馮雪，李四維，吳岳，劉博淼

心臟康復專欄

Ⅰ期心臟康復對冠狀動脈旁路移植術后患者的短期療效觀察

馮雪，李四維*，吳岳，劉博淼

目的：通過考察左心室射血分數、情緒評估分數及左右手肌力評估結果，對比加強Ⅰ期心臟康復訓練和普通Ⅰ期心臟康復指導干預1周對冠狀動脈旁路移植術（CABG）后患者的短期療效。

方法：選取阜外醫(yī)院心臟外科病房2015-07至2015-10行CABG的患者254例，男性196例，女性58例，平均年齡（59.92±7.80）歲。工作小組術前即介入進行包含心臟康復內容的術前宣教，對所有患者進行超聲心動圖、情緒及左右手肌力的評估，術后第1天立即按照患者個人意愿進入試驗組（n=160）及對照組（n=94），試驗組由康復師每天一對一進行心臟康復指導，對照組心臟康復指導則由康復師在術前統(tǒng)一進行，一周后工作小組對兩組患者的相應指標再次進行評估。主要關注左心室射血分數值 ；情緒評估采用9項病例健康問卷（PHQ-9）和7項廣泛性焦慮（GAD-7）自評量表。

結果：兩組患者在左心室射血分數、PHQ-9抑郁評分、GAD-7焦慮評分、左右手握力等方面，差異無統(tǒng)計學意義。試驗組患者術后左心室射血分數值[（62.88±5.21）%]較對照組[（59.00±9.83）%]略高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組患者PHQ-9抑郁評分及GAD-7焦慮評分較對照組略低，左右手握力均較對照組略高，但差異均無統(tǒng)計學意義。

結論：本試驗中，試驗組患者雖然表現(xiàn)出了較為微弱的優(yōu)勢，但其大部分優(yōu)勢并無統(tǒng)計學意義，如患者術后情緒評估及左右手握力等，但試驗組患者術后左心室射血分數略高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義，說明即使是持續(xù)僅為一周的Ⅰ期心臟康復，患者還是可以獲得較有意義的益處。

康復；冠狀動脈旁路移植術；健康狀況指標

心臟康復是通過綜合的整體的康復醫(yī)療，包括采用主動積極的身體、心理、行為和社會活動的訓練與再訓練，改善心血管病引起的心臟和全身功能低下，預防心血管事件再發(fā)，改善生活質量，回歸正常社會生活而進行的系統(tǒng)性治療[1]。心臟康復可以大幅度降低心血管病患者的死亡率和復發(fā)率，提高臨床心血管治療的有效性，降低醫(yī)療費用，并明顯提高患者的生活質量。心臟康復分為三期，即Ⅰ期康復（院內康復期）、Ⅱ期康復（門診康復期）、Ⅲ期康復（院外長期康復），主要包括九大部分：運動康復、營養(yǎng)支持、呼吸鍛煉、疼痛管理、二級預防用藥、心理疏導、睡眠管理、戒煙指導、中醫(yī)藥干預管理[2]。

Ⅰ期康復是心臟功能恢復、建立康復意識、進行康復宣教等的關鍵時期。本文通過前瞻性隊列研究方法設計，按患者主觀意愿分組，試驗組由康復師一對一指導、對其進行為期1周的的標準化Ⅰ期心臟康復流程，對照組僅進行一周包含相關宣教及普通指導的Ⅰ期康復（康復過程無康復師一對一指導），最后對比兩組超聲心動圖、情緒、肌力等的評估結果。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取阜外醫(yī)院心臟外科病房2015-07至2015-10行冠狀動脈旁路移植術（CABG）的患者254例，男性196例，女性58例，平均年齡（59.92±7.80）歲。

1.2入選和排除標準

入選標準：（1）符合CABG適應證[3]并已計劃進行CABG；（2）紐約心臟協(xié)會心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級；（3）年齡18～70歲。

排除標準：（1）有未控制的心動過速（安靜時心率＞120次/min）；（2）有未控制的呼吸急促（安靜時呼吸頻率＞30次/min）；（3）有未控制的呼吸衰竭（血氧飽和度≤90%）；（4）有未控制的高血壓[運動前評估收縮壓＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓＞110 mmHg]；（5）入選前72 h內體重變化±1.8 kg以上 ；（6）有未控制高血糖血癥（隨機血糖＞18 mmol/L）；（7）有未控制的導致血液動力學不穩(wěn)定的惡性心律失常；（8）確診或疑似的假性動脈瘤、動脈夾層術前；（9）有未控制的感染性休克及膿毒血癥；（10）重度瓣膜病變手術前或心肌性心臟病心力衰竭急性期；（11）合并臨床醫(yī)生認為運動可導致惡化的神經系統(tǒng)、運動系統(tǒng)疾病或風濕性疾??；（12）患者不能或不愿配合。

