李煥芬

（中山市南區(qū)醫(yī)院 麻醉科，廣東 中山528400）

三維彩超引導(dǎo)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用

李煥芬

（中山市南區(qū)醫(yī)院 麻醉科，廣東 中山528400）

目的探討三維彩超引導(dǎo)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)患者的麻醉效果及安全性。方法根據(jù)患者上肢手術(shù)時接受的麻醉方式，將患者分為彩超定位組 （三維彩超引導(dǎo)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯）和傳統(tǒng)定位組 （盲探式臂叢神經(jīng)阻滯）。兩組患者均給予0.375%羅哌卡因 ＋1%利多卡因合劑麻醉。記錄所有患者的阻滯定位時間、完成阻滯所需時間、神經(jīng)阻滯后起效時間、阻滯完善時間、阻滯維持時間，評價麻醉效果和患者的術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果彩超定位組的阻滯定位時間、完成阻滯所需時間、神經(jīng)阻滯后起效時間和阻滯完善時間均明顯短于傳統(tǒng)定位組，而阻滯維持時間明顯長于傳統(tǒng)定位組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。兩組患者的麻醉效果和術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。結(jié)論通過三維彩超引導(dǎo)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的方式能幫助麻醉師更快和更準(zhǔn)確地找到臂叢神經(jīng)，縮短完成神經(jīng)阻滯的時間，且維持的時間更長。

三維彩超；臂叢神經(jīng)阻滯；肌間溝

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是臨床上肩部、手臂受到損傷需要進行手術(shù)時常用的麻醉方法之一。目前，仍有很多醫(yī)療機構(gòu)在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時采用傳統(tǒng)阻滯方法，其操作簡單方便，主要根據(jù)穿刺針時的異感進行定位，是一種盲探式操作，需要豐富的臨床經(jīng)驗才能使阻滯效果達到較好的程度［1］。而當(dāng)患者存在解剖變異時，失敗率往往增高。近10年來，三維彩超被廣泛應(yīng)用于臨床，借助三維彩超可大大提高臨床麻醉效果，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率［2］。因此，三維彩超在臨床上已成為神經(jīng)定位的 “金標(biāo)準(zhǔn)”［3］。本研究主要探討三維彩超引導(dǎo)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)患者的麻醉效果及安全性，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①2014年1月至2016年9月期間在我院進行上肢 （上臂、前臂、肘部及手掌等）手術(shù)治療的患者；②術(shù)前根據(jù)美國麻醉師協(xié)會 （ASA）的標(biāo)準(zhǔn)進行手術(shù)危險性評估，ASAⅠ～Ⅱ級的患者；③年齡在12～80歲的患者；④體重在30～85 kg的患者；⑤知情并自愿參與本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部麻醉藥物過敏的患者；②肌間溝交叉點及周圍部位有破損及感染病灶的患者；③有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；④有凝血功能障礙、重要器官嚴(yán)重衰竭的患者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的40例患者納入研究，年齡12～61歲、平均 （35.5± 19.2）歲，男31例、女9例，平均體重 （58.8±15.5）kg。根據(jù)患者手術(shù)時接受的麻醉方式 （包括三維彩超引導(dǎo)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯和盲探式臂叢神經(jīng)阻滯），將患者分為彩超定位組和傳統(tǒng)定位組。彩超定位組20例患者，男16例，女4例；年齡12～50歲，平均 （34.2±17.5）歲；平均體重 （56.8± 20.6）kg；手術(shù)受傷部位分別為上臂4例，前臂4例，肘部1例，手掌11例；ASA分級Ⅰ級15例，Ⅱ級5例。傳統(tǒng)定位組20例患者，男15例，女5例；年齡15～61歲，平均 （36.8± 22.8）歲；平均體重 （60.8±10.5）kg；手術(shù)受傷部位分別為上臂2例，前臂6例，肘部1例，手掌11例；ASA分級Ⅰ級16例，Ⅱ級4例。兩組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)受傷部位以及ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 麻醉方法傳統(tǒng)定位組：麻醉師于患者受傷側(cè)環(huán)狀軟骨處向后作一水平線，根據(jù)對局部解剖的掌握，找到肌間溝交叉點作為穿刺點，從此處進針，方向略向尾端、后內(nèi)側(cè)。出現(xiàn)異感可證實定位準(zhǔn)確，稍退針異感消失后，用手指壓迫穿刺點的上部肌間溝，開始注射麻醉藥物，使藥液向下擴散，使尺神經(jīng)阻滯完善。彩超定位組：采用HI VISION超聲定位儀引導(dǎo)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，選用頻率為10 MHz的超聲探頭，用一次性消毒塑料薄膜將超聲探頭包住，垂直置于肌間溝處對肌間溝臂叢神經(jīng)進行掃描，根據(jù)斷面圖像找到呈低回聲的目標(biāo)神經(jīng)干后，在超聲實時監(jiān)測下進行穿刺，從超聲探頭側(cè)外方2 cm處進針，針體與超聲傳感器長軸保持在一條直線上，根據(jù)超聲圖像調(diào)整進針路徑，待針尖接近肌間溝臂叢神經(jīng)時，注射麻醉藥物，根據(jù)藥物擴散情況進行調(diào)整。兩組患者的麻醉藥物均采用0.375%羅哌卡因＋1%利多卡因合劑。

