摘要：為了有效提升醫(yī)保監(jiān)管效能，湘潭市成立了醫(yī)保核對中心，負責對全市醫(yī)藥機構的醫(yī)保業(yè)務監(jiān)督管理。本文著重從日常稽核、手機遠程查房、專家病歷評審、智能審核、醫(yī)保醫(yī)師管理及專項行動六方面介紹醫(yī)療保險的創(chuàng)新監(jiān)督管理方法，以期促進醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。

關鍵詞：醫(yī)保核對中心；監(jiān)督管理；智能審核；專家病歷評審；手機遠程查房

湘潭市職工醫(yī)療保險工作是在1997年作為全國第二批醫(yī)改試點城市率先在全省進行醫(yī)療保險制度改革試點。2000年，我市根據(jù)國務院頒發(fā)的國發(fā)〔1998〕44號文件精神，出臺了《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》及一系列配套政策，醫(yī)保工作在我市全面推進。2007年作為全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，2011年醫(yī)療保險逐步覆蓋了全國人民，正式進入全民醫(yī)保時代，2016年將衛(wèi)計委管理的新型農(nóng)村合作醫(yī)療整體成建制的劃轉(zhuǎn)到人社部門按照“六統(tǒng)一”的模式進行管理。30年來，醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展，一方面惠及了廣大參保群眾，有效地減輕了許多家庭的經(jīng)濟負擔；另一方面使得過度醫(yī)療、醫(yī)保欺詐等違規(guī)、違法行為時有發(fā)生。因此，在新形勢下，創(chuàng)新醫(yī)保管理和保證醫(yī)?；鸢踩\行是醫(yī)保監(jiān)管部門的工作重心。

一、湘潭市醫(yī)保核對中心成立背景

為了更好的創(chuàng)新醫(yī)保管理工作，提升醫(yī)保管理效能，2016年，湘潭市完成了新農(nóng)合制度和居民醫(yī)保制度整合，同時實行了城市區(qū)市級統(tǒng)籌，將三個區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機構（含原新農(nóng)合辦）統(tǒng)一整合到市醫(yī)保局。為了提升監(jiān)管效能，防范管理風險，建立醫(yī)保經(jīng)辦機構與監(jiān)督管理機構分離，成立湘潭市醫(yī)保核對中心，中心正式于2017年6月掛牌，隸屬于湘潭市人力資源和社會保障局，公益一類，正科級事業(yè)單位，主要負責對全市定點醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定及服務協(xié)議等情況進行監(jiān)督檢查，協(xié)助相關部門對定點醫(yī)藥機構的考核。

二、創(chuàng)新監(jiān)管工作思路，規(guī)范工作流程

湘潭市醫(yī)保核對中心作為人社局二級機構，獨立開展對全市定點醫(yī)藥機構的監(jiān)督管理，年初制定全年工作計劃，制定各項目標任務，規(guī)范工作流程，在計劃中按星期、月份及季度細化工作安排，大大提高工作效率。中心將制定的工作計劃監(jiān)管重點以公開信的形式發(fā)給各定點醫(yī)藥機構，讓他們在開展醫(yī)保工作任務清晰明了，做到有的放矢，同時也加強了同定點醫(yī)藥機構的溝通，獲得其一致好評。

醫(yī)保監(jiān)督管理的出發(fā)點是保障醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行，規(guī)范醫(yī)務人員合理診療，在日常管理過程中，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構醫(yī)務人員存在違規(guī)行為，不僅按醫(yī)療保險相關管理規(guī)定予以處理，對比較嚴重可能涉及基金安全或部分醫(yī)療機構普遍的違規(guī)行為，該中心通過邀請醫(yī)療機構科室負責人、醫(yī)保辦負責人及分管醫(yī)保領導開展座談會等形式，督促整改落實；以往醫(yī)保監(jiān)管工作中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機構違規(guī)后接受了處理，也積極整改，一段時間后，又恢復原樣，繼續(xù)違規(guī)。為此，針對醫(yī)療機構的違規(guī)行為定期“回頭看”，對于再次違規(guī)的醫(yī)療機構或醫(yī)務人員按照協(xié)議等醫(yī)保管理規(guī)定頂格處理，或移交相關部門進一步處理。

