中國(guó)的三級(jí)醫(yī)療分級(jí)體系出現(xiàn)嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性失衡并非單純因基層醫(yī)院條件差或患者對(duì)三甲醫(yī)院的迷信。由各級(jí)醫(yī)院組成的醫(yī)療供給側(cè)和作為患者的醫(yī)療需求側(cè)都有許多問(wèn)題需要解決

嘈雜擁擠的大廳、轉(zhuǎn)圈排的長(zhǎng)隊(duì)、很難掛上的號(hào)、永遠(yuǎn)緊張的床位……曾在三甲醫(yī)院有過(guò)就診經(jīng)歷的患者都有過(guò)這樣的尷尬遭遇。相反，二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院卻是另一番景象：約號(hào)嚴(yán)重不飽和，病人寥寥無(wú)幾，很大程度上被周邊老年人當(dāng)做是保健室、開(kāi)藥室、注射輸液室。原本，社區(qū)醫(yī)院被規(guī)劃為中國(guó)分級(jí)診療體系中非常重要的基層單元，但從目前看，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有發(fā)揮其作為“醫(yī)院”應(yīng)有的功能。

2016年4月6日國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，確定在全國(guó)70%左右的地市開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)，開(kāi)展公立醫(yī)院在職或退休主治醫(yī)師以上級(jí)別的醫(yī)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)或開(kāi)設(shè)工作室試點(diǎn)。2016年9月1日，李克強(qiáng)總理在北京主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議。會(huì)議指出：建立分級(jí)診療制度是深化醫(yī)改的重要舉措，有利于促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，提高人民健康水平；并部署推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，以合理配置醫(yī)療資源、方便群眾就醫(yī)。2016年末，國(guó)務(wù)院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》指出，到2020年分級(jí)診療模式初步形成，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度。實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療被看做是解決目前中國(guó)醫(yī)患矛盾的關(guān)鍵。

所謂分級(jí)診療，是指按照病人患病的輕、重、緩、急和治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病和不同階段的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)制。分級(jí)診療這個(gè)詞被中國(guó)人提出之前，國(guó)際上并沒(méi)有這種概念。但它絕不是中國(guó)首創(chuàng)，歐美等醫(yī)療體系發(fā)達(dá)的國(guó)家早有“連續(xù)性醫(yī)療”和“整合式醫(yī)療”的先例，一直被認(rèn)為是發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療體系的核心，可以說(shuō)“分級(jí)診療”的概念就是來(lái)源于此。我國(guó)一直將推動(dòng)分級(jí)診療制度作為醫(yī)療改革的核心工作。早在2009年國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》就提出“逐步建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，為群眾提供便捷、低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。但如今醫(yī)患矛盾和看病難的問(wèn)題依舊廣泛存在。

門(mén)庭若市與門(mén)可羅雀

網(wǎng)上曾有人做過(guò)這樣的統(tǒng)計(jì)：到大醫(yī)院看病，從進(jìn)醫(yī)院到掛上號(hào)用了4個(gè)小時(shí)，接著在門(mén)診排隊(duì)用了3個(gè)小時(shí)，最后進(jìn)入診室見(jiàn)到醫(yī)生沒(méi)說(shuō)滿5分鐘就結(jié)束看診被打發(fā)出來(lái)。

在《協(xié)和醫(yī)院門(mén)診真實(shí)體驗(yàn)：到底有多擠》的文章中，曾詳細(xì)描述了三名記者分別以“胃不舒服”為名赴北京協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院和北京大學(xué)第三醫(yī)院求醫(yī)。白天大廳里令人崩潰的掛號(hào)和取藥長(zhǎng)龍、晚上帶著鋪蓋熬夜的排號(hào)大軍，4天4夜排不上號(hào)的外地求醫(yī)者、對(duì)加價(jià)三五百的票販子的心有不甘和無(wú)奈接受，種種見(jiàn)聞經(jīng)歷都是以協(xié)和、北京醫(yī)院和北醫(yī)三院為代表的三甲醫(yī)院天天上演的典型場(chǎng)景。與病患求醫(yī)難相對(duì)應(yīng)，醫(yī)院也“一肚子委屈”。院方表示：本來(lái)按1000人的日門(mén)診量設(shè)計(jì)的北京協(xié)和醫(yī)院，現(xiàn)在每天已達(dá)到7000―8000人，還有不斷增加的趨勢(shì)。國(guó)家規(guī)定每個(gè)病人就診時(shí)間為20分鐘，一個(gè)出診單元3個(gè)半小時(shí)本應(yīng)看12―15個(gè)病人，醫(yī)生為“看完”掛到號(hào)的所有病人，單元門(mén)診量高達(dá)四五十病人，必須縮短看診時(shí)間到幾分鐘，即使如此還不時(shí)有患者要求加號(hào)。醫(yī)生有半天看100多個(gè)病人的、有一天做12臺(tái)手術(shù)的，承受著高強(qiáng)度工作的同時(shí)，甚至沒(méi)時(shí)間吃飯喝水上廁所，苦不堪言。

