圳518101）

目的探討硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)妊娠期糖尿病 （GDM）產(chǎn)婦母嬰的影響。方法選擇151例GDM初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，其中84例接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛者為實(shí)驗(yàn)組，67例未接受分娩鎮(zhèn)痛者為對(duì)照組。比較兩組的各產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間、催產(chǎn)素使用率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率，比較兩組新生兒的1 min Apgar評(píng)分、臍帶血皮質(zhì)醇水平和血糖。檢測(cè)兩組產(chǎn)婦在T0（產(chǎn)前）、T1（規(guī)律宮縮時(shí)）、T2（宮口開全）、T3（胎兒娩出時(shí)）各時(shí)點(diǎn)的靜脈血糖，以及T0、T3時(shí)間點(diǎn)的靜脈血皮質(zhì)醇水平。結(jié)果兩組的各產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)鉗助產(chǎn)率無顯著差異 （P>0.05），實(shí)驗(yàn)組的催產(chǎn)素使用率顯著高于對(duì)照組 （P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組在T2、T3時(shí)點(diǎn)的靜脈血糖明顯低于對(duì)照組 （P＜0.01），T3時(shí)點(diǎn)的血皮質(zhì)醇濃度明顯低于對(duì)照組 （P＜0.01）。兩組新生兒Apgar評(píng)分無顯著差異 （P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組新生兒血糖顯著高于對(duì)照組，臍帶血皮質(zhì)醇濃度顯著低于對(duì)照組 （P＜0.01）。結(jié)論硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程無明顯影響，且可有效減輕GDM產(chǎn)婦分娩過程中血糖及皮質(zhì)醇的波動(dòng)，改善新生兒血糖。

妊娠糖尿??；硬膜外鎮(zhèn)痛；產(chǎn)婦；新生兒

分娩疼痛使產(chǎn)婦在精神上或生理都處于應(yīng)激狀態(tài)，從而導(dǎo)致一系列的神經(jīng)－內(nèi)分泌變化。妊娠期糖尿病 （GDM）為常見的妊娠合并癥，是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率和圍生兒死亡率增高的因素之一［1］。本研究旨在探討硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛對(duì)妊娠期糖尿病產(chǎn)婦的產(chǎn)程、產(chǎn)時(shí)血糖、皮質(zhì)醇及新生兒血糖的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2014年1月至2016年3月產(chǎn)前確診為GDM的初產(chǎn)婦151例，均為單胎足月頭位，年齡 ＜35周歲，無其他妊娠合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前血糖控制不佳者，中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者，胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤功能低下、胎兒窘迫者。其中自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦84例，均無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。以自愿接受分娩鎮(zhèn)痛者84例為實(shí)驗(yàn)組，未行分娩鎮(zhèn)痛者67例為對(duì)照組，兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕周及新生兒出生體重等一般資料均無顯著差異 （P＞0.05）。

1.2鎮(zhèn)痛方法實(shí)驗(yàn)組于產(chǎn)程潛伏期 （宮口開1 cm時(shí)）接受分娩鎮(zhèn)痛，開放上肢靜脈通道，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于L2～L3間隙行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管3 cm，回抽無血及腦脊液，由硬膜外腔注入0.1%羅哌卡因＋舒芬太尼0.5 μg／mL的混合液5 mL，觀察10 min，無不良反應(yīng)即接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，采用PCEA模式。藥物配方：0.1%羅哌卡因 ＋舒芬太尼0.5 μg／mL。維持量5 mL／h，自控鎮(zhèn)痛單次劑量為4 mL，鎖定時(shí)間15 min，宮口開全后停止注藥。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)①產(chǎn)程中常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、脈搏、血氧飽和度。②電子胎心監(jiān)測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心變化，記錄產(chǎn)程進(jìn)展及各產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間、宮縮頻率及宮口開大程度、各組縮宮素使用率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率以及胎兒娩出后1 min的Apgar評(píng)分。③分別檢測(cè)各組產(chǎn)婦在T0（產(chǎn)前）、T1（規(guī)律宮縮時(shí)）、T2（宮口開全）、T3（胎兒娩出時(shí)）各時(shí)點(diǎn)的靜脈血糖以及T0、T3時(shí)間點(diǎn)的靜脈血皮質(zhì)醇水平。檢測(cè)胎兒娩出后臍帶血皮質(zhì)醇水平以及新生兒出生1 h血糖 （取足底根部末梢血）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的生產(chǎn)情況比較兩組產(chǎn)婦的各產(chǎn)程時(shí)間以及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，實(shí)驗(yàn)組的催產(chǎn)素使用率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦的血糖、皮質(zhì)醇水平比較實(shí)驗(yàn)組在T2、T3時(shí)點(diǎn)的靜脈血糖明顯低于對(duì)照組 （P＜0.01），實(shí)驗(yàn)組在T3時(shí)點(diǎn)的血糖和血皮質(zhì)醇濃度明顯低于對(duì)照組 （P＜0.01），見表2。

