張華巍，陳韻岱，孫志軍，王錦達(dá)，陳思，李傳威，劉繼軒，張建，呂侶

· 論著 ·

切割球囊在介入治療中對(duì)冠狀動(dòng)脈分支血管保護(hù)作用的研究

張華巍1，陳韻岱1，孫志軍1，王錦達(dá)1，陳思1，李傳威1，劉繼軒1，張建1，呂侶1

目的 對(duì)比彌漫性病變介入治療過(guò)程中，在應(yīng)用普通球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上應(yīng)用切割球囊是否對(duì)分支血管增加了保護(hù)作用。方法 入選2014年1月～2015年12月間于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科200例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊撸ㄟ^(guò)計(jì)算機(jī)隨機(jī)軟件隨機(jī)分為兩組，一組在普通球囊基礎(chǔ)上加用切割球囊100例，另一組單純應(yīng)用普通球囊預(yù)擴(kuò)張100例，術(shù)后即刻觀察手術(shù)成功率（殘余狹窄小于10%）、分支受累情況、手術(shù)引起的外周血管并發(fā)癥及圍手術(shù)期心血管MACE事件情況（復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、冠心病死亡）。結(jié)果 切割球囊組患者100例，普通球囊組患者100例，兩組患者在性別構(gòu)成，年齡，危險(xiǎn)因素，心功能，既往病史幾個(gè)方面進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。切割球囊組與普通球囊組在即刻造影結(jié)果上相比對(duì)分支影響明顯降低（P=0.005），圍手術(shù)期并發(fā)癥上也低于普通球囊組（P=0.032）。結(jié)論 對(duì)于彌漫性病變治療過(guò)程中，應(yīng)用切割球囊行預(yù)擴(kuò)張及血管成形術(shù)對(duì)比普通球囊減少了分支的閉塞率，并發(fā)癥較少，是臨床實(shí)踐中治療冠狀動(dòng)脈彌漫性病變安全、有效、可行的方法。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；切割球囊；切割球囊成形術(shù)

目前隨著冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的增多，各種復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈病變?cè)絹?lái)越多，例如大于20 mm的長(zhǎng)病變，累及分支血管的病變等，在罪犯血管支架的釋放過(guò)程中會(huì)擠壓到病變處發(fā)出的分支血管，造成分支血管開(kāi)口的狹窄或閉塞[1]。而一旦出現(xiàn)上述情況，再次通過(guò)支架網(wǎng)眼進(jìn)行受擠壓的冠狀動(dòng)脈分支血管的介入治療不但難度較大，而且很多時(shí)候不能成功。這也是介入治療過(guò)程中經(jīng)常遇到的難題，目前常用的策略則是通過(guò)導(dǎo)絲送至分支進(jìn)行保護(hù)，對(duì)于較大的分支，也可采用球囊對(duì)吻技術(shù)減少上述情況的發(fā)生。但是上述策略一般是針對(duì)較大分支，對(duì)于具有豐富小分支的血管無(wú)法按上述方法完成，因?yàn)楹芏嘀髦а懿∽冎車(chē)嬖谥鄠€(gè)分支血管，且管徑不是太大，尤其像前降支血管，經(jīng)常擁有豐富的間隔支，由于病變段擁有多個(gè)分支血管，支架釋放過(guò)程中，將主支病變?nèi)采w不可避免的會(huì)對(duì)分支開(kāi)口附近的斑塊進(jìn)行擠壓，造成損傷，從而引起分支血管的狹窄或閉塞[2,3]。對(duì)于這種情況發(fā)明了切割球囊，顧名思義，切割球囊就是在球囊表面增添了多個(gè)金屬刀片，當(dāng)球囊擴(kuò)張時(shí)金屬刀片可以對(duì)斑塊進(jìn)行切割分離，減少斑塊的移位，繼而防止移位的斑塊將分支血管堵塞[4,5]。本研究中對(duì)于觀察彌漫性病變應(yīng)用切割球囊進(jìn)行切割，是否能降低分支血管的開(kāi)口狹窄及閉塞。

