高 艷，黃婷婷

(1湖北理工學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，湖北 黃石 435003;2黃石市中心醫(yī)院 營養(yǎng)科,湖北 黃石 435000)

營養(yǎng)師參與臨床服務(wù)項(xiàng)目認(rèn)證對患者飲食醫(yī)囑遵從性的影響

高 艷1,2，黃婷婷2

(1湖北理工學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，湖北 黃石 435003;2黃石市中心醫(yī)院 營養(yǎng)科,湖北 黃石 435000)

為分析營養(yǎng)師參與臨床服務(wù)項(xiàng)目認(rèn)證(CCPC)工作對患者飲食醫(yī)囑遵從性的影響，選取黃石市中心醫(yī)院2015年11月至2016年7月納入CCPC的急性心肌梗死(AMI)、卒中(Stroke)病例70例為觀察組，未納入CCPC的急性心肌梗死(AMI)、卒中(Stroke)病例60例為對照組。對照組常規(guī)由主管護(hù)士作飲食宣教，觀察組按CCPC營養(yǎng)管理流程，由營養(yǎng)師實(shí)施營養(yǎng)健康教育，2周后對比分析2組患者飲食營養(yǎng)知識的掌握情況、治療膳食訂餐率、飲食醫(yī)囑的遵從率及對飲食營養(yǎng)健康教育的滿意度。結(jié)果為：觀察組患者對低鹽低脂飲食營養(yǎng)知識的掌握情況顯著好于對照組(P<0.05)；觀察組的治療膳食訂餐率高于對照組(x2=44.376，P<0.001)；觀察組患者低鹽飲食遵從率、低脂飲食遵從率、低鹽低脂飲食遵從率分別為60.0%,97.1%,54.3%,與對照組相比，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者對飲食營養(yǎng)健康教育的滿意度評分(10.13±1.10)與對照組(4.35±1.44)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。營養(yǎng)師參與臨床服務(wù)項(xiàng)目認(rèn)證工作能有效提高患者飲食醫(yī)囑的遵從性。

營養(yǎng)師；臨床服務(wù)項(xiàng)目認(rèn)證；飲食醫(yī)囑遵從性

隨著社會人口老齡化的加劇及生活方式的改變，心腦血管疾病、代謝性疾病、腫瘤等慢性病發(fā)病率逐年增高，患者對營養(yǎng)服務(wù)的需求逐漸增大，營養(yǎng)治療在疾病診治過程中扮演著重要的角色。 飲食治療作為臨床營養(yǎng)治療的主要方法之一，是心腦血管疾病、代謝性疾病等疾病的基礎(chǔ)治療，因此患者飲食治療直接關(guān)系到疾病治療效果，而患者對飲食醫(yī)囑的遵從性是飲食治療成敗的關(guān)鍵。

臨床服務(wù)項(xiàng)目認(rèn)證(CCPC)是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(JCI)最新推出的針對15個病種的質(zhì)量評審體系，評審主要針對疾病的診斷、治療是否規(guī)范而展開，只適用于在已經(jīng)通過JCI認(rèn)證的機(jī)構(gòu)中所開展的項(xiàng)目。JCI 標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平，也是WHO 認(rèn)可的認(rèn)證模式[1]。營養(yǎng)師作為CCPC照護(hù)團(tuán)隊(duì)中不可缺少的一部分，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化的營養(yǎng)管理模式對患者飲食醫(yī)囑的正確執(zhí)行起到了充分的保障作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年11月至2016年7月納入CCPC的急性心肌梗死(AMI)、卒中(Stroke)病例70例為觀察組，未納入CCPC的急性心肌梗死(AMI)、腦卒中(Stroke)病例60例為對照組；診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)指南[2-8]：急性心肌梗死診斷參照2013 ACCF/AHA 急性ST段抬高性心肌梗死處置指南、2014 ACC/AHA 非ST段抬高急性冠脈綜合征治療指南；卒中診斷參照2013 AHA/ASA急性缺血性卒中患者早期處理指南、中國腦出血診治指南(2014)；2組患者均為住院2周以上、神志清楚、低鹽低脂飲食醫(yī)囑、能經(jīng)口飲食者，性別、年齡、職業(yè)、文化程度、病情嚴(yán)重程度、病種分布等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。2組患者一般資料見表1。

表1 2組患者一般資料(x±s)