1.3 觀察指標(biāo)麻醉過程記錄所有患者的麻醉定位時間 （穿刺針接觸皮膚至神經(jīng)準(zhǔn)確定位所需時間）、完成阻滯所需時間（穿刺針接觸皮膚至注射麻醉藥物完畢所需時間），麻醉后每隔5 min用針刺法測定腋神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)支配區(qū)域的感覺阻滯情況，以確定神經(jīng)阻滯后起效時間和阻滯完善時間、麻醉維持時間 （阻滯起效至阻滯完全消失的時間），記錄局部麻醉藥物用量、麻醉效果和術(shù)后并發(fā)癥 （麻醉藥物誤入血管、局部麻醉藥物中毒、局部血腫、Horner綜合征、呼吸困難、氣胸等）。

1.4 麻醉效果評估標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)過程中患者清醒合作，未感到疼痛，不需要輔助用藥，術(shù)者滿意，則麻醉效果為優(yōu)秀；手術(shù)過程中患者未感到疼痛，肌肉松弛欠佳，但不影響手術(shù)，則麻醉效果為良好；手術(shù)過程中患者偶感疼痛，肌肉不松弛，術(shù)者要求加深麻醉，則麻醉效果為尚可；手術(shù)過程中患者感到疼痛，術(shù)者加用局部麻醉或改用全身麻醉，則麻醉效果為失敗。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件，采用t檢驗對計量資料進行組間比較，采用卡方檢驗對計數(shù)資料進行組間比較，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的麻醉效果和術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患者的麻醉療效優(yōu)秀率、優(yōu)良率，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；見表1。

2.2 兩組患者的麻醉情況比較彩超定位組的阻滯定位時間、完成阻滯所需時間、神經(jīng)阻滯后起效時間和阻滯完善時間均明顯短于傳統(tǒng)定位組，而阻滯維持時間明顯長于傳統(tǒng)定位組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；見表2。

3 討論

傳統(tǒng)的盲探式肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是醫(yī)護人員根據(jù)對大部分正常人群的解剖結(jié)構(gòu)來定位進行穿刺，由于個體差異和解剖的異常，在臨床實際操作中經(jīng)常出現(xiàn)反復(fù)穿刺的情況，阻滯的成功率在50%～94%，且患者術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥［4］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床上三維彩超應(yīng)用越來越廣泛，近年超聲引導(dǎo)穿刺的應(yīng)用越來越成熟，借助三維彩超，不管是解剖結(jié)構(gòu)正常或異常的患者，麻醉師均可準(zhǔn)確避開周圍血管、肺尖、椎間孔等重要結(jié)構(gòu)，選擇最佳的穿刺點及路徑進行穿刺［5］，避免了反復(fù)穿刺，大大降低了穿刺針損傷血管和神經(jīng)的可能性，將局部麻醉藥物最大程度地注射到目標(biāo)神經(jīng)干周圍，在目標(biāo)神經(jīng)鞘內(nèi)擴散，充分浸潤目標(biāo)神經(jīng)干，使用最少的麻醉藥物滿足手術(shù)麻醉的需求［6］。本研究結(jié)果顯示，彩超定位組完成阻滯定位、完成阻滯、神經(jīng)阻滯后起效和阻滯完善所需的時間更短，阻滯維持的時間更長。彩超定位組的麻醉效果優(yōu)良率更高，且無患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，傳統(tǒng)定位組有2例發(fā)生并發(fā)癥。