1 資料與方法

1.1 研究人群 選取2014年1月～2015年12月間于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示彌漫性病變同時(shí)需要植入支架的病人。病變處存在1個(gè)以上較大的分支，同時(shí)支架覆蓋過(guò)程可能會(huì)造成分支開(kāi)口受擠壓的病變的患者200例。目前按照美國(guó)出版的介入心臟病學(xué)第3版標(biāo)準(zhǔn)[6]，冠狀動(dòng)脈直徑在2.0 mm以上且狹窄大于75%以上為植入支架指征。狹窄長(zhǎng)度大于20 mm屬于彌漫性病變，術(shù)前評(píng)估患者一般情況，年齡，性別，吸煙史，高血壓，糖尿病，高脂血癥病史以及患者心功能情況。通過(guò)計(jì)算機(jī)隨機(jī)軟件將患者分為應(yīng)用切割球囊組100例，單純普通球囊擴(kuò)張組100例。排除標(biāo)準(zhǔn)： 急性心肌梗死患者；對(duì)于分叉病變采用雙支架技術(shù)，例如行Y型支架或T型支架[7]。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前阿司匹林及波立維負(fù)荷。肝素按照 l mg/kg給予，治療策略均為主支行支架置人術(shù)。預(yù)擴(kuò)球囊選擇直徑2.0 mm，長(zhǎng)度20 mm。應(yīng)用切割球囊組患者在普通球囊擴(kuò)張結(jié)束后再次應(yīng)用切割球囊進(jìn)行切割，切割球囊到達(dá)病變部位后以每3 s遞增1 atm的速度緩慢擴(kuò)張至6～8 atm，在最高壓力時(shí)持續(xù)4～6 s。切割結(jié)束后植入支架。不用切割球囊組在普通球囊預(yù)擴(kuò)張后直接植入支架。

1.3 術(shù)后即刻及圍手術(shù)期觀察指標(biāo) 支架釋放結(jié)束后觀察分支情況，是否出現(xiàn)開(kāi)口受擠壓或閉塞。對(duì)于出現(xiàn)較大的分支開(kāi)口狹窄時(shí)再次用導(dǎo)絲通過(guò)支架網(wǎng)眼，用小球囊進(jìn)行分支開(kāi)口擴(kuò)張，對(duì)于管徑較小的分支及無(wú)法再次從網(wǎng)眼中通過(guò)的分支放棄。手術(shù)結(jié)束后48 h內(nèi)觀察患者癥狀及測(cè)量患者心肌標(biāo)志物指標(biāo)，如心肌肌鈣蛋白I（cTnI）升高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析以SPSS 12.0軟件進(jìn)行。本實(shí)驗(yàn)中數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，計(jì)量資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 200例患者男性155例，女性45例，年齡40～75歲，平均年齡（58± 11.8）歲，按照心絞痛性質(zhì)分類，其中穩(wěn)定型心絞痛患者88例，不穩(wěn)定型心絞痛患者112例。心臟超聲檢查，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）＞50%以上患者156例，EF在40%～50%間的患者44例。其中患高血壓病者105例，糖尿病患者122例，高脂血癥患者141例，長(zhǎng)期吸煙者103例。其中137例患者服用藥物，如降壓藥，降糖藥及降脂藥，患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 術(shù)后結(jié)束即刻造影結(jié)果 切割球囊組出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈分支血流減慢及血管閉塞共12例，術(shù)中再次應(yīng)用導(dǎo)絲進(jìn)行開(kāi)通小分支成功8例，普通球囊組出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈分支血流減慢及閉塞共40例，術(shù)中再次應(yīng)用導(dǎo)絲開(kāi)通小分支成功24例（表2）。

