谷曉玲 王釤釤

·基礎(chǔ)護(hù)理·

集束化干預(yù)在預(yù)防小兒留置針靜脈輸液并發(fā)癥中的應(yīng)用

谷曉玲 王釤釤

目的：探討集束化干預(yù)策略對(duì)降低小兒留置針靜脈輸液并發(fā)癥的效果。方法：將2015年3～6月采用留置針靜脈輸液693例患兒作為對(duì)照組，采用常規(guī)護(hù)理；將2015年7～10月769例患兒作為試驗(yàn)組，采用集束化干預(yù)策略進(jìn)行留置針靜脈輸液期間的護(hù)理，比較兩組患兒靜脈輸液并發(fā)癥的發(fā)生。 結(jié)果：試驗(yàn)組患兒留置針靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：集束化干預(yù)策略可明顯減少患兒留置針靜脈輸液并發(fā)癥的發(fā)生。

集束化干預(yù)；兒童；留置針；靜脈輸液；并發(fā)癥

集束化干預(yù)是基于循證護(hù)理理論為基礎(chǔ)的護(hù)理措施，每項(xiàng)護(hù)理措施均經(jīng)臨床證實(shí)具有提高患者結(jié)局的作用[1]。在循證醫(yī)學(xué)的引導(dǎo)下，集束化護(hù)理理念越來越多地應(yīng)用于護(hù)理工作中，為患者普遍存在的護(hù)理問題創(chuàng)造最佳的實(shí)踐指南[2]。本研究將集束化干預(yù)策略應(yīng)用于留置針靜脈輸液的患兒中，探討集束化干預(yù)在減少靜脈炎、藥物滲出等并發(fā)癥中的效果，為集束化干預(yù)策略在小兒留置針靜脈輸液并發(fā)癥的預(yù)防方面提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3～10月采用留置針靜脈輸液患兒1462例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)患兒病情需短期進(jìn)行靜脈輸液治療，小于7 d者。(2)患兒治療方案中無腐蝕性藥物進(jìn)行靜脈輸注。(3)患兒靜脈輸液采用留置針。(4)患兒家屬知情同意并簽署留置針使用告知書。其中男712例，女750例。年齡2個(gè)月～15歲。肺炎及支氣管炎985例，上呼吸道感染463例，高熱驚厥9例，癲癇5例。按入院時(shí)間先后將2015年3～6月693例患兒作為對(duì)照組，2015年7～10月769例患兒作為試驗(yàn)組，兩組患兒年齡、性別、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒操作護(hù)士均為依據(jù)“護(hù)士條例”獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的注冊(cè)護(hù)士。均采用一次性使用靜脈留置針(規(guī)格型號(hào)為：24G×19 mm/Z-G)，一次性使用醫(yī)用透明貼膜60 mm×70 mm。置管后均應(yīng)用小兒靜脈留置針護(hù)理記錄表單[3]記錄使用情況。置管后使用時(shí)間按照美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)規(guī)定淺靜脈留置針的留置時(shí)間為72～96 h[4]，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理；試驗(yàn)組采用集束化護(hù)理干預(yù)，具體如下：

1.2.1 集束化干預(yù)前的準(zhǔn)備

1.2.1.1 循證小組的建立 成立3人循證小組，在Cocrane圖書館、Pubmed、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等進(jìn)行檢索，對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和等級(jí)評(píng)估。將檢索的資料進(jìn)行整理并制定護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.1.2 集束化護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)。由靜脈治療?？谱o(hù)士針對(duì)靜脈輸液的評(píng)估、手衛(wèi)生、穿刺部位消毒、沖管封管方法、拔管方法等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)后進(jìn)行相應(yīng)考核，以保證集束化護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2 集束化護(hù)理干預(yù)的實(shí)施

1.2.2.1 穿刺部位的選擇 首選上肢非慣用手臂遠(yuǎn)端血管，避開肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域；嬰幼兒選擇額正中靜脈、耳后靜脈、顳淺靜脈等。由于下肢靜脈瓣較多，血流相對(duì)比較緩慢，易造成藥物滯留，發(fā)生靜脈炎，因此，下肢靜脈不作為首選[5]。

