摘要：臨床實習(xí)是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為臨床醫(yī)生最重要的環(huán)節(jié)之一。但現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)生在呼吸內(nèi)科的臨床實習(xí)中面臨著一些問題，，如實習(xí)管理松懈、帶教老師輕視教學(xué)、醫(yī)學(xué)實習(xí)生面臨“專升本”、“擇業(yè)”壓力忽視呼吸內(nèi)科實習(xí)，以及呼吸內(nèi)科學(xué)科自身的一些原因等。文章分析了影響當(dāng)前呼吸內(nèi)科實習(xí)質(zhì)量“教”與“學(xué)”的多方面因素，提出解決呼吸內(nèi)科臨床實習(xí)的一些建議。

1引言

臨床醫(yī)學(xué)是一門理論性和實踐性都很高的學(xué)科，是醫(yī)院不可或缺的中堅力量。而臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生從校園邁向臨床工作的重要轉(zhuǎn)折點，開始從見習(xí)到實習(xí)的過渡，也是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。在實習(xí)的過程中，培養(yǎng)學(xué)生和病人的溝通能力、扎實的操作能力、臨床的科研意識等都具有很強的實踐意義。呼吸內(nèi)科作為內(nèi)科中大科室，也是實習(xí)的重點科室，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的重要基地，近年來醫(yī)學(xué)生在呼吸內(nèi)科實習(xí)的過程中面臨著諸多問題，需要正確的分析和理性的解決。

2呼吸內(nèi)科臨床實習(xí)面臨的問題

2.1醫(yī)院和帶教老師方面的問題

缺乏系統(tǒng)化的管理?，F(xiàn)在的醫(yī)學(xué)生一般是由學(xué)校和其附屬或者帶教醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)，通過在校的理論學(xué)習(xí)和醫(yī)院的見習(xí)實習(xí)來進(jìn)行不斷的充實自己。隨著醫(yī)學(xué)院的招生擴(kuò)大，與此相關(guān)的實習(xí)醫(yī)院的數(shù)量也不斷的增加。但是實習(xí)醫(yī)院的水平參差不齊，帶教老師的臨床和科研能力有別，三甲醫(yī)院一般會有一套完整的實習(xí)帶教計劃，但是很多專科生的實習(xí)醫(yī)院并非三甲，往往會影響帶教的質(zhì)量。有很多的帶教老師對學(xué)生缺乏正確的管理方法，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)松散，不遵守紀(jì)律，出現(xiàn)遲到、早退和礦工等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了臨床實習(xí)的效果。而且有些帶教老師對專科生有歧視，看中本科生的學(xué)習(xí)工作，忽視了?？粕膬?nèi)心情緒的變化。

考核缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有的醫(yī)院管理過于強調(diào)外科的重要性，強化實際操作能力的培養(yǎng)，弱化呼吸內(nèi)科等內(nèi)科科室的實習(xí)，會在一定程度上打擊學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性；還有的醫(yī)院重視科研輕視教學(xué)，鼓勵臨床醫(yī)生進(jìn)行科研的同時，沒有考慮對帶教的影響，容易造成對帶教工作不利的影響；出科考試缺乏規(guī)范的量化標(biāo)準(zhǔn)，有的醫(yī)院不進(jìn)行集中的出科考生，只是流于形式，帶教老師在進(jìn)行評分的時候基本是靠自身的主觀意識，或是只進(jìn)行理論或操作單一的考生，考試結(jié)果不能真正的評價一個實習(xí)生的真正的能力。因此，出科考試沒有充分發(fā)揮它存在的作用，無法真正的督促學(xué)生的學(xué)習(xí)。

病人的不配合。呼吸內(nèi)科的病人以老年人為主，多為較為嚴(yán)重的呼吸道疾病，有的甚至是癌癥。但是現(xiàn)在的醫(yī)療大環(huán)境下，很多病人對實習(xí)生充滿抵制的情緒，配合實習(xí)生檢查和管理的依從性較差，有時即使帶教老師進(jìn)行耐心的解釋也得不到患者的理解。因此帶教老師為了減少麻煩和糾紛，往往忽視臨床帶教。更有的實習(xí)生因為患者的不信任或者惡語相向，失去對臨床實習(xí)的信心和勇氣，進(jìn)而影響實習(xí)的效果。