根據(jù)中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所的數(shù)據(jù)：2009-2014的五年間，全國(guó)財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的支出累計(jì)超過(guò)四萬(wàn)億元，其中一部分投入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，意在強(qiáng)基層以建立分級(jí)診療體系。以首都為例，2013年醫(yī)院診療人次占比為67%，其中三級(jí)醫(yī)院占比高達(dá)45%，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比不足22%；2013年北京市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出中65%用于門(mén)診補(bǔ)償支出，其中只有12%流向了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，88%流向了醫(yī)院，在流向三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保資金中，高達(dá)58%用于門(mén)診。與之類(lèi)似的還有上海?？梢哉f(shuō)，去三級(jí)醫(yī)院扎堆是目前大城市就醫(yī)的普遍現(xiàn)象，十年前如此，目前依舊如此。

與三甲醫(yī)院門(mén)庭若市相對(duì)比，社區(qū)醫(yī)院卻是另一番光景?！渡鼤r(shí)報(bào)》記者曾在2008年深度走訪北京市數(shù)家社區(qū)醫(yī)院，那時(shí)，國(guó)家衛(wèi)生部推行社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診制剛剛兩年有余?！吧鐓^(qū)醫(yī)院顯得冷落，有些甚至一天只接待一兩位患者”。搜狐健康做過(guò)一項(xiàng)“當(dāng)您出現(xiàn)身體不適時(shí)會(huì)到社區(qū)醫(yī)院就診嗎”的網(wǎng)上調(diào)查，參與投票的18725位網(wǎng)友中有11785位表示“不會(huì)”，占比超六成。調(diào)查顯示，北京居民之所以不愿到社區(qū)醫(yī)院看病，最主要原因是認(rèn)為“醫(yī)生水平低”占33.6%，其余依次為“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有限”占23.4%、“醫(yī)療設(shè)備陳舊不全”占23.4%和“藥品品種不全”占23.1%。而介于三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間的二級(jí)醫(yī)院面臨同樣尷尬：根據(jù)《生命時(shí)報(bào)》調(diào)查，共有220張床位的二級(jí)醫(yī)院北京廣外醫(yī)院年門(mén)、急診量約20萬(wàn)人次，其臨近的三甲醫(yī)院北京宣武醫(yī)院年門(mén)、急診量則高達(dá)219萬(wàn)人次，幾乎是廣外的11倍；同為二級(jí)醫(yī)院的北京市第二醫(yī)院日接診量約560人，只相當(dāng)于三甲的北京同仁醫(yī)院的1/20。北京市衛(wèi)生局透露，在北京市的網(wǎng)絡(luò)及電話預(yù)約號(hào)中，二級(jí)醫(yī)院的日專(zhuān)家號(hào)有半數(shù)都約不出去。

與中國(guó)形成鮮明對(duì)比的是：英國(guó)90%的門(mén)急診由家庭醫(yī)生首診，其中90%以上的病例沒(méi)有進(jìn)行轉(zhuǎn)診而直接由全科醫(yī)師完成治療，98%的門(mén)診處方藥由全科醫(yī)生開(kāi)出；美國(guó)每年12億人次的就診量，其中81%發(fā)生在醫(yī)院外的醫(yī)生診所。

供給側(cè)與需求側(cè)各有難題

2009年到2014年發(fā)展分級(jí)診療的五年間反而三級(jí)醫(yī)院高速膨脹，形成了對(duì)醫(yī)生、患者和醫(yī)療費(fèi)用的三大“虹吸效應(yīng)”，加劇了居民“看病難、看病貴”的困境。中國(guó)的三級(jí)醫(yī)療分級(jí)體系出現(xiàn)嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性失衡并非只單純因基層醫(yī)院條件差或患者對(duì)三甲醫(yī)院的迷信。由各級(jí)醫(yī)院組成的醫(yī)療供給側(cè)和作為患者的醫(yī)療需求側(cè)都有許多問(wèn)題需要解決。

