和青森，楊建敏（1.南陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，河南南陽(yáng) 473000；2.南陽(yáng)市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南南陽(yáng)473000）

卡前列素氨丁三醇應(yīng)用時(shí)機(jī)對(duì)中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及血流動(dòng)力學(xué)的影響

和青森1＊，楊建敏2#（1.南陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，河南南陽(yáng) 473000；2.南陽(yáng)市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南南陽(yáng)473000）

目的：探討卡前列素氨丁三醇應(yīng)用時(shí)機(jī)對(duì)中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及血流動(dòng)力學(xué)的影響，并評(píng)價(jià)其安全性。方法：選取2015年1－12月我院住院分娩的中央性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦138例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各69例。兩組產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)照組產(chǎn)婦胎盤(pán)娩出后子宮體注射卡前列素氨丁三醇注射液250 μg，觀察組產(chǎn)婦斷臍后立即宮底注射卡前列素氨丁三醇250 μg。觀察兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血量，并比較兩組產(chǎn)婦術(shù)前及術(shù)后24 h血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、凝血功能，以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及24 h總出血量顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前，兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組產(chǎn)婦收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）顯著降低，心率（HR）顯著升高，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較（15.94%vs.13.04%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：卡前列素氨丁三醇斷臍后宮底注射有助于縮短中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定，改善凝血功能，且安全性較好。

前置胎盤(pán)；剖宮產(chǎn)；卡前列素氨丁三醇；應(yīng)用時(shí)機(jī)；血流動(dòng)力學(xué)；產(chǎn)后出血

中央性前置胎盤(pán)是指胎盤(pán)附著于下段子宮甚至子宮內(nèi)口，可引起出血及早產(chǎn)，增加胎兒宮內(nèi)窘迫風(fēng)險(xiǎn)；因下段子宮肌層收縮力較弱，胎兒娩出后，附著于子宮下段肌層的胎盤(pán)極易發(fā)生剝離不全，可能導(dǎo)致產(chǎn)后大出血[1]。通過(guò)局部使用增強(qiáng)宮縮藥物，可促進(jìn)胎盤(pán)剝離及血竇關(guān)閉，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生[2]。臨床常在胎兒胎盤(pán)娩出后于子宮體部注射縮宮素，可減少子宮收縮不良的產(chǎn)婦的出血情況，但對(duì)前置胎盤(pán)中子宮下段收縮不良的患者效果不甚理想?？ㄇ傲兴匕倍∪甲⑸湟嚎捎糜陬A(yù)防前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，但有關(guān)宮體注射卡前列素氨丁三醇的時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議[3]。因此，本研究探討了卡前列素氨丁三醇不同用藥時(shí)機(jī)對(duì)中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)和產(chǎn)后出血的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中央性前置胎盤(pán)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者；（2）經(jīng)彩色多普勒超聲檢查予以確診；（3）孕周＞36周，有陰道反復(fù)出血史；（4）孕婦及家屬同意剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有凝血功能障礙史者；（2）妊娠合并心肝腎功能不全者；（3）有妊娠高血壓綜合征、妊娠期糖尿病等病理妊娠者。

1.2 研究對(duì)象

選取2015年1－12月于我院產(chǎn)科住院分娩的中央性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦138例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各69例。其中，觀察組產(chǎn)婦年齡22～36歲，平均年齡（28.49±4.52）歲；孕周37～40周，平均孕周（38.31±0.28）周；初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦55例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡23～37歲，平均年齡（27.68±4.37）歲；孕周37～40周，平均孕周（38.26±0.41）周；初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦58例。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法

所有孕婦均行剖宮產(chǎn)術(shù)。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，術(shù)中切開(kāi)子宮時(shí)盡量避開(kāi)胎盤(pán)附著處，并給予縮宮素注射液（酒泉大得利制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H62020713，規(guī)格：1 mL∶10 U）10 U加入10%葡萄糖注射液500 mL中，ivgtt。

對(duì)照組產(chǎn)婦在胎兒胎盤(pán)娩出后，予宮體注射卡前列素氨丁三醇注射液（常州四藥制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183，規(guī)格：10 mL∶250 μg）250 μg；觀察組產(chǎn)婦于斷臍后立即宮底注射卡前列素氨丁三醇250 μg。兩組產(chǎn)婦均于斷臍后給予卡前列甲酯栓（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10800007，規(guī)格：0.5 mg）1 mg塞肛，深度約6 cm。術(shù)后繼續(xù)靜脈滴注縮宮素10 U，并嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦子宮收縮和陰道出血情況。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后24 h總出血量。（2）觀察兩組產(chǎn)婦術(shù)前及術(shù)后24 h血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）]變化。（3）觀察兩組產(chǎn)婦術(shù)前及術(shù)后24 h凝血功能指標(biāo)[纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）含量]變化。（4）觀察兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、胸悶、顏面潮紅及一過(guò)性高血壓等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血量比較

