杜培朝，李紀(jì)明，劉曄弘，張波，陳愛(ài)娜，張奇

病例報(bào)告

經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔支微粒球栓塞治療肥厚型梗阻性心肌病一例

杜培朝，李紀(jì)明，劉曄弘，張波，陳愛(ài)娜，張奇

1 臨床資料

患者男性，74歲。因“反復(fù)胸悶1月余，加重1 h”入院。既往有高血壓、吸煙史，否認(rèn)糖尿病及其他系統(tǒng)疾病史。入院查體：神清，溫平，雙肺聽(tīng)診無(wú)殊，心率67次/min，律齊，心間區(qū)聽(tīng)診可及4/6級(jí)收縮期雜音，血壓141/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹部無(wú)陽(yáng)性體征。入院心電圖示：竇性心律，ST段異常（I 、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)壓低大于0.5 mm）；血高敏肌鈣蛋白T（cTnT）0.025 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8.56 ng/ml，N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）12 552 ng/L。超聲心動(dòng)圖檢查提示：室間隔基底段增厚約16 mm，左心室流出道梗阻（二尖瓣活動(dòng)見(jiàn)SAM征象、左心室流出道峰速約4.1m/s、最大壓差約70 mmHg），主動(dòng)脈瓣鈣化伴少量反流，少量二尖瓣反流，主動(dòng)脈竇部增寬，左心室收縮功能正常（左心室射血分?jǐn)?shù)：61%），主動(dòng)脈竇部增寬（38 mm）。初步診斷：肥厚型梗阻性心肌病，心功能Ⅱ級(jí)（NYHA）；高血壓3級(jí)(極高危組)。患者入院2天后行冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影術(shù)及導(dǎo)管測(cè)壓，結(jié)果提示其冠脈管腔無(wú)明顯狹窄；靜息下左心室/主動(dòng)脈壓力階差達(dá)85 mmHg（圖1）。

圖1 術(shù)前經(jīng)導(dǎo)管左心室壓力階差測(cè)定（85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

與家屬及患者交代病情，一周后行室間隔支血管封堵術(shù)。經(jīng)鎖骨下靜脈入徑置入臨時(shí)起搏備用，隨后取雙側(cè)橈動(dòng)脈入徑，送入6F Judkins R造影導(dǎo)管至左心室監(jiān)測(cè)左心室壓力，6F EBU 3.5冠脈指引導(dǎo)管對(duì)位左冠脈，擬定第1穿隔支血管為封堵目標(biāo)后（圖2），于前降支（LAD）/第1穿隔支進(jìn)入0.014”導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入2.0 mm × 8 mm OTW（over-thewire）球囊，在穿隔支血管內(nèi)6 atm擴(kuò)張球囊、撤除導(dǎo)絲并從球囊中心腔內(nèi)注射造影劑（圖3），實(shí)時(shí)超聲心動(dòng)圖證實(shí)血管支配區(qū)域心肌為最接近流出道的左心室室間隔部分（回聲明顯增強(qiáng)，圖4），監(jiān)測(cè)提示壓力階差降低；遂經(jīng)OTW球囊內(nèi)腔緩慢注射1ml栓塞微粒球溶液（Embosphere, Merit Medical公司，500～700μm），監(jiān)測(cè)顯示左心室壓力階差明顯降低至20 mmHg（圖5），遂回撤球囊，造影提示穿隔支中遠(yuǎn)段完全閉塞（圖6）。

術(shù)后監(jiān)護(hù)24 h，患者無(wú)不適及心律失常發(fā)生，拔出臨時(shí)起搏。術(shù)后一周（出院前）查心肌酶基本恢復(fù)正常，pro-BNP降至1 439 ng/L，復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示最大左心室壓力階差為36 mmHg。

圖2 造影擬定第1間隔支血管為封堵目標(biāo)（箭頭所示）

圖3 OTW球囊充盈后選擇性在第1間隔支注射造影劑（箭頭所示）

圖4 實(shí)時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查顯示流出道室間隔心肌呈高亮區(qū)（提示間隔支供血區(qū)域，箭頭所示）

圖5 術(shù)后即刻經(jīng)導(dǎo)管左心室壓力階差測(cè)定（20 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