1.2 方法

1.2.1 2組患者飲食醫(yī)囑執(zhí)行方法與觀察內(nèi)容 對照組常規(guī)由主管護(hù)士采用傳統(tǒng)管理方法按照醫(yī)囑作飲食宣教，護(hù)士在患者入院后按醫(yī)院護(hù)理部統(tǒng)一制定的飲食手冊對患者作飲食宣教， 健教內(nèi)容無個體化要求，健教過程無規(guī)范化流程及系統(tǒng)化要求， 護(hù)士長督促及檢查宣教效果。

觀察組均按CCPC營養(yǎng)干預(yù)流程，團(tuán)隊(duì)協(xié)作，共同參與患者營養(yǎng)管理。由具備資質(zhì)的營養(yǎng)師實(shí)施飲食營養(yǎng)干預(yù)、健康教育，重視家屬的參與；同時接受過營養(yǎng)師專科疾病營養(yǎng)治療培訓(xùn)及考核的CCPC團(tuán)隊(duì)醫(yī)師、護(hù)士、個案管理師也會對患者的日常飲食起監(jiān)管作用。從藥物治療開始前就實(shí)施飲食營養(yǎng)干預(yù)措施，并在整個藥物治療期間均持續(xù)進(jìn)行膳食營養(yǎng)干預(yù)，以便提高療效[9]。醫(yī)院營養(yǎng)食堂提供低鹽低脂膳食，飲食護(hù)理員做好訂餐工作，按照治療餐供膳標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程圖送餐。如果由家屬提供食物，應(yīng)向其說明患者的飲食禁忌，主管醫(yī)生及護(hù)士協(xié)助檢查飲食質(zhì)量是否符合飲食醫(yī)囑的要求，核實(shí)后才可以食用。2周后對比分析2組患者低鹽低脂飲食營養(yǎng)知識的掌握情況、訂餐率、飲食醫(yī)囑的遵從性及對飲食營養(yǎng)健康教育的滿意度。

1.2.2 CCPC營養(yǎng)健康教育實(shí)施流程

1)膳食調(diào)查：了解患者飲食習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、食物攝入量等。

2)人體測量、生化檢查及營養(yǎng)狀況評價：通過人體測量，了解患者有無超重或肥胖，并結(jié)合生化檢查，判斷患者營養(yǎng)狀況。

3)實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，制定個性化膳食營養(yǎng)處方：根據(jù)營養(yǎng)狀況確定每位患者每日所需熱量，根據(jù)對應(yīng)熱量計(jì)算低鹽低脂飲食中各種膳食營養(yǎng)素的攝入量。

4)飲食營養(yǎng)健康教育實(shí)施。

健康教育內(nèi)容：低鹽低脂膳食指導(dǎo)、飲食禁忌。對健教內(nèi)容按需求排序，可分次進(jìn)行。為保證教育效果，對被教育者在教育前、后進(jìn)行測試(以3～4個與健教重點(diǎn)內(nèi)容相關(guān)的問答題口頭提問)，以評估病人是否掌握健教內(nèi)容，決定是否需要進(jìn)一步干預(yù)。依被教育者文化程度采用討論法、實(shí)物示范(限油壺、限鹽勺等)、膳食指導(dǎo)單張、影像視頻資料、營養(yǎng)處方等方式健教。對文字資料要求圖文并茂，內(nèi)容易懂且符合患者及家屬文化程度。

教育內(nèi)容要有確切的文獻(xiàn)依據(jù)。不僅對患者進(jìn)行飲食營養(yǎng)健康教育，還應(yīng)重視對家屬進(jìn)行健康教育，包括健康風(fēng)險評估、生活方式改變、健康促進(jìn)、疾病預(yù)防等，使家屬能夠順利地照護(hù)患者，保證患者飲食醫(yī)囑得到正確的實(shí)施。

5)查核、改進(jìn)：患者入院1周后運(yùn)用飲食營養(yǎng)查核表對患者健教效果進(jìn)行評估，針對存在的問題進(jìn)行改進(jìn)。

1.2.3 評價方法及內(nèi)容

1)患者低鹽低脂飲食營養(yǎng)知識掌握情況：采用問答法，了解患者對飲食營養(yǎng)知識的掌握情況。包括5個方面的內(nèi)容:對自己飲食醫(yī)囑的知曉情況、低鹽飲食鹽的攝入量、低脂飲食脂肪的攝入量、常見高鹽食物、常見高脂食物?；卮鹫_為掌握，回答錯誤為未掌握。統(tǒng)計(jì)2組患者單項(xiàng)掌握情況及總體掌握情況。