1.3研究方法

在心外科病房，工作小組術前即介入進行包含心臟康復內容的術前宣教，并對患者進行超聲心動圖、情緒及左右手肌力的評估，將254例患者按照患者個人意愿，于術后第1天即進入試驗組（n=160）及對照組（n=94）。試驗組由康復師每天一對一進行指導，根據患者評估結果，進行運動康復，包括呼吸鍛煉及呼吸操、床上及床旁有氧運動等，對照組康復指導則由康復師在術前統(tǒng)一進行，一周后工作小組對兩組患者的相應指標再次進行評估。其中，超聲心動圖采用GE Vivid E9 超高檔彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng) 進行檢測，阜外醫(yī)院功能檢測中心出具報告，主要關注左心室射血分數值 ，情緒評估采用9項病例健康問卷（PHQ-9）[4]和7項廣泛性焦慮自評量表（GAD-7）[5]，左右手肌力評估采用CAMRY電子握力計EH101。

PHQ-9由9項條目組成：條目內容為美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第4版診斷標準內抑郁障礙的癥狀學標準。按0～3計分，總分27分，PHQ-9評分≥5分為有抑郁癥狀，0～4分為無抑郁癥狀。GAD-7由7項條目組成：條目內容為美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第4版診斷標準內廣泛性焦慮障礙的癥狀學標準。按0～3計分，總分21分，GAD-7≥5分為有焦慮癥狀，0～4分為無焦慮癥狀。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進行數據處理，計量資料采用均數±標準差表示，兩組間均數的比較采用t檢驗，相關性分析采用Spearman相關，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對照組和試驗組患者術前各指標比較：兩組患者共計254例，對照組94例（男72例，女22例），試驗組160例（男124例，女36例）。兩組患者在術前左心室射血分數、PHQ-9抑郁評分、GAD-7焦慮評分、左右手握力等方面，差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩組患者術前各指標比較

表1 兩組患者術前各指標比較

抑郁評分(分)分組 左心室射血分數 (%)焦慮評分(分)左手握力(kg)右手握力(kg)對照組 (n=94) 63.67±7.38 4.27±5.20 3.42±3.95 26.14±5.5128.06±7.43試驗組 (n=160)62.31±6.71 3.48±2.89 2.22±2.75 29.99±8.6931.77±9.42 P值 0.3225 0.3692 0.114 0.061 0.103

對照組和試驗組患者手術前后超聲心動圖左心室射血分數比較：術后與術前相比，對照組及試驗組患者的左心室射血分數值差異均無統(tǒng)計學意義；但試驗組患者術后左心室射血分數值略高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，圖1）。

圖1 兩組患者手術前后左心室射血分數比較

對照組和試驗組患者術后情緒評估（PHQ-9抑郁評分、GAD-7焦慮評分）：術后試驗組患者的PHQ-9抑郁評分及GAD-7焦慮評分略低于對照組患者，但差異并無統(tǒng)計學意義（P分別為0.1349和 0.1075，圖2）。

對照組和試驗組患者術后左右手肌力評估比較：術后，試驗組患者左右手握力均略高于對照組患者，但差異無統(tǒng)計學意義（P值分別為0.8732和0.4666，圖3）。

圖2 兩組患者術后PHQ-9抑郁評分和GAD-7焦慮評分比較

圖3 兩組患者術后左右手握力比較

3 討論

據《中國心血管病報告2015》顯示，我國心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡的首位原因，嚴重威脅我國國民的健康。我國現(xiàn)有心血管病患者2.9億，即每5個成人中有1人患有心血管病，每5例死亡者中就有2例死于心血管病。心血管病不僅給患者個體帶來了肉體和精神上的損害并導致壽命縮短，還給個人和國家?guī)砹顺林氐慕洕摀覀兠媾R的心血管病防治任務仍十分艱巨[6]。

現(xiàn)代歐美心臟康復發(fā)展近兩百年的歷史，大量的研究和臨床經驗證實了正規(guī)康復方案所帶來的益處。國際上心臟康復已經具備非常成熟的學科體系，與心血管病學及康復醫(yī)學為并列的學科分類，屬于兩者的交叉學科，但在國內尚處于起步階段，近年來在中國較為熱門[7-9]。近四十年來，我國對心血管病的認識及其治療有很大進展，衛(wèi)生保健的發(fā)展已經引發(fā)了一系列變化，心臟康復和二級預防逐漸發(fā)展成為也應該繼續(xù)成為一個幫助人們改變生活行為、減少影響疾病進展的危險因素，降低疾病對生活質量、發(fā)病率和死亡率影響的過程[10]。

