謝偉，曾月東，尚宏喜

（深圳市第二人民醫(yī)院，廣東 深圳518000）

·臨床工程·

經(jīng)椎間孔鏡個性化手術(shù)入路治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

謝偉，曾月東，尚宏喜

（深圳市第二人民醫(yī)院，廣東 深圳518000）

目的研究經(jīng)椎間孔鏡個性化手術(shù)入路治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法選取深圳市龍崗中心醫(yī)院2015年10月至2016年8月間收治的腰椎間盤突出患者120例，隨機均分為兩組。對照組給予常規(guī)手術(shù)治療，觀察組給予經(jīng)椎間孔鏡個性化手術(shù)入路治療。術(shù)后對兩組患者進行VAS評分、ODI評估和MacNab評估，比較兩組的治療效果。結(jié)果觀察組治療后的VAS評分和ODI評分均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。觀察組治療后的MacNab評估優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)椎間孔鏡個性化手術(shù)入路治療腰椎間盤突出癥能夠提高手術(shù)效果，縮短患者恢復(fù)時間。

椎間孔鏡；手術(shù)入路；腰椎間盤突出；臨床觀察

一直以來，腰椎間盤突出癥都是生活中的常見病癥之一，究其原因是腰椎間盤各部分 （尤其是髓核）受外力因素作用而導(dǎo)致其不同程度的退行性改變，使髓核組織從破裂的纖維環(huán)突出于后方或椎管內(nèi)，從而壓迫或刺激相鄰的脊神經(jīng)根，引起以腰腿痛為主要癥狀的一種病變，多發(fā)生于老年患者［1］。采取傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療雖然減壓徹底，但具有手術(shù)創(chuàng)傷較大、住院時間較長、費用較高、術(shù)后恢復(fù)時間較長等缺點［2］。近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù) （percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）成為脊柱外科微創(chuàng)領(lǐng)域治療腰椎間盤突出癥的熱點［3］。本研究選取深圳市龍崗中心醫(yī)院60例腰椎間盤突出患者進行經(jīng)椎間孔鏡個性化手術(shù)入路治療，臨床效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取深圳市龍崗中心醫(yī)院2015年10月至2016年8月收治的腰椎間盤突出患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段的腰椎間盤突出癥患者，椎間盤突出組織位于椎管內(nèi)；②自愿參與研究項目并愿意簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①L5～S1椎間盤突出雙側(cè)髂嵴最高點連線高于L5椎體1／3者；②心理因素對其有影響者；③突出椎間盤節(jié)段失穩(wěn)明顯者；④存在凝血功能障礙以及心肺腦部疾病者；⑤高血壓病患者；⑥痛閾值太低不能耐受局部麻醉者；⑦不愿簽署知情同意書者。120例患者隨機分為觀察組和對照組，每組60例。對照組男性患者36例，女性患者24例；年齡范圍為30～60歲，平均年齡為 （45 ±4.2）歲。觀察組男性患者38例，女性患者22例；年齡范圍為29～59歲，平均年齡為 （44±5.4）歲；腰腿痛病程4～38個月，平均 （7.4±0.8）個月。所有病例均保守治療3個月以上。術(shù)前腰腿痛VAS評分 （7.1±1.3）分，ODI評分 （68.0± 0.7）%，突出節(jié)段L3～L46例，L4～L5101例，L5～S113例。所有患者均完善腰椎正側(cè)位和動力位X線片、腰椎CT及三維重建、MRI影像學(xué)檢查。兩組患者的年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度等一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異 （P>0.05）。