2.2實習(xí)生本身的因素

在嚴(yán)峻的就業(yè)和專升本的壓力下，很多臨床實習(xí)的?？粕艿胶艽笥绊?。醫(yī)院招聘一般以學(xué)歷和畢業(yè)院校為準(zhǔn)，喜歡招一些高學(xué)歷的醫(yī)學(xué)人才，專科醫(yī)學(xué)生往往是最先被淘汰的一類人。為了在競爭中處于相對較好的情況，專科生就會努力準(zhǔn)備專升本考試，從實習(xí)的一開始便全身心的投入到專升本的大戰(zhàn)中，直到專升本考試落下帷幕，此時的臨床實習(xí)就接近了尾聲，使得很多?？粕膶嵙?xí)匆匆結(jié)束?？荚嚊]有通過的醫(yī)學(xué)生，會有更大的壓力，實習(xí)也會力不從心。此外，受醫(yī)院管理的影響，很多醫(yī)學(xué)生也會重視一些收入較高的科室，希望以后畢業(yè)從事此科室的工作，實習(xí)的過程會盡心盡力。但是他們會忽視收入較少的科室，比如以呼吸系統(tǒng)為主的呼吸內(nèi)科，因為在日常的治療中以藥物治療為主，沒有過多的手術(shù)和介入治療，在工作績效等方面，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于外科的科室，使得呼吸內(nèi)科的醫(yī)生收入不盡人意，也在一定程度上影響了醫(yī)學(xué)生對于立場實習(xí)的興趣，進(jìn)而影響了在呼吸內(nèi)科的實習(xí)質(zhì)量。

2.3呼吸內(nèi)科疾病本身等客觀因素

由于呼吸系統(tǒng)疾病本身的特點和疾病預(yù)防的開展，加上抗生素的不斷使用，使得一些典型的呼吸系統(tǒng)疾病不斷的減少，也一定程度上減少了醫(yī)學(xué)生在呼吸內(nèi)科的實習(xí)案例。比如哮喘教育的開展減少了哮喘犯病的次數(shù)；抗生素的使用減少了大葉性肺炎典型的癥狀和體征的出現(xiàn)；肺結(jié)核的規(guī)范化治療使在呼吸內(nèi)科病房和難見到。諸如此類的病例，臨床的診斷治療一般依賴的是影像學(xué)和病理學(xué)的檢查，加重了學(xué)生對體格檢查的忽視和對輔助檢查的依賴，也打擊了醫(yī)學(xué)生日常實習(xí)過程中的學(xué)習(xí)和經(jīng)驗的積累。

2.4醫(yī)患關(guān)系的緊張。現(xiàn)在中國的醫(yī)改在如火如荼的進(jìn)行，在這樣一個大形勢下，醫(yī)患關(guān)系變的越來越緊張，而且媒體在這個問題上起到了推波助瀾的作用。醫(yī)患糾紛也在增加，而且醫(yī)患交流變的謹(jǐn)言慎行，讓很多的沒有接觸臨床實踐醫(yī)學(xué)生多了些害怕和擔(dān)心，影響了實習(xí)的效果。

3解決呼吸內(nèi)科臨床實習(xí)問題的對策措施

盡管醫(yī)學(xué)生在內(nèi)科實習(xí)過程中會遇到很多的困難，但是這都是成為一個合格的醫(yī)生必不可少的階段。內(nèi)科是臨床醫(yī)學(xué)中重要的組成部分，而呼吸內(nèi)科又是內(nèi)科中不可缺少的一個環(huán)節(jié)，因此呼吸內(nèi)科的實習(xí)有著自身獨有的特點，它實習(xí)質(zhì)量的高低將會影響整個的臨床實習(xí)質(zhì)量和臨床能力的培養(yǎng)。旨在通過以下的措施，能夠提高專科醫(yī)學(xué)生的呼吸內(nèi)科實習(xí)水平，促進(jìn)整個實習(xí)過程的發(fā)展進(jìn)步。

3.1加強醫(yī)院和科室的教學(xué)管理

呼吸內(nèi)科的帶教老師應(yīng)該強化教學(xué)管理的重要性，充分的發(fā)揮科室和帶教老師在臨床帶教方面的主觀能動性，開展多種形式的臨床教學(xué)，將臨床教學(xué)工作開展好，彌補因為典型病例的缺少造成的缺陷。而且醫(yī)院管理層要把考核實習(xí)帶教的指標(biāo)進(jìn)行量化，提高教學(xué)指標(biāo)在管理中的比重，帶動帶教老師的積極性，間接地帶動呼吸內(nèi)科中的實習(xí)帶教工作。同時要形成醫(yī)療、帶教和科研三位一體的管理體系，通過醫(yī)院的管理帶動實習(xí)工作的開展，提高學(xué)生的臨床實踐能力，為以后投入醫(yī)療行業(yè)貢獻(xiàn)自身的力量。