本研究采用前瞻性隊列研究設計，鑒于目前心臟康復在中國尚未廣泛被患者接受，研究小組選擇了按照患者意愿進行分組的方式進行研究，在樣本量不大的情況下，可能會產生一定的選擇偏移。同時，標準化Ⅰ期心臟康復的時間應從術后起持續(xù)至術后2周，但在實際病例收集過程中，患者通常在術后1周左右出院，而患者在出院后就很難返院完成完整的心臟康復指導，故此次觀察僅設計了1周的加強康復。心臟康復應當是一個長期、持續(xù)的過程，期間除運動康復外，還涉及營養(yǎng)、情緒、藥物、生活方式等多方位的全面康復指導，僅僅1周的Ⅰ期康復對患者的益處可能并不非常顯著。因此，本試驗觀察中，試驗組患者雖然表現(xiàn)出了較為微弱的優(yōu)勢，但其大部分優(yōu)勢并無統(tǒng)計學意義，如患者術后情緒評估及左右手握力等，但術后試驗組較對照組左心室射血分數值略高，差異有統(tǒng)計學意義，說明即使是持續(xù)僅為1周的Ⅰ期心臟康復，患者還是可以獲得較有意義的益處，可以推想，如持續(xù)、嚴格地進行心臟康復，試驗組患者應當可以表現(xiàn)出更明顯的優(yōu)勢。因此，未來還應推行樣本量更大、設計更為嚴格規(guī)范的前瞻性隊列研究，將患者進行隨機分組，延長患者康復干預時間，并觀測心臟康復中最為關鍵的指標——心肺運動試驗等，以期獲得更為有力的、基于國人的心臟康復相關證據。

[1] Suaya JA, Stason WB, Ades PA, et al. Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients．J Am Coll Cardiol, 2009, 54:25-33．

[2] 馮雪. 中西醫(yī)結合Ⅰ期心臟康復專家共識. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2016. 1-2.

[3] McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association(HFA) of the ESC. Eur Heart J, 2012, 33: 1787-1847.

[4] Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med, 2001, 16: 606-613.

[5] Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, et al. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med,2006, 166: 1092-1097.

[6] 陳偉偉, 高潤霖, 劉力生, 等. 《中國心血管病報告2015》概要. 中國循環(huán)雜志, 2016, 31: 624-632.

[7] 曹小翠. 廣東省25家醫(yī)院Ⅰ期心臟康復開展狀況調查分析. 護理學報, 2012, 19: 28-30.

[8] 賀敏霞, 程云, 周志梅. 運動療法應用于急性心肌梗死早期心臟康復的研究進展. 上海護理, 2009, 9: 70-72.

[9] 朱佳琪, 馬躍文, 谷天祥. 冠狀動脈旁路移植術后患者Ⅰ期心臟康復治療的臨床療效研究. 中國全科醫(yī)學, 2015, 20: 2388-2392.

[10] Delagardelle C, Feiereisen P. 25 years of organized ambulatory heart sport in Luxembourg. The development of a sustained rehabilitation model. Bull Soc Sci Med Grand Duche Luxemb, 2011, 1: 7-17.

Short-term Efficacy of Phase-I Cardiac Rehabilitation in Patients After Coronary Artery Bypass Grafting

FENG Xue, LI Si-wei, WU Yue, LIU Bo-miao.
Cardiac Rehabilitation Center, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: LIU Bo-miao, Email: liubomiao424@sina.cn

Objective: To compare short-term efficacy of enhanced phase-I cardiac rehabilitation and ordinary phase-I cardiac rehabilitation in patients after coronary artery bypass grafting (CABG).

A total of 254 patients

CABG in our hospital from 2015-07 to 2015-10 were enrolled including 196 male and 58 female at the mean age of (59.92±7.80) years. Relevant health education was conducted and echocardiography, emotion, grip strength were assessed before operation. Based on personal aspiration, the patients were assigned to 2 groups at the 1stday after CABG: Enhanced phase-I cardiac rehabilitation (Enhanced) group, the patients received every day one to one training by physical therapist for 7 days and Ordinary phase-I cardiac rehabilitation (Ordinary) group, the patients received unified instruction by physical therapist prior operation. Relevant parameters were compared between 2 groups at 1 week post-operation which were mainly focused on left ventricular ejection fraction (LVEF), emotional assessment as health questionnaire 9-items (PHQ-9), generalized anxiety disorder 7-items (GAD-7) and grip strength.

Results: Before operation: LVEF, PHQ-9 scores, GAD-7 scores and grip strength were similar between 2 groups.1 week post-operation: compared with Ordinary group, Enhanced group had the higher LVEF (62.88±5.21) % vs (59.00±9.83) %, P＜0.05; Enhanced group showed slightly lower PHQ-9, GAD-7 scores and slightly higher grip strength without statistic meaning.

Conclusion: Enhanced phase-I cardiac rehabilitation presented slight superiority as improved LVEF which implied that even 1 week specific training may benefit CABG patients.

Rehabilitation; Coronary artery bypass grafting; Health status indicatiors

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:318.)

2016-11-30）

（編輯：朱柳媛）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心臟康復中心（馮雪、吳岳、劉博淼）；中國中醫(yī)科學院 西苑醫(yī)院 心血管病中心（李四維）

馮雪 主治醫(yī)師 博士 研究方向為心臟康復 Email：29611290@qq.com 通訊作者：劉博淼 Email: liubomiao424@sina.cn*現(xiàn)在中國中醫(yī)科學院博士后科研流動站從事研究工作

R54

A

1000-3614（2017）04-0318-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.04.003