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥 術(shù)后患者出現(xiàn)胸痛的例數(shù)，普通球囊組24例出現(xiàn)胸痛癥狀，其發(fā)生率為24%，切割球囊組8例出現(xiàn)胸痛癥狀，其發(fā)生率為8%。術(shù)后12 h內(nèi)通過(guò)快速檢測(cè)（OPUS試劑盒）測(cè)肌鈣蛋白I（cTnI）的變化，以肌鈣蛋白由術(shù)前正常改變?yōu)榇笥?.05 μg/L為心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012 ESC心肌梗死診斷指南），排除由其它疾病引起增高。單純球囊擴(kuò)張組有 16例患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死，其發(fā)生率為16%，而加用切割球囊組有5例患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死，其發(fā)生率為5%。兩組患者均無(wú)圍手術(shù)期死亡、心律失常、心力衰竭出現(xiàn)（表3）。

表1 患者基線資料比較

表2 兩組患者即刻造影比較

表3 圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生情況

3 討論

通過(guò)上述結(jié)果的對(duì)照可以看出在本研究中使用切割球囊的患者在冠狀動(dòng)脈分支開(kāi)口受擠壓或引起分支血管閉塞方面明顯低于單純普通球囊組。同時(shí)由于對(duì)冠狀動(dòng)脈分支血管血流受影響小也就減少了醫(yī)源性心肌梗死發(fā)生率。Takebayashi等[8]也曾在87例分叉病變患者中分別應(yīng)用切割球囊與普通球囊，并觀察術(shù)后的即刻效果及3個(gè)月隨訪結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)使用切割球囊組支架手術(shù)成功率高于普通球囊組，同時(shí)3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)使用切割球囊組支架再狹窄發(fā)生率低于普通球囊組。目前多個(gè)研究均證實(shí)對(duì)于大分叉病變采用切割球囊增加了手術(shù)成功率，我們的研究主要是針對(duì)小分支的再狹窄及閉塞，通過(guò)對(duì)于彌漫性病變患者常規(guī)在普通球囊擴(kuò)張后行切割球囊擴(kuò)張，減少冠狀動(dòng)脈小分支血管的閉塞可能[9,10]。很多介入手術(shù)后患者由于冠狀動(dòng)脈小分支血管的狹窄或閉塞引起術(shù)后胸痛癥狀及心肌標(biāo)志物的升高，這本身就是醫(yī)源性心肌損傷，如何減少醫(yī)源性心肌損傷也是近年來(lái)所關(guān)注問(wèn)題，雖然通過(guò)藥物治療可以緩解此類損傷的影響，但是如果盡量在手術(shù)過(guò)程中對(duì)所有分支進(jìn)行保護(hù)，也就最大程度上減少了醫(yī)源性損傷問(wèn)題。而保護(hù)過(guò)程中不可能所有冠狀動(dòng)脈分支都通過(guò)送入導(dǎo)絲進(jìn)行保護(hù)，這就體現(xiàn)了切割球囊的價(jià)值，通過(guò)對(duì)斑塊的切割減少了斑塊的變形程度，尤其是冠狀動(dòng)脈分支開(kāi)口附近的斑塊被擠壓到開(kāi)口的體積減少，減少了冠狀動(dòng)脈分支血管的狹窄及閉塞可能。

兩種球囊擴(kuò)張方式是不同的，當(dāng)普通球囊進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)，僅僅是對(duì)斑塊起到擠壓作用，由于血管壁周?chē)芰鶆?，在球囊擴(kuò)張時(shí)往往造成血管壁的撕裂及夾層。而血管壁的破壞繼而引起內(nèi)膜反應(yīng)，釋放血管因子，啟動(dòng)血管修復(fù)的同時(shí)刺激血小板聚集，局部形成血栓，此時(shí)行支架植入往往增加了遠(yuǎn)端血管無(wú)復(fù)流及支架再狹窄可能。嚴(yán)重影響了支架手術(shù)的成功率，同時(shí)由于斑塊的移位會(huì)對(duì)分支開(kāi)口造成損傷，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)冠狀動(dòng)脈分支血管重度狹窄及閉塞可能[11]。對(duì)于切割球囊的作用，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均對(duì)此做了很多結(jié)論。其中著名的Pawtowski等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于分叉病變使用切割球囊可明顯減少支架再狹窄，同時(shí)減少了分支血管閉塞率。

