張小兵，唐世龍，張萬宇，盧強(qiáng)，陳展輝

（中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院 普外二區(qū)，廣東 東莞523110）

經(jīng)乳暈入路腔鏡手術(shù)在甲狀腺腫瘤患者中的臨床療效探討

張小兵，唐世龍，張萬宇，盧強(qiáng)，陳展輝

（中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院 普外二區(qū)，廣東 東莞523110）

目的探討經(jīng)乳暈入路腔鏡手術(shù)在甲狀腺良性腫瘤患者中的臨床療效。方法選取我院2012年1月至2016年5月收治的180例甲狀腺良性腫瘤患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各90例。對(duì)照組患者采用開放甲狀腺手術(shù)進(jìn)行治療，觀察組患者采用經(jīng)乳暈入路腔鏡手術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)情況、術(shù)后效果、住院時(shí)間及并發(fā)癥情況等。結(jié)果兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流液體量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。觀察組患者的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，術(shù)后美容評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為7.77%，對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.55%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。結(jié)論經(jīng)乳暈入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤的效果顯著，患者術(shù)后恢復(fù)良好，手術(shù)刀口小，不影響美觀。

甲狀腺腫瘤；甲狀腺切除術(shù)；經(jīng)乳暈入路；腔鏡手術(shù)

甲狀腺良性腫瘤是臨床中常見的疾病，尤其以青年女性好發(fā)［1］。傳統(tǒng)手術(shù)通常經(jīng)頸部切口對(duì)甲狀腺腫瘤進(jìn)行切除，手術(shù)效果良好［2］。傳統(tǒng)手術(shù)往往會(huì)在患者頸部留下刀口傷疤，影響美觀［3］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，臨床上開始將腔鏡技術(shù)應(yīng)用到甲狀腺手術(shù)中，腔鏡手術(shù)通常選擇經(jīng)乳暈入路，術(shù)后傷口隱蔽，不會(huì)影響患者頸部美觀，受到患者歡迎。本研究通過對(duì)我院180例甲狀腺良性腫瘤患者進(jìn)行對(duì)比分析，探索經(jīng)乳暈入路腔鏡手術(shù)在甲狀腺腫瘤中的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2012年1月至2016年5月收治的180例甲狀腺良性腫瘤患者作為本研究對(duì)象，其中男性49例、女性131例，患者年齡21～67歲、平均 （42.45±7.32）歲。按照隨機(jī)對(duì)照原則將其分為觀察組和對(duì)照組各90例。對(duì)照組中，男性25例，女性65例；年齡21～65歲，平均年齡（41.78±5.83）歲。觀察組中，男性24例，女性66例；年齡21～67歲，平均年齡 （43.21±9.32）歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前檢查甲狀腺功能無明顯異常；②患者術(shù)中、術(shù)后病理結(jié)果提示為非惡性腫瘤；③患者為首次接受甲狀腺手術(shù)；④患者無家族性甲狀腺癌病史，手術(shù)前未經(jīng)過放射治療；⑤腫塊直徑不超過5 cm；⑥患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者病理結(jié)果提示為惡性病變或者未排除惡性病變；②腔鏡組患者中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備患者在進(jìn)行手術(shù)前首先行甲狀腺彩超或甲狀腺CT檢查，明確為甲狀腺占位。甲狀腺觸診可觸及腫大的甲狀腺組織，并于術(shù)前完善甲狀腺功能檢查，確定患者甲狀腺功能無明顯異常。術(shù)前常規(guī)禁食，并留置導(dǎo)尿管。