綜上所述，通過三維彩超引導(dǎo)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的方式能幫助麻醉師更快和更準(zhǔn)確地找到臂叢神經(jīng)，縮短完成神經(jīng)阻滯的時間，且維持的時間更長。

[1]余微萍,徐旭仲,吳道珠,等.超聲引導(dǎo)一針?biāo)狞c法對手術(shù)患者行腋路臂叢神經(jīng)阻滯的效果觀察 [J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(11): 740－745.

[2]Marhofer P,Greher M,Kapral S.Ultrasound guidance in regional anaesthesia[J].Br J Anaesth,2005,94(1):7－17.

[3]崔旭蕾,徐仲煌,董錫臣,等.超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用 [J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(1):26－28.

[4]袁嫕,劉瑩,劉雪冰,等.自控鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯用于患者肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果 [J].中華麻醉學(xué)雜志,2015,35(11):1296－1299.

[5]熊遠洪,黃冰,陳風(fēng),等.CT引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)與傳統(tǒng)操作方法的比較 [J].中華全科醫(yī)師雜志,2015,14(10):795－797.

[6]Bowens Jr C,Gupta RK,O′Byrne WT,et al.Selective local anesthetic placement using ultrasound guidance and neurostimulation for infraclavicular brachial plexus block[J].Anesth Analg,2010,110(5): 1480－1485.

表2 兩組患者的麻醉情況比較 （±s）

表2 兩組患者的麻醉情況比較 （±s）

組別阻滯定位時間（min）完成阻滯所需時間（min）阻滯起效時間（min）阻滯完善時間（min）阻滯維持時間（h）彩超定位組 2.3±1.5 4.2±3.2 12.6±2.2 28.6±4.7 14.3±2.8傳統(tǒng)定位組 5.5±2.1 7.8±3.8 15.8±2.7 33.5±6.8 10.7±3.4 P值 0.012 0.019 0.016 0.032 0.025

表1 兩組的麻醉效果和術(shù)后并發(fā)癥情況比較 ［n（%）］

（責(zé)任編輯：常海慶）

Clinical Application of Three-Dimensional Color Doppler Ultrasound Guidance in Interscalene Brachial Plexus Block

LI Huanfen(Department of Anesthesia,Zhongshan Southern District Hospital,Zhongshan 528400,China)

ObjectiveTo investigate the anesthetic effect and safety of three-dimensional color Doppler ultrasound guided interscalene brachial plexus block for patients with upper limb surgery.MethodsAccording to the anaesthesia modes,the patients were divided into color ultrasound positioning group(three-dimensional color Doppler ultrasound guided interscalene brachial plexus block)and traditional positioning group(blind tracheal interscalene brachial plexus block).Two groups of patients were given 0.375%ropivacaine and 1%lidocaine for anesthesia.The positioning time of block,time to complete block,oneset time of block,time of completed block and maintenance time ofblock were recorded,and the anesthesia effects and postoperative complications were evaluated between the two groups.ResultsThe positioning time of block,time to complete block,oneset time of block and time of completed block in color ultrasound positioning group were significantly shorter than those in traditional positioning group,while block maintenance time was significantly longer than that in traditional positioning group,with significantly statistical difference(P＜0.05).No statistical difference was found between the two groups in anesthetic effects and postoperative complications(P＞0.05).ConclusionsThree-dimensional color Doppler ultrasound guided interscalene brachial plexus block can help to find the brachial plexus faster and more accurately,shorten the completion time of nerve block,and maintain a longer time.

Three-dimensional color Doppler ultrasound;Brachial plexus block;Interscalene

R614.4

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.02.147

2016－10－17

中山市醫(yī)學(xué)科研項目 （項目編號：2014A020235）

李煥芬 （1980－），女，大學(xué)本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。