圖6 最終造影提示第1間隔支血管中段以遠(yuǎn)完全閉塞(箭頭所示)，前降支主支血流無(wú)影響

2 討論

經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融（PTSMA）作為治療肥厚型梗阻性心肌病的介入手段，已在臨床應(yīng)用多年。無(wú)水酒精作為栓塞介質(zhì)，術(shù)中溢漏可造成冠脈主支痙攣、急性血栓形成、惡性心律失常、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。作為一種流動(dòng)性不受限制的液態(tài)栓塞物，無(wú)水酒精在20%的患者中存在側(cè)枝開(kāi)放的狀態(tài)下滲入非靶血管（右冠脈多見(jiàn)），造成冠脈痙攣、心肌梗死及傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

本例患者應(yīng)用Embosphere栓塞微粒球作為栓塞介質(zhì)來(lái)進(jìn)行室間隔支血管的封堵治療，取得了良好的即刻和短期效果。肥厚型梗阻性心肌病患者介入治療的主要目的是閉塞冠脈間隔支，使其支配的肥厚室間隔心肌梗死、收縮力下降，減輕流出道梗阻（壓力階差），從而減輕患者癥狀。我們認(rèn)為，應(yīng)用栓塞微粒球完全能達(dá)到這一治療目的。和液態(tài)的無(wú)水酒精相比，其滲漏風(fēng)險(xiǎn)要明顯減少。同時(shí)，對(duì)血管及心肌的刺激也可降低。Embosphere微粒球是由惰性丙烯酸聚合物及其表面豬凝膠涂層制成的規(guī)則球形顆粒，表層有極小的微孔，該特有的材料組成和構(gòu)造使其具備收縮性、生物相容性、親水性和不可再吸收性，其直徑范圍為40～1200 μm，蒸氣滅菌保存在NaCl溶液中，根據(jù)尺寸和裝量的不同分為不同規(guī)格可供選擇，臨床上多用于各種疾病的血管栓塞治療。冠脈循環(huán)中前微動(dòng)脈直徑約為100～500μm，我們選擇500～700μm大小的微粒球可在前微動(dòng)脈前完全封堵住血管，造成血管閉塞及相應(yīng)供血的中斷。栓塞微粒球與其他個(gè)例報(bào)道中所使用的彈簧圈、可吸收明膠海綿等栓塞介質(zhì)相比，可避免持續(xù)性心肌刺激（彈簧圈）及溶解后的血管再通（可吸收明膠海綿）等缺點(diǎn)。

另外，在未使用聲學(xué)造影劑的情況下，本例操作中我們?cè)贠TW球囊充盈后在中央腔內(nèi)注射造影劑，實(shí)時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)室間隔血管支配區(qū)域心肌呈高亮反應(yīng)，可與其他心肌組織明顯區(qū)別，由此可協(xié)助判斷栓塞部位是否恰當(dāng)。我們認(rèn)為，在選擇性的血管中局部注射常規(guī)造影劑（或與血液混合后雙側(cè)連接注射器反復(fù)抽沖，產(chǎn)生微氣泡），應(yīng)用超聲檢查也可有效判斷相應(yīng)血管支配的心肌區(qū)域。

需要注意的是，在常規(guī)OTW球囊中央腔內(nèi)注射500～700μm的微粒球阻力較大，但鑒于微粒球的可塑性，這一過(guò)程仍能順利完成。另外，在碰到注射阻力很大時(shí)，可再次在球囊中央腔內(nèi)進(jìn)入0.014”導(dǎo)絲來(lái)輔助微粒球的推送。

總之，通過(guò)此例嘗試我們發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用栓塞微粒球進(jìn)行肥厚型梗阻性心肌病患者的間隔支栓塞治療可以較好達(dá)到即刻預(yù)期目的。但這一治療方式的長(zhǎng)期效果需要進(jìn)一步隨訪，與傳統(tǒng)無(wú)水酒精消融相比，其有效性及安全性也需要進(jìn)一步研究來(lái)比較。

2016-10-09）

（編輯:汪碧蓉）

200120 上海市， 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 心血管內(nèi)科（杜培朝、李紀(jì)明、劉曄弘、張奇），超聲科（張波），老年醫(yī)學(xué)科（陳愛(ài)娜）

杜培朝 碩士研究生 主要從事心內(nèi)科工作 Email: peizhaodu@foxmail.com 通訊作者：張奇 Email: zhangqnh@hotmail.com

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1000-3614（2017）04-0401-02