3.2重視教學(xué)實踐

針對呼吸內(nèi)科實習(xí)的具體情況，可實現(xiàn)一對一導(dǎo)師制，由一名責(zé)任制導(dǎo)師來負(fù)責(zé)實習(xí)生的全部培養(yǎng)過程，培養(yǎng)的內(nèi)容系統(tǒng)化、規(guī)范化。包括完整的病史書寫和肺部體格檢查，在這個過程中特別要重視學(xué)生的視、觸、叩、聽的手法，注意基本功的扎實訓(xùn)練。盡量讓實習(xí)生對配合的患者進(jìn)行體格檢查，能夠接受實際操作，帶教老師全程監(jiān)督，事后評論錯誤的地方和漏查的項目，讓實習(xí)生對檢查過程有更深入的掌握。例如，在進(jìn)行胸腔穿刺的時候，將胸腔穿刺的適應(yīng)癥、禁忌癥、操作步驟和注意事項系統(tǒng)的給實習(xí)生講解，然后讓實習(xí)生在旁邊觀看帶教老師的實際操作，逐步讓學(xué)生當(dāng)自己胸腔穿刺的助手，對能夠掌握整個過程的實習(xí)生，帶教老師可以讓實習(xí)生自行操作，自己在旁邊觀看。在操作的過程中，帶教老師要做到“放眼不放手”，操作完畢后及時的進(jìn)行點評及時進(jìn)行反饋。

3.3重視臨床查房在培養(yǎng)學(xué)“三基”

在日常的實習(xí)帶教過程中，可以將日常工作中的提問式教學(xué)和教學(xué)查房教學(xué)相結(jié)合。在呼吸內(nèi)科的實習(xí)過程中，一般學(xué)生的實習(xí)時間最多為1個月，學(xué)生在理論學(xué)習(xí)的過程中可能對于疾病的講述理解并不透徹，因此帶教老師早日常查房的工作中，可以采用查房的病例對疾病進(jìn)行詳細(xì)的講解和提問，圍繞理論、操作等過程啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)和思考，精心挑選好的病例給實習(xí)學(xué)生作為查房重點，比如胸前積液、氣胸的患者。在進(jìn)行查房前讓學(xué)生先進(jìn)行知識點的復(fù)習(xí)，結(jié)合實際的病例講解癥狀、診斷的要點、治療方法等，讓學(xué)生暢所欲言，最好帶教老師進(jìn)行總結(jié)，這樣的方式既可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，還能正確培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。

3.4重視教學(xué)模式的創(chuàng)新和改革

為了改進(jìn)帶教質(zhì)量，提高學(xué)生實習(xí)中學(xué)習(xí)的效果，很多醫(yī)院開始采取新的教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，典型的是PBL教學(xué)，已經(jīng)取得了較好的效果，而且得到了很多師生的青睞。PBL 指得是“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，通過提出相應(yīng)的教學(xué)問題讓學(xué)生自覺學(xué)習(xí)，調(diào)動學(xué)生的積極性和創(chuàng)造力通過對問題的自學(xué)、討論和總結(jié)的過程，鞏固學(xué)習(xí)到的知識掌握較好的思維方法。帶教老師也可以在查房和病例討論中提出問題，讓學(xué)生根據(jù)思考的結(jié)果進(jìn)行思考和回答，對于不清晰的問題自己課后查文獻(xiàn)，進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力。例如在進(jìn)行肺心病治療的過程中，可以根據(jù)實際病例提出“該病人該如何進(jìn)一步治療，依據(jù)是什么”，讓學(xué)生自己查相應(yīng)的課本和我文獻(xiàn)，找到問題的解決方案，鼓勵學(xué)生自己提問題，自己解決。

4結(jié)語

綜上所述，呼吸內(nèi)科是內(nèi)科實習(xí)中很重要的科室，有著其他科所無法替代的作用。醫(yī)學(xué)中的專科生作為未來醫(yī)師中的一員，比其他學(xué)歷醫(yī)學(xué)生承受著更大的壓力，也在呼吸內(nèi)科實習(xí)中遇到更多的問題。本研究針對常見的呼吸內(nèi)科實習(xí)中遇到的問題進(jìn)行了詳述，旨在希望一員管理階層和醫(yī)學(xué)生本身可以通過努力不斷進(jìn)行改善，創(chuàng)建更好的呼吸內(nèi)科實習(xí)環(huán)境。

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