1.2治療方法對照組患者給予常規(guī)手術(shù)治療。觀察組患者給予經(jīng)椎間孔鏡個性化手術(shù)入路治療，具體方法如下：術(shù)前準(zhǔn)備：①手術(shù)前根據(jù)腰椎間盤突出癥患者的癥狀和體征，結(jié)合X光片、CT及MRI影像學(xué)檢查，在X光片、CT及MRI影像上準(zhǔn)確選定引起患者腰腿痛壓迫神經(jīng)的椎間盤突出病灶 （即靶點），避開神經(jīng)根、硬膜囊、椎體骨組織及腹腔臟器，設(shè)定經(jīng)皮穿刺到靶點的最優(yōu)穿刺路徑 （即手術(shù)入路），測量出靶點的深度和最優(yōu)穿刺路徑在矢狀面橫斷面上的角度；②在人體腰部腹部基礎(chǔ)解剖的基礎(chǔ)上，對患者腰椎進行三維CT重建，獲得腰椎的三維圖形，要求三維圖形與患者腰椎實際大小完全一致，準(zhǔn)確測量椎間孔大小、椎管大小、腰椎畸形程度、腰椎間盤突出位置、神經(jīng)根位置等數(shù)據(jù)，據(jù)此制定出每位患者最佳的手術(shù)入路路徑。手術(shù)步驟：①患者以俯臥位于手術(shù)臺上，調(diào)整身體位置使腰椎屈曲，保持腰部位置水平于地面，標(biāo)記出椎間盤平行線；②手術(shù)區(qū)域內(nèi)鋪設(shè)消毒的無菌布或無菌巾，操作腰椎間盤突出靶點瞄準(zhǔn)儀結(jié)合靶向穿刺方法，將穿刺針沿制定好的手術(shù)入路路徑到達穿刺靶點；③穿刺完成后，在穿刺部位注射2%利多卡因局麻，抽出穿刺針針芯，將導(dǎo)絲沿穿刺針插入，再拔出穿刺針，在穿刺點橫行切一約1 cm的小口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐級置入擴張?zhí)坠?，最后置入工作套管；④在工作管套?nèi)置入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡的攝像視頻下微操作切除壓迫神經(jīng)的椎間盤突出組織，再進行神經(jīng)根的探查和松解，最后雙極射頻消融形成纖維環(huán)［4］。

1.3 觀察指標(biāo)記錄每例病例的穿刺角度和深度以及置入套管過程中患者對疼痛的反應(yīng)程度，按照輕、中、重三個層次進行評估，輕度：患者無呻吟聲，沒有對疼痛產(chǎn)生反應(yīng)性軀體移動，血壓＜140 mm Hg，呼吸＜22次／min，心率＜100次／min；中度：患者出現(xiàn)呻吟聲，對疼痛可產(chǎn)生輕微的反應(yīng)性軀體移動，血壓＜140 mm Hg，呼吸＜22次／min，心率＜100次／min；重度：患者大聲喊叫，雙手緊握成拳頭狀，腰部肌肉明顯緊張，對疼痛會產(chǎn)生明顯的反應(yīng)性軀體移動，血壓＞140 mm Hg，呼吸＞22次／min，心率＞100次／min。術(shù)后治療效果按照VAS（疼痛評分）、ODI（Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表）和腰椎MacNab評估進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后3個月的VAS評分比較觀察組患者治療后的VAS評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （t＝11.882，P＝0.000），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后3個月的VAS評分比較 （±s，分）

表1 兩組患者術(shù)后3個月的VAS評分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后觀察組 60 7.2±0.9 1.9±0.7對照組 60 7.3±0.8 3.9±1.1 P >0.05 <0.05

2.2 兩組患者術(shù)后3個月的ODI評估比較觀察組患者治療后的ODI評估顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （t＝35.486，P＝0.000），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后3個月的ODI評估比較 （±s，%）

表2 兩組患者術(shù)后3個月的ODI評估比較 （±s，%）

組別 n 治療前 治療后觀察組 60 45.4±2.3 6.4±1.4對照組 60 45.3±2.2 15.8±1.5 P >0.05 <0.05

2.3 兩組患者術(shù)后3個月的MacNab評估比較觀察組治療后的MacNab評估優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝14.106，P＝0.000），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后3個月MacNab評估 ［n（%）］

3 討論

近年來，隨著治療腰椎間盤突出癥手術(shù)的方式方法逐漸增多，復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的患者也在不斷增加。有關(guān)研究［5］顯示，腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%～18%，而隨著隨訪時間的延長，復(fù)發(fā)率呈現(xiàn)出逐漸增高的趨勢，值得引起重視。隨著經(jīng)濟發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)在國內(nèi)逐漸發(fā)展，文獻［6］報道側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)效果優(yōu)良率為86%～90%，而 “優(yōu)／良”比率卻小于1。其原因多為腰椎間盤突出患者的腰椎解剖結(jié)構(gòu)存在個體差異，個體間也存在腰椎不同程度的后突側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)畸形，腰椎間盤突出病灶部位也不同，每例患者經(jīng)皮穿刺點位置角度及手術(shù)入路均不一樣，導(dǎo)致不同患者手術(shù)效果不同，所以椎間孔鏡手術(shù)入路具有明顯的個性化特點。