切割球囊引起冠狀動(dòng)脈分支開(kāi)口受擠壓發(fā)生率低還有如下原因，普通球囊的擴(kuò)張只是對(duì)支架進(jìn)行整體擠壓，在小分支開(kāi)口附近的斑塊很容易被擠壓到分支開(kāi)口上，從而造成分支開(kāi)口的狹窄或閉塞。本實(shí)驗(yàn)中對(duì)于彌漫性病變?cè)谄胀ㄇ蚰覕U(kuò)張后再次用切割球囊進(jìn)行切割，從而將斑塊分成幾份，在支架釋放過(guò)程中減少了斑塊的體積及移動(dòng)范圍，減少了對(duì)于冠狀動(dòng)脈分支開(kāi)口的擠壓。對(duì)于微小分支不可能全部應(yīng)用導(dǎo)絲進(jìn)行保護(hù)，但通過(guò)切割球囊進(jìn)行切割，也減少了小分支的狹窄，降低了小分支的閉塞可能[13]。

國(guó)外著名的Vaquefizo[14]研究也充分證實(shí)了切割球囊的作用，使用切割球囊主要是對(duì)斑塊進(jìn)行切割及擠壓，而非單純擴(kuò)張。這與切割球囊的獨(dú)特構(gòu)造分不開(kāi)的，切割球囊四周均勻分布3～4個(gè)銳利的金屬刀片，在球囊負(fù)壓時(shí)，刀片包裹在球囊凹陷內(nèi)，在球囊逐步擴(kuò)張過(guò)程中，刀片隨著球囊的擴(kuò)張對(duì)四周斑塊進(jìn)行切割，分離，將周?chē)邏K分成不同等份。隨著球囊的充分?jǐn)U張，又使裸露的刀片面積變小，主要又變成了球囊對(duì)于血管壁的均勻擠壓，減少了對(duì)血管外膜的損傷。同時(shí)進(jìn)行多次切割，由于切割位置不會(huì)完全重合，對(duì)于斑塊可以切成多個(gè)不同等份，釋放支架時(shí)對(duì)斑塊的擠壓不會(huì)使斑塊向一個(gè)方向變形延伸，而是均勻的附著在血管壁上，減少了移位的斑塊堵塞分支開(kāi)口的可能性。同時(shí)由于刀片的作用將斑塊切成不同等份，減少了血管彈性回縮可能，繼而減少了支架再狹窄可能。應(yīng)用血管內(nèi)超聲觀察切割球囊后管壁的改變均顯示，應(yīng)用切割球囊后管壁的改變不再是傳統(tǒng)的被動(dòng)擴(kuò)張，而是斑塊的壓縮，切割球囊引起的血管內(nèi)膜撕裂、斑塊移位和局部夾層的發(fā)生率都要小于單純球囊擴(kuò)張術(shù)。本研究應(yīng)用切割球囊的患者分支血管的狹窄及閉塞發(fā)生率明顯低于單純球囊擴(kuò)張患者，同時(shí)大大減少了醫(yī)源性心肌梗死的機(jī)率。

對(duì)于彌漫性病變患者單純球囊擴(kuò)張后使用切割球囊進(jìn)行切割處理后，行支架置入術(shù)，很大程度上可以保護(hù)冠狀動(dòng)脈分支血管，減少冠狀動(dòng)脈分支血管開(kāi)口受壓甚至閉塞可能，同時(shí)可減少圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生比率，這可能與切割球囊本身的機(jī)制相關(guān)。以往的手術(shù)中，很多情況下由于支架植入造成小分支的狹窄或閉塞，繼而造成患者術(shù)后出現(xiàn)胸痛癥狀及心肌標(biāo)志物的升高，也就是所謂的醫(yī)源性心肌梗死，很多時(shí)候下未引起術(shù)者足夠重視，認(rèn)為只要主支血管修復(fù)較好，就能保證心肌的供血。但是近年來(lái)多個(gè)研究表明，心臟毛細(xì)血管網(wǎng)中的血供占了全部心臟血供的95%，所以保證微小血管的供血也是保證心臟供血的關(guān)鍵一環(huán)，而在介入治療過(guò)程中盡量保證冠狀動(dòng)脈微小分支的正常血供是十分必要的。