2)低鹽低脂治療膳食訂餐率：統(tǒng)計(jì)2組患者低鹽低脂治療膳食訂餐情況。

3)低鹽低脂飲食遵從情況：以低鹽低脂飲食標(biāo)準(zhǔn)了解患者低鹽低脂飲食遵從情況。低鹽低脂飲食遵從情況評價見表2。

表2 低鹽低脂飲食遵從情況評價表

4)患者對飲食營養(yǎng)健康教育的滿意度由CCPC項(xiàng)目組進(jìn)行調(diào)查,主要從3個方面進(jìn)行評價：

① 對低鹽低脂飲食知識講解內(nèi)容是否清楚。很清楚得4分、清楚得3分、較清楚得2分、不太清楚得1分、不清楚得0分。

②對飲食之建議是否做得到?？偸强梢宰龅降?分、可以做到得3分、有時可以做到得2分、偶爾可以做到得1分、從未做到得0分。

③對飲食的講解方式是否滿意。很滿意得4分、滿意得3分、較滿意得2分、不太滿意得1分、不滿意得0分。

累加各測評題的得分獲測評總分,單項(xiàng)得分及總分越高，意味著患者對飲食營養(yǎng)健康教育的滿意度越高。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用x±s，計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

1)2組患者低鹽低脂飲食營養(yǎng)知識掌握情況見表3。

表3 2組患者低鹽低脂飲食營養(yǎng)知識掌握情況

注：*為Fisher值。

從表3中可以看出，觀察組患者在納入CCPC管理后，對低鹽低脂飲食知識測試的5個方面，單項(xiàng)掌握及總體掌握情況與對照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2)2組患者低鹽低脂治療膳食訂餐率比較見表4。從表4中可以看出，觀察組治療飲膳食訂餐率78.6%，高于對照組20.0%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表4 2組患者低鹽低脂治療膳食訂餐率比較

3)2組患者低鹽低脂飲食遵從情況對比見表5。從表5中可以看出，觀察組患者低鹽飲食遵從率、低脂飲食遵從率、低鹽低脂飲食遵從率分別為60.0%，97.1%，54.3%，與對照組相比，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 2組患者低鹽低脂飲食遵從情況對比

4)2組患者對飲食營養(yǎng)健康教育滿意度對比見表6。從表6中可以看出，觀察組患者對飲食營養(yǎng)健康教育的滿意度評分(10.13±1.10)與對照組(4.35±1.44)相比，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6 2組患者對飲食營養(yǎng)健康教育滿意度對比(x±s)

評價內(nèi)容觀察組對照組t值P對低鹽低脂飲食知識講解內(nèi)容是否清楚3.00±0.821.60±0.968.985<0.001對飲食之建議是否做得到2.93±0.671.27±1.0111.242<0.001對飲食的講解方式是否滿意2.95±0.671.53±0.919.556<0.001總分10.13±1.104.35±1.4425.41<0.001

3 討論

3.1 JCI-CCPC標(biāo)準(zhǔn)下的飲食營養(yǎng)健康教育模式提高了患者對飲食醫(yī)囑的遵從性

醫(yī)院以往健康教育形式及內(nèi)容單一，教育活動主要由護(hù)士承擔(dān)，以灌輸相關(guān)內(nèi)容為主，患者聽完后簽字確認(rèn)[10]。標(biāo)準(zhǔn)化健康教育工作程序的實(shí)施，規(guī)范了操作程序，使醫(yī)務(wù)人員可以按照規(guī)范的內(nèi)容和時間對患者進(jìn)行教育，保證了健康教育的連續(xù)性和完整性，提高了健康教育效果[11]。我院目前正在準(zhǔn)備急性心肌梗死(AMI)、卒中(Stroke)、慢性腎病(CKD)3個?？萍膊〉腃CPC認(rèn)證。通過參加CCPC認(rèn)證與國際接軌，建立符合國際化標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)管理模式，進(jìn)一步規(guī)范了臨床營養(yǎng)管理。營養(yǎng)師在JCI-CCPC項(xiàng)目中按照“評估、計(jì)劃、目標(biāo)、實(shí)施、核查、評價、改進(jìn)”的程序?qū)嵤?biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)管理，以患者為中心，主動介入，團(tuán)隊(duì)協(xié)作，定期隨訪，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)制定營養(yǎng)管理計(jì)劃，推行全面、個體化、科學(xué)的營養(yǎng)干預(yù)方法；參照計(jì)劃目標(biāo)，及時進(jìn)行核查及評價，改進(jìn)工作。通過向患者及家屬提供?？萍膊〉臓I養(yǎng)健康教育知識，使患者與家屬一起了解正確完整的疾病飲食知識及制作方法，能按飲食醫(yī)囑要求選擇合理膳食，自我管理，能有效提高患者營養(yǎng)治療的依從性，減緩疾病發(fā)展，改善臨床結(jié)局。