觀察組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及24 h總出血量顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血量比較（±s）Tab 1 Comparison of operation duration，perioperative and postoperative blood loss between 2 groups（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血量比較（±s）Tab 1 Comparison of operation duration，perioperative and postoperative blood loss between 2 groups（±s）

組別觀察組對(duì)照組t/χ2P n 69 69手術(shù)時(shí)間，min 43．54±5．36 52．36±6．21 8．931 0．006術(shù)中出血量，mL 451．51±85．39 523．89±94．67 4．716 0．028 24 h總出血量，mL 526．46±63．25 593．25±70．43 5．681 0．021

2.2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組產(chǎn)婦SBP、DBP、MAP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組產(chǎn)婦SBP、DBP、MAP明顯下降，HR明顯加快，且對(duì)照組明顯低于或快于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2（1 mmHg＝0.133 kPa）。

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Tab 2 Comparison of hemodynamic indexes between 2 groups before and after operation（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Tab 2 Comparison of hemodynamic indexes between 2 groups before and after operation（±s）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before operation，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

?

2.3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組產(chǎn)婦FIB、D-D比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組產(chǎn)婦FIB、D-D均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較（±s，g/L）Tab 3 Comparison of blood coagulation function indexes between 2 groups before and after operation（±s，g/L）

表3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較（±s，g/L）Tab 3 Comparison of blood coagulation function indexes between 2 groups before and after operation（±s，g/L）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before operation，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

?

2.4 不良反應(yīng)

觀察組產(chǎn)婦發(fā)生惡心、嘔吐5例，胸悶1例，顏面潮紅4例，一過(guò)性高血壓1例；對(duì)照組產(chǎn)婦發(fā)生惡心、嘔吐4例，胸悶1例，顏面潮紅3例，一過(guò)性高血壓1例，均未作特殊處理，自行緩解。兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較（15.94%vs.13.04%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.049，P＞0.05）。

3 討論

中央性前置胎盤(pán)的發(fā)病機(jī)制為創(chuàng)傷性?xún)?nèi)膜缺陷，或產(chǎn)婦存在子宮蛻膜發(fā)育不良，導(dǎo)致受精卵在子宮內(nèi)膜正常位置附著受阻，最后附著于子宮下段，部分胎盤(pán)甚至覆蓋子宮頸內(nèi)口[5]。妊娠晚期宮縮發(fā)動(dòng)極易引起胎盤(pán)剝離，導(dǎo)致間斷性陰道出血發(fā)生。中央性胎盤(pán)完全覆蓋子宮內(nèi)口，產(chǎn)程中影響胎兒下降，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。由于前置胎盤(pán)下段子宮肌層收縮力較弱，附著的胎盤(pán)無(wú)法自行剝離，難以對(duì)血竇產(chǎn)生有效的壓迫作用，血竇無(wú)法完全關(guān)閉，則易導(dǎo)致產(chǎn)后大出血[6]。因此，對(duì)前置胎盤(pán)、尤其是中央性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)是結(jié)束分娩、保證母嬰健康的主要手段。

縮宮素、米索前列醇、卡前列素氨丁三醇等都是產(chǎn)科常用的促進(jìn)宮縮、預(yù)防產(chǎn)后出血的藥物?？ㄇ傲兴匕倍∪紴樘烊磺傲邢偎谾2α甲基衍生物氨丁三醇溶液，可刺激內(nèi)源性前列腺素產(chǎn)生，增強(qiáng)子宮收縮頻率與力度，迅速閉合宮腔內(nèi)開(kāi)放的血管與血竇，而且半衰期為30 min，注射后15 min可達(dá)到血藥峰值，持續(xù)作用時(shí)間約2～3 h[7]。前置胎盤(pán)附著于子宮下段，而子宮下段肌組織收縮能力較差，加強(qiáng)子宮下段收縮也是防治產(chǎn)后出血的關(guān)鍵所在。剖宮產(chǎn)出血多發(fā)生于胎盤(pán)娩出過(guò)程中，觀察組產(chǎn)婦于斷臍后宮體注射卡前列素丁氨三醇，能夠迅速?gòu)?qiáng)直收縮，誘發(fā)胎盤(pán)自娩，壓迫血竇止血。由于縮宮素和卡前列酸栓難以有效地刺激子宮下段收縮，在胎盤(pán)娩出后注射卡前列素氨丁三醇，則可能因?qū)m縮乏力導(dǎo)致胎盤(pán)剝離不全，不僅延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中出血量，而且剝離的胎盤(pán)血竇得不到有效的壓迫關(guān)閉，極易引發(fā)大出血，甚至因胎盤(pán)因素導(dǎo)致子宮切除[8]。這也可以從兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、出血量比較中得以證實(shí)。