當(dāng)然本研究中選取的樣本量較小，同時(shí)沒(méi)有對(duì)于切割球囊的遠(yuǎn)期效果進(jìn)行隨訪，這也是下一步繼續(xù)努力的方向，尤其是1年后再次行造影復(fù)查以明確切割球囊的效果，這與患者的依從性及經(jīng)濟(jì)能力也有著較大的關(guān)系。另外，本研究為對(duì)偏倚的控制存在著一定的局限性，每個(gè)血管病變位置不盡相同。同時(shí)由于病變位置的不同和患者的個(gè)體差異，無(wú)法獲取更準(zhǔn)確地結(jié)論，目前對(duì)于切割球囊的作用目前學(xué)術(shù)界也有一些爭(zhēng)論，爭(zhēng)論主要在切割球囊造成斑塊破裂的同時(shí)會(huì)不會(huì)增加再狹窄發(fā)生率，部分研究認(rèn)為切割球囊在對(duì)斑塊切開(kāi)的同時(shí)有可能造成內(nèi)膜破裂，增加了血栓及內(nèi)膜增生的可能，長(zhǎng)期預(yù)后可能沒(méi)有太大的優(yōu)勢(shì)，缺少了遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，今后應(yīng)進(jìn)一步設(shè)計(jì)進(jìn)行多中心的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究，進(jìn)一步明確該方法的有效性及安全性，為分叉病變的介入治療提供依據(jù)，這也是本研究的局限所在。

但是就本研究結(jié)果來(lái)看，對(duì)于彌漫性病變且病變處擁有多個(gè)小分支血管進(jìn)行支架植入術(shù)時(shí)，在普通球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上使用切割球囊可達(dá)到較高的即刻手術(shù)成功率，同時(shí)減少了冠狀動(dòng)脈分支血管閉塞可能及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

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本文編輯：阮燕萍

Protective effects of cutting balloon on coronary artery branching during interventional therapy

ZHANGHua-wei*, CHEN Yun-dai, SUN Zhi-jun, WANG Jin-da, CHEN Si, LI Chuan-wei, LIU Ji-xuan, ZHANG Jian, LV Lv.*Departments of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100853, China

CHEN Yun-dai, E-mail: cyundai@vip.163.com

Objective To evaluation the protective effects of cutting balloon on the basis of the application of common balloon dilatation in the process of interventional treatment of diffuse lesions. Methods A total of 200 patients with coronary heart disease were randomly divided into two groups at the PLA General Hospital from January 2014 to December 2015. One group (n=100) was treated with cutting balloon on the basis of an ordinary balloon and the other group (n=100) was treated with an ordinary balloon Pre-expansion. The operative success rate (residual stenosis less than 10%), branch involvement, surgical peripheral vascular complications and perioperative cardiovascular MACE events (recurrent angina pectoris, acute myocardial infarction, arrhythmia, heart failure, crown Heart disease death) were measured after operation. Results There were no significant differences in gender composition, age, risk factors, cardiac function and previous medical history in the two groups. Compared with the conventional balloon group, the effect of arteriography result on the branching was significantly lower (P=0.005), and surgical complication rate were also lower in the cutting balloon group (P=0.032). Conclusion For the treatment of diffuse lesions, the use of cut balloon pre-expansion and angioplasty can reduce the branch of the occlusion rate, with fewer complications. It is a safe, effective and feasible method for the treatment of coronary artery diffuse lesions in clinical practice.

Percutaneous coronary intervention; Cutting balloon; Cutting balloon angioplasty

R816.2

A

1674-4055(2017)03-0297-04

1100853 北京,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科

陳韻岱,E-mail:cyundai@vip.163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.12