本研究中觀察組患者低鹽低脂飲食營養(yǎng)知識掌握情況、飲食醫(yī)囑遵從性、低鹽低脂飲食訂餐率及對飲食營養(yǎng)健康教育的滿意度均優(yōu)于對照組，體現(xiàn)了營養(yǎng)師參與JCI-CCPC可提高患者對飲食醫(yī)囑的遵從性，充分保障了臨床飲食醫(yī)囑特別是治療膳食的正確實(shí)施，從而促進(jìn)疾病康復(fù)。

3.2 飲食醫(yī)囑的執(zhí)行

參照《國際醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)(JCI)》第5版，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況及臨床治療需求，患者的責(zé)任醫(yī)師或其他具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者開具飲食或其他營養(yǎng)醫(yī)囑。開立飲食醫(yī)囑應(yīng)考慮以下幾方面因素：患者年齡；營養(yǎng)狀況或需求；飲食愛好及宗教信仰；病情及治療計(jì)劃。所有住院患者飲食醫(yī)囑由責(zé)任醫(yī)師在第1次開醫(yī)囑時記入長期醫(yī)囑，確?；颊哌M(jìn)食之前完成。營養(yǎng)科制定完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑，方便臨床醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行膳食醫(yī)囑。食物選擇應(yīng)考慮患者的年齡、文化和飲食偏好以及治療計(jì)劃。營養(yǎng)食堂工作人員提前1 d提供不同的治療膳食食譜供患者選擇訂餐。治療餐的配送按照供膳標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程執(zhí)行?；颊呖梢詤⑴c食物的計(jì)劃和選擇，患者家屬也可以根據(jù)文化、宗教和其他傳統(tǒng)以及患者的診斷結(jié)果提供適當(dāng)?shù)娘嬍?。臨床醫(yī)生、護(hù)士根據(jù)患者的評估需求和診療計(jì)劃，為患者及家屬提供飲食宣教，告知飲食禁忌。

3.3 JCI-CCPC標(biāo)準(zhǔn)下的飲食營養(yǎng)管理

飲食醫(yī)囑的實(shí)施離不開科學(xué)合理的健康教育方法及規(guī)范化的營養(yǎng)管理。

3.3.1 飲食營養(yǎng)健康教育的實(shí)施

營養(yǎng)教育是針對患者及其家庭成員，使其關(guān)注自己的膳食目標(biāo)，并知道如何完成之；了解常見食物中鹽、脂肪、膽固醇和能量含量，各類食物營養(yǎng)價值及其特點(diǎn)，《中國居民膳食指南》，食品營養(yǎng)標(biāo)簽應(yīng)用及科學(xué)運(yùn)動等[9]。

由醫(yī)院質(zhì)管部組織營養(yǎng)師分別對CCPC-AMI、Stroke團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行?？萍膊I養(yǎng)治療知識培訓(xùn)，并在電子病歷系統(tǒng)中上傳住院患者各類膳食適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則，醫(yī)護(hù)人員可隨時點(diǎn)擊選項(xiàng)獲得各種基本膳食、治療膳食指導(dǎo)單張；對每位納入CCPC管理的患者發(fā)放圖文并茂、通俗易懂的急性心肌梗死及腦卒中膳食指導(dǎo)單張， 提高飲食營養(yǎng)宣教效果。營養(yǎng)師、CCPC小組主管醫(yī)師、護(hù)士、個案管理師、藥師、康復(fù)治療師等及患者家屬共同參與、觀察、督查患者飲食營養(yǎng)治療執(zhí)行情況及飲食行為依從性，對存在的問題及時予以合理指導(dǎo)。健康教育的實(shí)施應(yīng)根據(jù)患者及家屬不同的文化層次、特點(diǎn)及需求，酌情選擇合適的方式，提高患者及家屬的積極性，以促進(jìn)營養(yǎng)干預(yù)措施的順利實(shí)施。