1.4 手術(shù)方法兩組患者的麻醉方式均為氣管插管下全身麻醉，患者取仰臥分腿位。取生理鹽水500 mL加入1 mL腎上腺素，于患者預(yù)造空間部位進(jìn)行皮下注射。觀察組患者于乳溝中間切開大約1 cm切口，切口深度到達(dá)深筋膜，鈍性分離皮下組織，分離出容納置管通道的空間，置入腔鏡，注入CO2并維持壓力為6 mmHg左右。于患者兩側(cè)乳暈上緣分別做1 cm和0.5 cm切口，并置入套管鞘，通過套管鞘插入超聲刀及其他相關(guān)器械。貼近胸筋膜分離皮下疏松結(jié)締組織，并沿頸闊肌深面方向一直分離到甲狀腺上緣，通過體外觸摸的方式確定甲狀腺位置。根據(jù)患者甲狀腺腫大類型進(jìn)行甲狀腺次全切或者切除單個(gè)結(jié)節(jié)，切除過程中避免損傷甲狀腺周圍神經(jīng)尤其是喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)，切除完畢檢查患者甲狀旁腺是否保留完整。切除標(biāo)本通過標(biāo)本袋從乳溝正中切口取出并進(jìn)行病理檢查。如果患者術(shù)中病理結(jié)果為惡性腫瘤則退出本研究，如患者為良性組織則從左乳放置引流，之后進(jìn)行縫合，縫線選可吸收縫線，為不影響患者美觀縫合采用美容縫合。對(duì)照組患者行開放手術(shù)切除甲狀腺組織，并進(jìn)行病理檢查。

1.5術(shù)后處置觀察組患者術(shù)后將薄鹽袋放置于患者胸部創(chuàng)面。對(duì)兩組患者的生命體征、傷口引流量進(jìn)行嚴(yán)密觀察。通常術(shù)后第1天即可下床進(jìn)行活動(dòng)，患者可進(jìn)食流食或半流食，通過飲水嗆咳試驗(yàn)評(píng)估患者吞咽功能，并觀察患者有無異常情況。根據(jù)患者引流液體量，決定是否拔除引流管。

1.6 觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流液體量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、患者美容滿意度。其中手術(shù)時(shí)間為從開皮到縫合的時(shí)間，美容滿意度采用Numerical Score System（NSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示、比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流液體量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。觀察組患者的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，術(shù)后美容評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較 （±s）

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較 （±s）

組別 n手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流液體量（mL）術(shù)后美容評(píng)分（分）住院時(shí)間（d）觀察組 90 94.8±38.8 30.7±3.7 97.6±3.3 9.9±1.8 14.3±4.3對(duì)照組 90 95.6±41.6 54.7±2.4 96.7±2.8 5.5±3.7 15.7±5.8 t 0.1334 51.6265 1.9729 10.1448 1.8395 P 0.8940 0.0000 0.0501 0.0000 0.0675

2.2 術(shù)后并發(fā)癥觀察組中有7例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中皮下氣腫4例、皮下瘀血2例、肺部感染1例；對(duì)照組中有5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中術(shù)中出血2例、術(shù)后切口脂肪液化2例、術(shù)后淋巴瘺1例。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為7.77%，對(duì)照組為5.55%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2＝0.357 1，P＝0.550 1＞0.05）。

3 討論

甲狀腺疾病在臨床中較為常見，尤其以青年女性多見。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)主要是通過開放切口對(duì)異常甲狀腺組織進(jìn)行切除，雖然手術(shù)效果明顯，但由于切口位于患者頸部，而頸部為暴露部位，因此很多患者在開放手術(shù)后會(huì)因手術(shù)刀疤而影響心理健康［4］。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸在臨床中開展，腔鏡切除甲狀腺腫瘤的應(yīng)用逐漸增多，通常手術(shù)切口位于患者乳暈［5］，切口部位隱匿，受到患者尤其是青年女性患者的歡迎。

與胸腹部腔鏡手術(shù)不同，甲狀腺腺體周圍沒有天然存在的空隙，因此在操作過程中需要人為擴(kuò)增操作空間，目前臨床上多采用沿胸大肌筋膜淺層通過鈍性分離建立一個(gè)手術(shù)空間［6］。通過向患者乳房周圍注射腎上腺素，使血管收縮，減少操作過程中對(duì)血管的損傷。但是由于操作空間比較小，因此需要術(shù)者熟練操作。因術(shù)中采用超聲刀進(jìn)行切割，避免了大量結(jié)扎、縫合等操作，術(shù)中不會(huì)產(chǎn)生煙霧，因此能保證術(shù)野比較清晰［7］。本研究中，觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)中未出現(xiàn)喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺損傷。對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于觀察組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）。雖然手術(shù)空間狹小，但如果術(shù)者操作熟練，手術(shù)時(shí)間不會(huì)延長(zhǎng)。

