摘要：目的 外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術（microscopic varicocelectomy，MV）對精索靜脈曲張患者的臨床療效觀察及作用機理? 方法 按照隨機對照盲法的原則，將160例精索靜脈曲張患者隨機分成觀察組和對照組各80例?觀察組采用外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術（microscopic varicocelectomy，MV），對照組采用腹膜后結(jié)扎精索血管（palomo）術，觀察兩組患者手術出血及住院情況，并測定血清性激素水平?睪丸組織應變均值及精子質(zhì)量變化情況?結(jié)果 ①觀察組患者同對照組比較，術中出血量較少及術后住院時間較短P<0.01]；觀察組痛苦評分同對照組明顯較低（P<0.01）；② 術后6個月觀察組精子質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.01）?結(jié)論 外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術治療精索靜脈曲張體現(xiàn)了手術的特色和優(yōu)勢?其療效確切，值得推廣?

關鍵詞：精索靜脈曲張；顯微手術；精子質(zhì)量

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是臨床中較為常見的男性泌尿生殖系統(tǒng)疾病，是導致男性不育的最主要原因之一[1]?目前對于該癥治療仍以精索靜脈結(jié)扎為主要手段，近年來外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術（microscopic varicocelectomy，MV）[2]在精索靜脈曲張治療中逐漸被泌尿男科醫(yī)生深入認識并廣泛的應用于臨床，但是目前國內(nèi)對MV術式術后血清性激素水平?睪丸組織應變均值及精液質(zhì)量的有效性進行相關報道較少，因此，本研究通過臨床指標的檢測，客觀評價MV對精索靜脈曲張患者的臨床療效，并探討其可能機理?

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院2015年1月至2017年1月收治的精索靜脈曲張患者中選取僅左側(cè)病變的160例為研究對象，80例接受外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術治療患者為觀察組，年齡19～28歲，平均（22.6±3.2）歲?以80例接受palomo術治療患者為對照組，年齡19～30歲，平均（22.1±3.4）歲?本研究獲得我院倫理委員會批準，所有患者及患者家屬均簽署知情同意書?

1.2 手術方法 觀察組行經(jīng)外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術治療，采用連續(xù)硬膜外麻醉，取患側(cè)陰莖根部小橫切口，長約2-3cm?顯露并游離?提起精索?縱行切開精索外筋膜?提睪肌，于精索內(nèi)筋膜外分離精索，并用兩個橡皮片隔開提睪肌?精索和輸精管及其伴行血管?雙目手術顯微鏡放大8～10倍視野下，縱行切開精索內(nèi)筋膜，仔細解剖精索內(nèi)血管束，將所有精索內(nèi)靜脈逐根游離，保留所有睪丸動脈和較粗淋巴管?雙極電凝仔細止血?探查提睪肌，將增粗的提睪肌靜脈同法結(jié)扎?切斷?檢查無出血后，撤除橡皮片，間斷分層縫合提睪肌和精索外筋膜?還納精索，縫合切口?對照組行palomo術治療，在左下腹反麥氏點處取3-4cm斜切口，將腹外斜肌腱膜順纖維方向切開，并對腹橫肌?腹內(nèi)斜肌進行鈍性分離，切開腹橫筋膜，將腹膜推向內(nèi)側(cè)，找出精索內(nèi)血管束，游離后于其上下方分別用4號絲線集束結(jié)扎?中間切斷，止血后逐層關閉切口?

1.3 精液樣本檢測均按照WHO規(guī)定程序和標準進行規(guī)范取樣，每位受檢者于檢前禁欲2—7 d后，用手淫法取得精液，在保溫30分鐘內(nèi)送做常規(guī)鏡檢?利CASA系統(tǒng)重點觀察精子密度及精子存活率?

1.4 痛苦程度評分標準 將患者痛苦程度分為0～10 級，0 級感覺舒適，沒有任何痛苦，評分為0分；10 級為最嚴重的痛苦，評分為10 分?患者根據(jù)實際痛苦感覺程度進行自評，以0～10 分代表痛苦程度分值?

2 統(tǒng)計學方法 將數(shù)據(jù)納入spss17.0軟件中分析，計量資料比較采用t檢驗，并以（x±s）表示，率計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異顯著，有統(tǒng)計學意義?