3.3.2 患者飲食營養(yǎng)管理分階段進(jìn)行，多層次監(jiān)管

患者入院時、入院后1周、出院前、出院后1月、出院后3月營養(yǎng)師會對每位患者進(jìn)行主動訪視?；颊唠S病情恢復(fù)，活動量逐漸增大，熱量需求亦相應(yīng)增大，營養(yǎng)師根據(jù)每一階段患者不同的營養(yǎng)代謝特點(diǎn)，給予相應(yīng)的熱量及各類膳食攝入量推薦及指導(dǎo)。運(yùn)用飲食營養(yǎng)調(diào)查評價表對患者的相關(guān)營養(yǎng)素尤其是脂肪的攝入進(jìn)行查核、評價，對鹽、脂肪攝入超標(biāo)患者及時干預(yù)?；颊咧鞴茚t(yī)師、個案管理師亦會對患者飲食醫(yī)囑執(zhí)行情況、體重管理等情況進(jìn)行反饋，營養(yǎng)師及時制定針對性干預(yù)措施。JCI提倡醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)每一個員工都參與到對患者和家屬的教育中來，了解患者教育需求及整個團(tuán)隊(duì)對患者和家屬教育的進(jìn)程，以便調(diào)整自己的教育行為，使團(tuán)隊(duì)成員之間進(jìn)行有效地合作[12]。此外對飲食營養(yǎng)調(diào)查滿意度低于90%的情況，CCPC項(xiàng)目組成員須向項(xiàng)目組提交問題分析及改進(jìn)措施。在CCPC標(biāo)準(zhǔn)下多層次監(jiān)管督促營養(yǎng)師在工作過程中主動與患者溝通交流，切實(shí)針對每一位患者做好飲食醫(yī)囑的執(zhí)行工作。

4 結(jié)束語

JCI-CCPC標(biāo)準(zhǔn)下的飲食營養(yǎng)管理模式，通過標(biāo)準(zhǔn)化的流程、主動介入、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、家屬參與、多層次監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)對患者的營養(yǎng)照護(hù)達(dá)到國際化標(biāo)準(zhǔn)，能更好地為住院患者提供安全、合理、有效的營養(yǎng)干預(yù)，支持患者自我管理，糾正不良飲食行為，學(xué)會按飲食醫(yī)囑要求合理選擇飲食，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。營養(yǎng)師參與臨床服務(wù)項(xiàng)目認(rèn)證工作能有效提高患者飲食醫(yī)囑的遵從性，調(diào)動患者及家屬主動參與疾病治療和康復(fù)的積極性。

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(責(zé)任編輯 吳鴻霞)

Effect of Dietitians' Participation in CCPC on Patient's Dietary Compliance

GaoYan1,2,HuangTingting2

(1School of Medicine,Hubei Polytechnic University,Huangshi Hubei 435003;2Nutrition Department,Huangshi Central Hospital,Huangshi Hubei 435000)

Objective:To analyze the effect of dietitians in CCPC accreditation on the compliance of patients' dietary requirements in Huangshi Central Hospital.Method:Seventy cases of AMI (acute myocardial infarction) and Stroke patients in CCPC from November,2015 to July,2016 in our hospital were taken as observation group,and sixty cases who were not included in the CCPC of AMI and Stroke were treated as control group.The control group was routinely trained by the nurse,and the observation group carried out the education of nutrition and health by the dietitian according to the CCPC nutrition management process.After 2 weeks,comparative analysis was made between the two groups in the nutritional knowledge,ordering rate of therapy dietary,diet medication compliance rate and satisfaction of diet nutrition and health education.Results:The knowledge of low-salt and low-fat diet in the observation group was significantly better than that in the control group (P<0.05).Ordering rate of therapy dietary in the observation group was higher than that of the control group(x2= 44.376,P<0.001).The compliance rates of low-salt diet,low-fat diet and low-salt and low-fat diet in the observation group were 60.0%,97.1% and 54.3%,respectively,which were significantly lower than those of the control group (P<0.05).There was significant difference in the scores of satisfaction degree between the observation group (10.13±1.10) and the control group (4.35±1.44) (P<0.05).Conclusion:The participation of dieticians in the JCI-CCPC certification process,can effectively improve the compliance of dietary advice in patients.

dietitian;CCPC;dietary compliance

2017-01-10

高艷，教授，本科，研究方向：消化內(nèi)科、臨床營養(yǎng)。

10.3969/j.issn.2095-4565.2017.02.012

R153.9

A

2095-4565(2017)02-0054-05