腔鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥為皮下氣腫，這與建立手術(shù)空間有關(guān)［8］，本研究中共有4例患者出現(xiàn)皮下氣腫?；颊呓?jīng)保守治療后，氣腫消失，皮膚恢復(fù)正常。觀察組患者術(shù)后引流液體量較對(duì)照組多，可能與手術(shù)涉及創(chuàng)面大有關(guān)。腔鏡手術(shù)術(shù)后美容評(píng)分高達(dá) （9.9±1.8）分，手術(shù)美容效果明顯，這也是腔鏡手術(shù)得以迅速推廣的原因之一。由于腔鏡手術(shù)操作空間小，因此不適合應(yīng)用于甲狀腺腫塊較大的患者，本研究?jī)H對(duì)5 cm以下腫塊進(jìn)行研究。因此，在臨床中，不可盲目進(jìn)行腔鏡手術(shù)，要根據(jù)患者的具體病情嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。

綜上所述，通過經(jīng)乳暈入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤的效果良好，患者術(shù)后恢復(fù)顯著，手術(shù)刀口小，不影響美觀。

[1]王平,燕海潮.腔鏡技術(shù)在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)治療的應(yīng)用及體會(huì) [J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2015,36(10B):13-15.

[2]張平,賀亮,王志宏,等.腔鏡輔助甲狀腺腫瘤微創(chuàng)手術(shù)150例臨床分析 [J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2015,18(7):564-565,571.

[3]王勇,趙群仔,燕海潮,等.三維腔鏡胸前入路甲狀腺癌手術(shù)32例臨床分析 [J].中華外科雜志,2015,53(3):176-178.

[4]鮑峰,趙平武,于穎娟,等.全乳暈入路腔鏡甲狀腺全切除術(shù)效果探討 [J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2012,15(11):859-862.

[5]梁鴻,張輝,張超,等.經(jīng)乳暈入路腔鏡良性甲狀腺瘤切除術(shù)與開放手術(shù)的對(duì)比研究 [J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(9):667-670.

[6]李鵬,楊維楨.經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)臨床觀察 [J].安徽醫(yī)藥,2013,17(4):611-612.

[7]彭兵,李永彬,吳仲,等.經(jīng)前胸壁乳暈入路建立腔鏡甲狀腺手術(shù)空間的體會(huì) [J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(8):592-594.

[8]何春,夏來陽,黃興偉,等.完全經(jīng)乳暈入路甲狀腺手術(shù)91例分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(4):157-159.

（責(zé)任編輯：常海慶）

Discussion on the Clinical Effect of Endoscopic Surgery via Breast Areola Approach in Patients with Thyroid Tumor

ObjectiveTo discuss the clinical effect of endoscopic surgery via breast areola approach in benign thyroid tumor patients.Methods180 cases of benign thyroid tumor patients admitted to our hospital from January 2012 to May 2016 were selected and randomly divided into two groups,with 90 cases in each group.The control group received open thyroidectomy,while the observation group was given endoscopic surgery via breast areola approach.The operation situation,postoperative effect,length of hospital stay and complications were compared between two groups.ResultsNo statistical difference was found between two groups in the operation time,postoperative drainage liquid amount and length of hospital stay(P＞0.05).The intraoperative blood loss of observation group was significantly less than that of control group,and the postoperative beauty score was significantly higher than that of control group(both P＜0.05).The incidence of complication was 7.77%in observation group,and 5.55%in the control group,with no statistical difference between two groups(P＞0.05).ConclusionsEndoscopic surgery via breast areola approach has a significant effect for the treatment of benign thyroid tumor,with the advantages of good postoperative recovery,small surgical incision,and not affecting appearance.

Thyroid tumor;Thyroidectomy;Breast areola approach;Endoscopic surgery

R736.1

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.02.0167

2016－08－05

2016－11－08

張小兵 （1978－），男，湖北籍，研究生學(xué)歷，副主任醫(yī)師，主要從事普外科疾病微創(chuàng)治療研究。

ZHANG Xiaobing,TANG Shilong,ZHANG Wanyu,LU Qiang,CHEN Zhanhui

(2ndWard of General Surgery Department,Tung Wah Hospital of Sun Yat-Sen University,Dongguan 523110,China)