從解剖學(xué)上講，人體腰椎存在個體差異或變異，臨床上腰椎間盤突出癥患者個體間存在腰椎不同程度的后突側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)畸形。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是一種比MED更微創(chuàng)的脊柱外科技術(shù)，手術(shù)效果顯著，對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾很輕，不影響脊柱穩(wěn)定性，形成瘢痕粘連很輕。但是，椎間孔鏡技術(shù)在國內(nèi)仍處于發(fā)展階段，相關(guān)技術(shù)尚未普及，目前僅有少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)和中心的脊柱外科能運用此技術(shù)進行治療，因其術(shù)中切口小、損傷輕，因此出血極少，從而加快了患者的恢復(fù)時間，同時還具有安全性高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，因此正逐漸地被廣大患者接受和認(rèn)可，在未來也具有更大的發(fā)展空間。

綜上所述，經(jīng)椎間孔鏡個性化手術(shù)入路治療腰椎間盤突出癥能夠提高手術(shù)效果，縮短患者恢復(fù)時間，值得臨床推廣。

[1]侯海林.不同手術(shù)入路在腰椎間盤突出癥治療中的療效對比 [J].中國臨床研究,2015,28(2):192-194.

[2]陳之光,付勤.椎間孔鏡經(jīng)不同入路治療腰椎間盤突出癥的臨床進展 [J].中國骨傷,2012,28(12):1057-1060.

[3]曾月東,潘雪娜,謝培英,等.腰椎間孔鏡個性化手術(shù)入路治療腰椎間盤突出癥 [J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,37(18):2270-2272.

[4]曾月東,蘇建成,謝偉,等.椎間孔鏡靶向穿刺新技術(shù)治療腰椎間盤突出癥 [J].實用骨科雜志,2016,22(3):201-204.

[5]徐峰,張同會,蔡賢華,等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用 [J].中國矯形外科雜志,2016,24(13):1179-1183.

[6]李長青,周躍,王建,等.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下靶向穿刺椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥 [J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(3):193-197.

（責(zé)任編輯：常海慶）

ClinicalObservationonIndividualizedPercutaneousEendoscopicLumbarDiscectomyforLumbarIntervertebralDiscHerniation

XIE Wei,ZENG Yuedong,SHANG Hongxi(Shenzhen Second People's Hospital,Shenzhen 518000,China)

ObjectiveTo study the clinical effect of individualized percutaneous endoscopic lumbar discectomy(PELD)in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation.Methods120 cases of patients with lumbar intervertebral disc herniation in Shenzhen Longgang Central Hospital from October 2015 to August 2016 were selected and randomly divided into two groups,with 60 cases in each group.The control group was given conventional surgical treatment,while the observation group received individualized percutaneous endoscopic lumbardiscectomy.Aftersurgery,VAS,ODI,MacNab and the curative effects were compared between two groups.ResultsAfter treatment,the observation group was superior to the control group in VAS score and ODI,with statistically significant difference(P＜0.05). The excellent and good rate of MacNab evaluation of the observation group was significantly higher than that of the control group,with statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionsIndividualized percutaneous endoscopic lumbar discectomy in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation can improve surgical effect,and shorten patients'recovery time.

Endoscopic lumbar discectomy;Surgical approach;Lumbar intervertebral disc herniation;Clinical observation

R681.5+3

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.02.0145

2016－08-30

2016－11-01

深圳市科技計劃項目 “腰椎間盤突出靶點瞄準(zhǔn)儀研發(fā)運用與椎間孔鏡個性化手術(shù)入路應(yīng)用解剖研究” （JCYJ20150403091931201）作者簡介：謝偉，男，研究生學(xué)歷，主治醫(yī)師，研究方向：骨科臨床。