3結(jié) 果

3.1治療前后各參數(shù)比較

觀察組患者術后住院時間同對照組比較，明顯較短，術中出血量同對照組比較，明顯較少，差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05，表1）治療結(jié)束6個月后，兩組患者的痛苦評分較治療前均有顯著改善（P<0.01）?但兩組癥狀改善程度不一致?其中，以治療組癥狀分值最低?

3.2精液質(zhì)量 術后6個月，觀察組與對照組比較精子密度及精子活率顯著升高（P<0.01，表4）?

5.討論

精索靜脈曲張是導致男性不育的主要原因之一[1]?精索靜脈曲張是因靜脈回流受阻，或者瓣膜功能喪失，造成靜脈返流，從而導致血液淤滯，最終使精索靜脈蔓狀靜脈叢擴張?迂曲?伸長[2]?隨著顯微外科的飛速發(fā)展，而經(jīng)腹股溝外環(huán)下顯微外科精索靜脈結(jié)扎術能清楚的分離出精索動脈及淋巴管，被越來越多的男科醫(yī)生所臨床應用?劉剛[3]對兩種術式進行對比后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術在改善精液質(zhì)量?降低并發(fā)癥發(fā)生率及縮短恢復時間方面均明顯優(yōu)于Palomo術?國內(nèi)外較多研究也對精索靜脈顯微外科結(jié)扎的臨床效果予以了證實[4-6]?

本研究中，觀察組與對照組相比，失血量及住院時間明顯優(yōu)于對照組（p<0.05），這表明對精索靜脈曲張患者采用經(jīng)外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術治療的術中出血量明顯減小，促進患者的術后康復，且住院時間明顯縮短?同時本研究發(fā)現(xiàn)觀察組在痛苦程度的改善優(yōu)于對照組，說明外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術不僅能改善患者的臨床癥狀，還能更好的提高患者的生活質(zhì)量。

同時本研究結(jié)果提示，采用經(jīng)外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術提高精子質(zhì)量?其可能原因：能有效阻止靜脈返流，改善局部血液淤積狀態(tài)，減少一氧化氮過度增加，防止超微結(jié)構改變，從而使患者睪丸生長得到改善，提高精子質(zhì)量對于術后精子質(zhì)量提高有重要作用，保證了精子的質(zhì)量?具有較高臨床應用價值，與大多數(shù)研究結(jié)果一致?

因此，本研究表明外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術治療精索靜脈曲張體現(xiàn)了手術的特色和優(yōu)勢?其療效確切，值得推廣?

參考文獻：

[1]曾京華，胡衛(wèi)列，羅漢宏，等.顯微鏡下經(jīng)腹股溝途徑與傳統(tǒng)Palomo精索靜脈結(jié)扎術治療陸軍精索靜脈曲張患者術后并發(fā)癥的比較[J].南方醫(yī)科大學學

[2]BARROSO U J，ANDRADE D M，NOVAES H，et al.Surgicaltreatment of varicocele in children withopen and laparoscopic Palomo technique：a systematic review of the literature.[J].JUrol，2017，181（6）：2724-2728.

[3]劉騁，程冬，張賢生，等.顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎與傳統(tǒng)Palomo術式治療精索靜脈曲張對比研究[J].中華男科學雜志，2015，25（10）：55-57.

[4]楊春生，劉忠澤，蘇運強，等.顯微鏡輔助外環(huán)下精索靜脈集束結(jié)扎術治療精索靜脈曲張53例[J].天津醫(yī)藥，2016，41（1）：69-70.

[5]王延柱，楊波，王福利，等.兩種術式治療精索靜脈曲張療效的比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2017，18（1）：34-36.

[6]金鵬，謝晉良，彭梅康，等.精索靜脈曲張結(jié)扎術改善精液質(zhì)量效應的Meta分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2017，12（25）：4851-4857.

作者簡介：

康照鵬（1985.1—），男，山東德州人，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：男科學臨床研究?

通訊作者：謝勝（1972-），男，湖北鄂州人，副主任醫(yī)師，碩士，研究方向：男科學臨床研究.E-mail：40131642@qq.com