前置胎盤(pán)尤其是中央性前置胎盤(pán)是產(chǎn)科出血的主要誘因[9]。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如得不到及時(shí)有效的干預(yù)，產(chǎn)婦可因凝血功能障礙、呼吸窘迫、循環(huán)衰竭而死[10]。由于剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，加上手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)婦產(chǎn)后常不同程度地發(fā)生血壓下降、HR加快[11]。斷臍后立即注射卡前列素氨丁三醇，能快速增強(qiáng)子宮下段收縮，刺激胎盤(pán)剝離，減少出血，進(jìn)而促進(jìn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[6]。本研究結(jié)果表明，斷臍后給予卡前列素氨丁醇更有于維持前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定。

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血與血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)，F(xiàn)IB、D-D為反映機(jī)體高凝狀態(tài)的有效指標(biāo)，F(xiàn)IB升高則易形成血栓，D-D水平升高則表明機(jī)體纖溶亢進(jìn)與高凝狀態(tài)[2]?？ㄇ傲兴匕倍∪伎捎行б种艶IB、D-D表達(dá)，而且斷臍后宮體注射效果優(yōu)于胎盤(pán)娩出后注射。本研究結(jié)果顯示，宮體局部注射卡前列素氨丁三醇，局部血藥濃度高，能快速促進(jìn)宮縮止血。

綜上所述，斷臍后宮底注射卡前列素氨丁三醇有助于縮短中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定，改善凝血功能，且安全性較好。但本研究的局限性在于血液動(dòng)力學(xué)、凝血功能指標(biāo)相對(duì)較少，觀察時(shí)點(diǎn)較少，結(jié)果可能會(huì)有一定的偏倚，需要今后擴(kuò)大樣本作進(jìn)一步的研究。

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（編輯：黃 歡）

Effects of Application Timing of Carboporst Tromethamine on Postpartum Hemorrhage and Hemodynamics of Cesarean Section Women with Central Placenta Previa

HE Qingsen1，YANG Jianmin2（Dept.of General Surgery，Nanyang Central Hospital，Henan Nanyang 473000，China；2.Dept.of Gynecology and Obsterics，Nanyang Central Hospital，Henan Nanyang 473000，China）

OBJECTIVE：To investigate the effects of application timing of carboporst tromethamine on postpartum hemorrhage and hemodynamics of cesarean section women with centralplacenta previa.METHODS：Totally 138 parturient women with central placenta previa selected from our hospital during Jan.-Dec.2015 were divided into observation group and control group according to random number table，with 69 cases in each group.Both groups received cesarean section.Control group was given Carboporst tromethamine injection 250 μg on uterine body after the delivery of placenta.Observation group was given Carboporst tromethamine injection 250 μg on corpora uteri immediately after umbilical cord cutting.The operation duration，intraoperative and postoperative blood loss were observed in 2 groups.The preoperative and postoperative 24 h hemodynamic index，coagulation function and corpora uteri were compared between 2 groups.RESULTS：The operation duration of observation group was significantly shorter than control group；intraoperative blood loss and 24h blood loss of observation group were significantly less than control group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in preoperative hemodynamic index and coagulation function index between 2 groups before surgery（P＞0.05）.24 h after surgery，SBP，DBP，MAP，F(xiàn)IB and D-D of 2 groups were decreased significantly，while HR of them were increased significantly；the observation group was significantly better than the control group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in the incidence of ADR（15.94%vs. 13.04%）between 2 groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS：Carboporst tromethamine after omphalotomy via uterine body helps to shorten the operation time，reduce intraoperative blood loss，maintain hemodynamic indexes stable and improve coagulation function of cesarean section women with central placenta previa，with good safety.

Placenta previa；Cesarean section；Carboporst tromethamine；Application timing；Hemodynamics；Postpartum hemorrhage

R714.25

A

1001-0408（2017）11-1535-03

2016-04-12

2016-11-15）

＊護(hù)師。研究方向：普外科學(xué)。電話(huà)：0377-63200093。E-mail：heqingsen919@sina.com

#通信作者：副主任醫(yī)師。研究方向：婦科疾病的治療。電話(huà)：0377-61660091。E-mail：yangjianmin601@qq.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.11.28