1.2.2.2 靜脈條件的評(píng)估 在靜脈輸液前采用淺靜脈血管評(píng)級(jí)法[6]，對(duì)靜脈血管評(píng)估分級(jí)。淺靜脈血管評(píng)級(jí)分為4級(jí)：0級(jí)為靜脈血管明顯，張力較大；1級(jí)為皮膚下見靜脈血管，略突出皮膚；2級(jí)為淺靜脈不充盈；3級(jí)為靜脈塌陷。根據(jù)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，確定穿刺難度系數(shù)，盡量選擇0級(jí)或1級(jí)的靜脈。根據(jù)血管評(píng)估的級(jí)別選擇不同年資護(hù)士操作，如果患兒血管評(píng)估為2級(jí)或3級(jí)，由年資高的護(hù)士穿刺，以避免穿刺失敗。

1.2.2.3 靜脈輸液規(guī)范操作 準(zhǔn)備用物后，按照規(guī)范六步洗手法洗手、戴口罩，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則配制液體。穿刺時(shí)以穿刺點(diǎn)為中心消毒皮膚范圍直徑≥8 cm，消毒2遍，待消毒液自然干燥后進(jìn)行穿刺。穿刺成功后用一次性透明貼膜覆蓋固定留置針，將肝素帽位置高于穿刺點(diǎn)，以防止血液回流阻塞導(dǎo)管。固定后貼膜外用醫(yī)用彈力自粘繃帶纏繞2圈，以起到保護(hù)作用，纏繞不宜過緊，以免影響血液循環(huán)。纏繞時(shí)留出針尖部位以便觀察皮膚情況，將置管時(shí)間貼于透明貼膜外露處。

1.2.2.4 沖管及封管護(hù)理 沖管及封管采用美國(guó)Hadaway[7]提出的A-C-L導(dǎo)管維護(hù)程序，(1)評(píng)估導(dǎo)管(assess,A)。通過評(píng)估判斷導(dǎo)管功能是否健全，靜脈留置針連接液體后，如滴注不暢、滴注過程中遇到阻力或不能抽出回血，不能暴力沖洗導(dǎo)管。(2)沖洗導(dǎo)管(clear,C)。兩組藥物之間予以間隔液滴注進(jìn)行沖管，以清除管腔內(nèi)存留的藥物，防止不相溶藥物之間的接觸，保持導(dǎo)管功能健全。根據(jù)賈洪等[8]對(duì)9種藥品間沖管液體安全量的測(cè)定及陳俊華等[9]的靜脈組間沖管液量數(shù)學(xué)模型，規(guī)定沖管前茂菲式小壺內(nèi)剩余藥液量<3 ml，應(yīng)用沖管液量≥30 ml。(3)沖封管(lock,L)。輸液結(jié)束后，使用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的BD福徠喜預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行沖管及封管。封管液量為導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積的2倍。我院使用的留置針導(dǎo)管容積加一次性使用靜脈輸液針容積為1.1 ml，規(guī)定用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器至少3.5 ml液量進(jìn)行脈壓式?jīng)_管及正壓封管(不間斷推注，邊推注邊旋轉(zhuǎn)式退出針頭，待針頭即將完全退出時(shí)先夾閉導(dǎo)管再拔出針頭)，以防血管通路發(fā)生阻塞。封管時(shí)抬高患兒穿刺部位，上肢靜脈輸液時(shí)屈曲手臂90°，下肢靜脈輸液時(shí)協(xié)助抬高患兒穿刺部位與床呈45°角[10]。

1.2.2.5 拔管護(hù)理 患兒治療結(jié)束拔除留置針后，用拇指沿血管走向同時(shí)壓迫皮膚表面及血管的穿刺點(diǎn)直至止血，用無菌敷料覆蓋。每24 h評(píng)估穿刺點(diǎn)，直至該部位上皮形成。