醫(yī)保工作本身比較復雜，牽涉到的部門也比較多，比如醫(yī)療機構醫(yī)務人員在為參保者診療過程中的違規(guī)行為可能牽涉衛(wèi)計委、物價、藥監(jiān)等多部門事宜，存在界定困難，多頭管理的局面，為此，該中心為了更全面、更客觀、更公正處理醫(yī)療機構醫(yī)保違規(guī)，對發(fā)現(xiàn)的問題首先是組織中心業(yè)務人員討論，將結果報局中心領導會上確定后，最后在每月扣費之前邀請人社局醫(yī)?？苹蛐l(wèi)計委相關行政科室、醫(yī)保局相關業(yè)務科室等負責人開展醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)席會議，多方探討審定處理結果。

三、探索醫(yī)保監(jiān)督管理方法，嚴查醫(yī)保違規(guī)騙保行為

創(chuàng)新對于醫(yī)保監(jiān)管工作來講，是引領醫(yī)保工作健康發(fā)展的根本保證。湘潭市醫(yī)保核對中心在醫(yī)保監(jiān)督管理工作中，從以下六個方面不斷創(chuàng)新監(jiān)管模式。

（一）深入開展日?；耍畲笙薅确乐贯t(yī)保欺詐

醫(yī)保核對中心定期和不定期對各定點醫(yī)藥機構進行日?；?，稽核人員由2到4名醫(yī)學、藥學或財務專業(yè)人員組成，佩戴工作牌在不通知檢查單位的情況下，到定點醫(yī)藥機構進行現(xiàn)場稽核。其中，對于發(fā)生統(tǒng)籌住院業(yè)務的醫(yī)療機構，重點核查患者在床情況、身份、檢查治療費用真實性或費用上傳是否及時等情況，檢查是否通過統(tǒng)籌基金沖抵自負費用；對于特殊病種門診定點機構，重點核查特門患者購藥的處方和清單是否一致、實際用藥和系統(tǒng)上傳數(shù)據(jù)是否一致或是否存在壓卡結算等情況。

（二）手機遠程查房，讓掛床住院“無處遁形”

參保者患病后沒有達到住院標準的情況下，一方面，部分醫(yī)療機構為了“創(chuàng)收”誘導參保者住院；另一方面，現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，參保者在門診發(fā)生的費用不能納入統(tǒng)籌報銷，通過辦理入院手續(xù)，享受醫(yī)保報銷，由于患者病情不重，做完治療后回家，甚至仍在單位上班，這種現(xiàn)象稱為“掛床住院”。

針對掛床住院現(xiàn)象，通過現(xiàn)場稽核查房的形式確定患者是否在床，既耗費人力和物力，效率又不高。另外，全市開通住院統(tǒng)籌業(yè)務的醫(yī)療機構有70余家，短時間內(nèi)全部核查到位不現(xiàn)實。為了對定點醫(yī)療機構住院患者進行全方位全天候監(jiān)管，該中心從2017年7月開始使用手機遠程查房，對全市定點醫(yī)療機構住院病人在床情況進行實時稽查，工作日上午和下午分別對一級醫(yī)療機構按比例隨機抽取住院患者進行查房，醫(yī)療機構工作人員接到查房指令后必須在規(guī)定時間內(nèi)將住院患者現(xiàn)場照片通過手機查房APP上傳到中心，中心稽核人員根據(jù)其照片和社?？ㄕ掌M行比對核實患者住院情況。截至目前中心已開展手機遠程查房300余次，涉及住院患者3000余人次，有效遏制了掛床住院現(xiàn)象，在床率明顯提高，2017年三季度住院率比去年同期下降一個百分比。

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