2.3 兩組的新生兒結(jié)局比較兩組新生兒的Apgar評(píng)分無顯著差異 （P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組新生兒血糖顯著高于對(duì)照組 （P＜0.01），臍帶血皮質(zhì)醇濃度顯著低于對(duì)照組 （P＜0.01），見表3。

表1 兩組的生產(chǎn)情況比較 ［±s，n（%）］

表1 兩組的生產(chǎn)情況比較 ［±s，n（%）］

組別 n 潛伏期（min）活躍期（min）第二產(chǎn)程（min）催產(chǎn)素使用率產(chǎn)鉗助產(chǎn)率實(shí)驗(yàn)組 84 429.5±59.8 84.3±32.5 65.1±22.3 37（44.05） 9（10.7）對(duì)照組 67 449.1±67.2 75.6±22.9 58.4±25.1 18（26.9） 6（9.0）P >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05

表2 兩組產(chǎn)婦的血糖、皮質(zhì)醇水平比較 （±s）

表2 兩組產(chǎn)婦的血糖、皮質(zhì)醇水平比較 （±s）

組別 n 血糖（mmol／L）T0 T1 T2 T3 T0 T3實(shí)驗(yàn)組 84 6.0±0.5 6.8±0.6 5.6±0.3 5.2±0.4 715.4±18.1 998.5±174.9對(duì)照組 67 6.1±0.4 6.9±0.2 7.9±0.6 8.4±0.5720.1±20.6 1367.3±224.8 P >0.05 >0.05 <0.01 <0.01 >0.05 <0.01皮質(zhì)醇 （nmol／L）

表3 兩組的新生兒Apgar評(píng)分、血糖、臍血皮質(zhì)醇比較 （±s）

表3 兩組的新生兒Apgar評(píng)分、血糖、臍血皮質(zhì)醇比較 （±s）

組別 n Apgar評(píng)分 （分） 血糖 （mmol／L） 臍血皮質(zhì)醇 （nmol／L）實(shí)驗(yàn)組 84 9.0±0.6 3.7±0.6 201±33.2對(duì)照組 67 8.8±0.8 3.0±0.4 669±64.9 P >0.05 <0.01 <0.01

3 討論

硬膜外自控鎮(zhèn)痛可有效減輕分娩疼痛，消除精神因素對(duì)產(chǎn)力、產(chǎn)程的影響，為分娩鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)方案［2－3］。本研究結(jié)果顯示，于第一產(chǎn)程潛伏期早期行分娩鎮(zhèn)痛對(duì)第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間均無明顯影響。實(shí)驗(yàn)組催產(chǎn)素的使用率明顯增高，可能與硬膜外阻滯減輕排便反射，降低子宮收縮力有關(guān)，因此需要合理應(yīng)用催產(chǎn)素以加強(qiáng)產(chǎn)力。但兩組的產(chǎn)鉗助產(chǎn)率無顯著差異，亦有研究［4］顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛并不增加器械助產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

皮質(zhì)醇為抗胰島素樣物質(zhì)，皮質(zhì)醇增加可降低妊娠婦女對(duì)胰島素的敏感性，同時(shí)皮質(zhì)醇水平的高低也是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)敏感指標(biāo)［5］。本研究結(jié)果顯示，接受無痛分娩的產(chǎn)婦在胎兒娩出后，血皮質(zhì)醇濃度明顯低于未接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，且接受無痛分娩的產(chǎn)婦在分娩過程中血糖相對(duì)穩(wěn)定?？梢姺置滏?zhèn)痛可有效減輕疼痛刺激引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，避免皮質(zhì)醇水平增高，減輕了應(yīng)激性高血糖反應(yīng)。