1.2.2.6 留置期間的導(dǎo)管維護(hù) (1)日常維護(hù) 。透過透明敷料觀察導(dǎo)管與皮膚連接處有無滲血、觸痛，觀察敷料如有潮濕、血液滲出等立即更換。更換敷料前消毒貼膜外表面及外周皮膚，在無菌操作下自下而上揭去原有貼膜，消毒穿刺點(diǎn)周邊皮膚，待自然干燥后用新敷料進(jìn)行覆蓋。(2)健康教育。告知家屬，患兒肢體盡量避免下垂姿勢(shì)，以免重力作用造成血液堵塞導(dǎo)管。肢體避免用力過度或劇烈活動(dòng)，可做輕微活動(dòng)，如看書、拿玩具等；患兒不可抓撓輸液貼或自行拔針；為患兒洗澡時(shí)不要浸濕穿刺部位敷料。采用頭皮靜脈輸液的患兒睡眠時(shí)采用非穿刺側(cè)臥位，以免造成皮膚壓傷或?qū)Ч墚愇弧?/p>

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒留置靜脈針并發(fā)癥發(fā)生情況，包括靜脈炎、藥物滲出、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患兒留置針靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生比較 例(%)

注：對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥30例，其中靜脈炎8例，藥物滲出6例，導(dǎo)管堵塞4例，導(dǎo)管異位12例；試驗(yàn)組發(fā)生并發(fā)癥9例，其中靜脈炎2例，藥物滲出2例，導(dǎo)管堵塞1例，導(dǎo)管異位4例

3 討 論

3.1 采取集束化干預(yù)的優(yōu)點(diǎn) 留置針靜脈輸液技術(shù)從評(píng)估到留置導(dǎo)管后的日常維護(hù)，由較多步驟組成，每個(gè)步驟均有執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。我科對(duì)應(yīng)用留置針靜脈輸液的患兒采用集束化干預(yù)措施可以將留置針靜脈輸液各階段的操作和注意點(diǎn)集束為預(yù)防留置針靜脈輸液并發(fā)癥的具體內(nèi)容，對(duì)每一步驟嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制，通過循證，集眾所長(zhǎng)，相互彌補(bǔ)，從而進(jìn)行有效的管理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 集束化干預(yù)的效果分析 留置針靜脈輸液在兒童患者中應(yīng)用比較普遍，可以減少患兒痛苦，提高患兒治療的依從性。但其技術(shù)性強(qiáng)，步驟多，影響因素多，任何一環(huán)節(jié)的缺失都會(huì)造成靜脈輸液并發(fā)癥的發(fā)生，給患兒造成痛苦，甚至造成糾紛，因此，需要在每一環(huán)節(jié)上嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。本研究通過對(duì)留置針靜脈輸液的患兒實(shí)施集束化干預(yù)，有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了護(hù)理滿意度。

[1] 周潔玉，陶 鶯，陳 穎，等.集束化干預(yù)對(duì)降低低出生體質(zhì)量?jī)篜ICC并發(fā)癥的預(yù)防[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015,30(9):780-782.

[2] Matthews H ,Tooley C ,Nicholls C ,et al.Care bundles reduce readmissions for COPD[J].Nurs Times,2013,109(7):18-20.

[3] 谷曉玲.兒科靜脈留置針護(hù)理記錄的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].天津護(hù)理，2010，18(5):281-282.

[4] Gorski LA,Eddina J,Hadaway L,et al.Infusion nursing stand-ards of practice[J].JIN,2013,34(1):37-38.

[5] 閆麗輝.不同部位靜脈留置套管針致靜脈炎的觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011,26(9):809-810.

[6] 聶雷霞，張 敏，胡 帆，等.淺靜脈血管評(píng)級(jí)在靜脈輸液穿刺管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2012,19(6A)：38-41.

[7] Hadaway L． Keeping central line infection at bay[J].Nursing，2006，36(4): 58-63．

[8] 賈 洪，潘贊紅，軋春妹，等.9種靜脈輸液藥品組間沖管液體安全量的測(cè)定[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31(7):808-809.

[9] 陳俊華，軋春妹，張先軍，等.靜脈輸液組間沖管液量數(shù)學(xué)模型及體外實(shí)驗(yàn)研究[J].天津護(hù)理，2014，22(2)：100-101.

[10]溫澄非，姜 謐，姜 賽.留置針封管后血液回流及堵管原因分析及對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(23):2179.

(本文編輯 陳景景)

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300193 天津市 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科

谷曉玲:女，本科，副主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)

2016-10-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.053