首先，從供給側(cè)來(lái)看，我國(guó)的三級(jí)醫(yī)院規(guī)模龐大、資金雄厚，在區(qū)域內(nèi)占據(jù)壟斷地位。與此同時(shí)，醫(yī)保作為引導(dǎo)醫(yī)療資源配置和醫(yī)患診療行為的重要一環(huán)，目前無(wú)法有效管控三級(jí)醫(yī)院，引導(dǎo)患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的效果也非常有限。部分地區(qū)做過(guò)這樣的嘗試：將社區(qū)首診作為獲得醫(yī)院門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的條件，可以說(shuō)是醫(yī)保方面的“強(qiáng)制社區(qū)首診”。比如廣東省東莞市職工醫(yī)保在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)70%，經(jīng)過(guò)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)院或者三級(jí)醫(yī)院門(mén)診報(bào)銷(xiāo)70%，不經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診，直接到二、三級(jí)醫(yī)院看病的不予報(bào)銷(xiāo)。但從數(shù)據(jù)看來(lái)，2013年?yáng)|莞醫(yī)院門(mén)診量占比為55.1%，二、三級(jí)醫(yī)院的門(mén)診與住院人次比高達(dá)43.2∶1，均高于全國(guó)和廣東平均水平（醫(yī)院門(mén)診與住院人次比越低說(shuō)明社區(qū)首診越成功），證明從醫(yī)保進(jìn)行強(qiáng)制社區(qū)首診的做法沒(méi)有扭轉(zhuǎn)患者蜂擁三級(jí)醫(yī)院的局面。

另一方面，即使通過(guò)醫(yī)保引導(dǎo)患者到社區(qū)首診也不能改變社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏好醫(yī)生的事實(shí)。正規(guī)尤其是名牌醫(yī)科院校的畢業(yè)生不愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)，一方面是基層醫(yī)療單位待遇和“身份地位”均與三甲醫(yī)院不能相提并論，另一方面基層醫(yī)院幾乎沒(méi)有專(zhuān)家教授級(jí)醫(yī)生，對(duì)年輕醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生向碩、博繼續(xù)深造選擇臨床導(dǎo)師方面也有諸多不便，所以形成了老中青優(yōu)秀醫(yī)生都在三級(jí)醫(yī)院扎堆的現(xiàn)狀，日積月累自然也就形成了基層醫(yī)生水平低的社會(huì)認(rèn)知，且日益根深蒂固并形成惡性循環(huán)，患者也越來(lái)越不信任社區(qū)醫(yī)生。在西部甚至很多基層醫(yī)生出身于赤腳醫(yī)生或部隊(duì)醫(yī)務(wù)兵轉(zhuǎn)業(yè)。

很多發(fā)達(dá)國(guó)家優(yōu)秀醫(yī)生并不集中在大型醫(yī)院，而是分散在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相反這些國(guó)家和地區(qū)的所謂大醫(yī)院基本沒(méi)有多少普通門(mén)診業(yè)務(wù)。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)進(jìn)入醫(yī)院做住院醫(yī)師培訓(xùn)，通過(guò)考試獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后一般繼續(xù)留在醫(yī)院工作鍛煉若干年，然后離開(kāi)醫(yī)院到某個(gè)社區(qū)自辦診所或稱(chēng)為合伙人開(kāi)始執(zhí)業(yè)，社區(qū)診所和醫(yī)院保持合作關(guān)系，多數(shù)醫(yī)生在診所和醫(yī)院間多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)生均為自由執(zhí)業(yè)者。這樣醫(yī)生在社區(qū)開(kāi)診所會(huì)得到患者認(rèn)可，社區(qū)居民日常看病，自然首選診所，形成分級(jí)診療格局。而中國(guó)的醫(yī)生絕大多數(shù)還是擁有事業(yè)編制身份的醫(yī)院職工，執(zhí)業(yè)需要聽(tīng)取單位安排，無(wú)法在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間自由流動(dòng)，甚至不能在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間自由流動(dòng)，對(duì)實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間人才的合理配置是很大的障礙。

作為需求側(cè)的患者，除因三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院資源配置失衡這一客觀因素造成對(duì)基層醫(yī)院的不信賴(lài)外，相當(dāng)數(shù)量的國(guó)人對(duì)“小病要大治、沒(méi)病也要按病治”的“過(guò)度醫(yī)療”的熱衷，也造成了“大病小病有病沒(méi)病都跑到三甲醫(yī)院去掛號(hào)”的現(xiàn)狀。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的探索之路

截止到目前，中國(guó)已有16個(gè)省、市在進(jìn)行分級(jí)診療的探索，其中不乏有若干試點(diǎn)在區(qū)域內(nèi)取得了階段性的成功，形成了一些典型模式，而這些模式都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，那就是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”。