經(jīng)陰道分娩過程中，子宮收縮與陰道擠壓均可引發(fā)新生兒應(yīng)激反應(yīng)，刺激新生兒腎上腺皮質(zhì)合成大量皮質(zhì)醇，經(jīng)陰道分娩的新生兒與剖宮產(chǎn)分娩新生兒比較，臍血皮質(zhì)醇濃度明顯升高［1］。本研究實(shí)驗(yàn)組臍血皮質(zhì)醇濃度明顯低于對(duì)照組，可能是硬膜外阻滯使經(jīng)陰道分娩疼痛得以緩解所致，兩組胎兒娩出后1 min的Apgar評(píng)分無顯著差異。實(shí)驗(yàn)組新生兒血糖明顯高于對(duì)照組，表明新生兒血糖不僅與產(chǎn)婦產(chǎn)前血糖控制的水平有關(guān)，與產(chǎn)婦產(chǎn)程過程中的血糖也密切相關(guān)。產(chǎn)婦的高血糖狀態(tài)導(dǎo)致胎兒一系列的內(nèi)分泌變化，胎兒高血糖可刺激體內(nèi)胰島素分泌，胎兒娩出后，體內(nèi)較高的胰島素水平可導(dǎo)致新生兒低血糖［6-7］。分娩鎮(zhèn)痛可有效降低新生兒低血糖的發(fā)生率，有助于改善新生兒預(yù)后。

綜上所述，硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程無明顯影響，且可有效減輕GDM產(chǎn)婦分娩過程中血糖及皮質(zhì)醇的波動(dòng)，改善新生兒血糖。

[1]武喚秀,李素云,張靈枝.妊娠期糖尿病發(fā)病的相關(guān)因素 [J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2010,18(1):9-11.

[2]王莉,李艷華,張培俊.不同時(shí)機(jī)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及母嬰的影響 [J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(7):664-666.

[3]徐曉義,褚國(guó)強(qiáng),季永.椎管內(nèi)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展 [J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2012,33(7):490-493.

[4]Torvaldsen S,Roberts CL.No increased risk of caesarean or instrumental delivery for nulliparous women who have epidural analgesia early in(term)labour[J].Evid Based Med,2012,17(1):21-22.

[5]蔣艷敏,何平,劉慧姝,等.分娩鎮(zhèn)痛對(duì)妊娠期糖尿病產(chǎn)程,產(chǎn)時(shí)內(nèi)分泌及新生兒血糖的影響 [J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2013,40(6):507-509.

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（責(zé)任編輯：鐘婷婷）

Influence of Epidural Labor Analgesia on Neonates and Parturients with Gestational Diabetes Mellitus

ZHANG Gan,CHE Bangmin,LIANG Dagan,LUO Zhiyu
(Department of Anesthesiology,the People's Hospital of Baoan District,Shenzhen 518101,China)

ObjectiveTo evaluate the influence of epidural labor analgesia on neonates and parturients with gestational diabetes mellitus(GDM).Methods151 cases of nulliparous women with gestational diabetes mellitu were selected as research objects.84 cases who received epidural labor analgesia were set as experimental group,and 67 cases who did not receive epidural labor analgesia were set as control group.The duration of each production process,usage rate of oxytocin and forceps delivery rate were compared between the two groups,and the 1-min Apgar score,cortisol level of umbilical cord blood and level of blood sugar of neonates were observed.The levels of venous blood sugar of the two groups at T0(before delivery),T1(regular uterine contraction),T2(orifice fully opening)and T3(delivery of fetus)were detected,and the levels of venous blood cortisol at T0and T3were detected.ResultsNo statistical difference was found between the two groups in the duration of each production process and forceps delivery rate(P＞0.05),while the usage rate of oxytocin of the experimental group was significantly higher than that the of control group(P＜0.05).The levels of venous blood sugar at T2and T3of the experimental group were significantly lower than those of the control group(P＜0.01),and the level of venous blood cortisol at T3was significantly lower than that of the control group(P＜0.01).No statistical difference was found between the two groups in the neonatal 1-min Apgar score(P＞0.05);The level of blood sugar of neonates of the experimental group was significantly higher than that of the control group, and the cortisol level of umbilical cord blood was significantly lower than that of the control group(P＜0.01).ConclusionsEpidural labor analgesia has no effect on production process,which can effectively ease the fluctuation of blood sugar and cortisol during delivery of GDM parturients,and improve neonatal blood sugar.

Gestational diabetes mellitus(GDM);Epidural labor analgesia;Parturients;Neonates

R714.256

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.02.0195

2016－08－15

張干 （1974－），男，碩士研究生學(xué)歷，主治醫(yī)師，主要研究方向：麻醉藥理。