首先不得不提到上海。2015年上海把建立分級(jí)診療制度作為“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革”的重要組成部分。上海市衛(wèi)計(jì)委以閔行區(qū)為試點(diǎn)，聯(lián)手互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院國(guó)家試點(diǎn)平臺(tái)——微醫(yī)集團(tuán)構(gòu)建了一個(gè)“市、區(qū)、社區(qū)”三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享的信息平臺(tái)。社區(qū)居民通過(guò)平臺(tái)與所在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的某位醫(yī)生簽約，相當(dāng)于該社區(qū)醫(yī)生成為了此居民的家庭醫(yī)生，承擔(dān)居民健康管理、疾病首診并根據(jù)首診情況進(jìn)行相應(yīng)的處方，以及按需向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診回來(lái)后的延續(xù)治療這四項(xiàng)主要職能。

再說(shuō)陜西省。陜西省以西安為中心，整合了126家協(xié)作醫(yī)院。這些醫(yī)院覆蓋從二級(jí)醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)院，并以不同區(qū)域、不同專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域組成不同的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，每個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)都是一個(gè)縱向醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)資源和信息的共享。而落地分級(jí)診療上，首診醫(yī)生對(duì)病情進(jìn)行初步判斷，根據(jù)首診情況為患者匹配最合適的科室和醫(yī)生，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部開(kāi)展轉(zhuǎn)診工作，形成不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間緊密穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制?！吧洗筢t(yī)院做手術(shù)，回小醫(yī)院做康復(fù)?！币源藢?shí)現(xiàn)求醫(yī)信息與提供醫(yī)療服務(wù)信息的精準(zhǔn)匹配，最大限度提高醫(yī)療資源投入效率、分清急慢癥、縮短患者求醫(yī)所耗費(fèi)的時(shí)間。從2005年4月開(kāi)始，西安在四個(gè)月時(shí)間里建成15個(gè)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體、5個(gè)專(zhuān)科醫(yī)療聯(lián)合體，涵蓋了轄區(qū)內(nèi)的42所二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和61所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，服務(wù)人口450余萬(wàn)人，實(shí)現(xiàn)了城六區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體的全覆蓋。

上海模式和西安模式雖各有側(cè)重點(diǎn)，但有三個(gè)核心是相同的。首先是符合國(guó)家提出的分級(jí)診療四大特點(diǎn)：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分診。其次，支撐基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中堅(jiān)力量——全科醫(yī)生的培養(yǎng)是關(guān)鍵：早在1994年上海中山醫(yī)院即成立了專(zhuān)注于全科醫(yī)生培訓(xùn)的中山全科，十多年間舉辦了全科醫(yī)師培訓(xùn)班32期，培育了近4000名全科醫(yī)生輸送到基層，大大提高了上?；鶎俞t(yī)生的總體水平，目前上海已全面推進(jìn)全科醫(yī)生和住院醫(yī)師的規(guī)范化培養(yǎng)。西安也將組建全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)和設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科作為重點(diǎn)，讓醫(yī)務(wù)人員在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中形成柔性流動(dòng)，大醫(yī)院醫(yī)生向基層全科醫(yī)生學(xué)習(xí)看雜病、基層醫(yī)生向大醫(yī)院醫(yī)生請(qǐng)教專(zhuān)業(yè)知識(shí)，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層。第三是互聯(lián)網(wǎng)尤其是移動(dòng)端工具為分級(jí)診療提供解決方案，不僅為入駐醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息共享實(shí)現(xiàn)協(xié)作和實(shí)時(shí)溝通，尤其在分診上將病癥和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行精準(zhǔn)匹配；而且可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療即由移動(dòng)醫(yī)療APP讓醫(yī)生獲得更多的求助機(jī)會(huì)進(jìn)而提高基層醫(yī)生的分診能力。

不過(guò)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在我國(guó)尚存在很多管理盲區(qū)，其中分診標(biāo)準(zhǔn)的制定是最亟待填補(bǔ)的空白。目前在分診標(biāo)準(zhǔn)上主要依賴(lài)于首診醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，然后進(jìn)行相應(yīng)匹配。即使是在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療上走得最遠(yuǎn)的微醫(yī)集團(tuán)，雖然在線分診的團(tuán)隊(duì)助理已經(jīng)逾8500人，在精確分診上也積累了一定的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，仍舊面臨缺乏分診標(biāo)準(zhǔn)的短板。在國(guó)外成熟分級(jí)診療制度里比較典型的有澳洲分診量表ATS（Australasian Triage Scale）、加拿大急診科分診急迫度量表CTAS（Canadian Emergency Department Triage Acuity Scale）、美國(guó)急救危重指數(shù)ESI（Emergency Severity Index）。雖然國(guó)內(nèi)也有相應(yīng)的急診分診標(biāo)準(zhǔn)，但似乎并不適用于互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療，不論是微醫(yī)集團(tuán)還是其他移動(dòng)醫(yī)療企業(yè)，必須早日形成更規(guī)范的分診標(biāo)準(zhǔn)，而不是僅依靠首診醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。