王長江,費(fèi)愛麗,朱 航,王小琴,涂厲標(biāo)(嘉興市第二醫(yī)院藥學(xué)部,浙江嘉興 314000)
·用藥分析與評(píng)價(jià)·
我院非瓣膜性房顫患者抗凝治療現(xiàn)狀調(diào)查分析Δ
王長江*,費(fèi)愛麗,朱 航,王小琴,涂厲標(biāo)(嘉興市第二醫(yī)院藥學(xué)部,浙江嘉興 314000)
目的:了解非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療現(xiàn)狀,為其規(guī)范化抗凝治療提供參考。方法:選取我院2015年7月-2016年6月非瓣膜性心房顫動(dòng)患者1 056例,按照《2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)心房顫動(dòng)治療指南》,對(duì)患者進(jìn)行血栓栓塞危險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并評(píng)價(jià)其抗凝治療規(guī)范化情況。結(jié)果:血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)分≥1的例數(shù)為1 028例,占總非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的97.3%。763例患者接受抗血栓治療,而服用華法林抗凝治療的僅有139例。服用華法林患者出院前凝血酶原時(shí)間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)標(biāo)率僅30.9%。結(jié)論:非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療現(xiàn)狀不容樂觀,應(yīng)采取有效的干預(yù)措施,提高心房顫動(dòng)患者抗凝治療規(guī)范化程度。
非瓣膜性心房顫動(dòng);華法林;抗凝;調(diào)查
心房顫動(dòng)(以下簡稱“房顫”)是目前臨床上較為常見的心律失常之一,總的發(fā)病率約為1%[1],且其發(fā)生率隨著年齡的增長而升高。目前,瓣膜性房顫比例已明顯降低,而非瓣膜性房顫比例(Non-valvular atrial fibrillation,NVAF)日漸升高[1]。房顫時(shí)由于心房血液瘀滯、心內(nèi)膜損傷及血液高凝狀態(tài),易導(dǎo)致全身性栓塞事件和缺血性卒中[1]。最新的歐美指南指出,房顫患者的死亡率是普通人的2倍,主要的致死原因?yàn)樾牧λソ吆湍X卒中,其中在65歲以上的患者中,女性的死亡率高于男性[2]。Wolf PA等[3]在研究報(bào)道中提到,房顫是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,NVAF患者每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)為3%~5%,是正常人的5倍,其中一半是缺血性腦卒中。因此,對(duì)NVAF患者的抗凝與抗栓塞治療至關(guān)重要。華法林是目前最常用的口服抗凝藥,且循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果表明其仍是當(dāng)今抗凝治療的首選藥[4],但在中國使用率非常低,在房顫患者中使用率不超過10%[5]。
本文對(duì)我院2015年7月-2016年6月1 056例NVAF住院患者的抗凝治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析,評(píng)價(jià)抗凝治療現(xiàn)狀、抗凝藥物安全性等問題,為臨床藥師參與規(guī)范化抗凝治療提供參考。
1.1 資料來源
通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS),調(diào)取我院2015年7月-2016年6月期間診斷為NVAF的1 056例住院患者資料,統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、相關(guān)病史、疾病狀態(tài)、抗凝治療藥物及用法用量、血凝檢查、血栓及出血情況等。
1.2 研究方法
按照《2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)房顫治療指南》對(duì)患者進(jìn)行血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)估(CHA2DS2-VASc評(píng)分)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(HAS-BLED評(píng)分)[6]。依據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分將房顫患者分為低危、中危和高危組,評(píng)分0分為低危,1分為中危,2分及以上為高危;HAS-BLED評(píng)分3分及以上為出血高危患者。
抗凝治療方案按《2012年ESC房顫治療指南》推薦,低危組和中危組可選用華法林或阿司匹林抗凝治療,高危組應(yīng)給予華法林抗凝治療。凝血酶原時(shí)間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(International normalized ratio,INR)維持在2.0~3.0為華法林抗凝治療達(dá)標(biāo),1.5~2.0為華法林抗凝治療有效,<1.5為抗凝不足,>3.0為抗凝過度。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2.1 基本情況
1 056例NVAF患者中,男性621例,女性435例,年齡≥75歲者619例(58.6%),65~74歲者437例(41.4%);伴高血壓的患者656例(62.1%),伴充血性心力衰竭或左心室功能障礙患者109例(10.3%),伴血栓栓塞史的患者343例(32.5%)。
2.2 CHA2DS2-VASc及HAS-BLED評(píng)分與用藥方案
根據(jù)《2012年ESC房顫治療指南》對(duì)我院1 056例NVAF患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分和HAS-BLED評(píng)分進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果見表1。由表1可知,NVAF患者CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分者共916例,占86.7%;HAS-BLED評(píng)分≥3分者共435例,占41.2%。
表1 NVAF患者的CHA2DS2-VASc與HAS-BLED評(píng)分Tab 1 CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores in patients with non-valvular atrial fibrillation
2.3 抗凝藥物使用情況分析
根據(jù)《2012年ESC房顫治療指南》中的CHA2DS2-VASc評(píng)分法,若CHA2DS2-VASc評(píng)分≥1分,則應(yīng)接受口服抗凝藥物(Oral anticoagulation,OAC)治療[6]。在我院的NVAF住院患者治療藥物中,阿司匹林、氯吡格雷、肝素和華法林的應(yīng)用比較廣泛,而新型口服抗凝藥,如直接凝血酶原抑制劑(達(dá)比加群)、口服Ⅹa因子抑制劑(利伐沙班)的應(yīng)用則不常見。故針對(duì)我院各科室CHA2DS2-VASc評(píng)分≥1的NVAF患者應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、肝素和華法林的情況進(jìn)行分析,具體見表2。
由表2可知,NVAF患者總的抗凝藥物應(yīng)用率為72.3%,其中服用阿司匹林的患者最多,達(dá)554例,占52.1%,遠(yuǎn)高于氯吡格雷、肝素和華法林的應(yīng)用率。在這4種藥物中,華法林的應(yīng)用率最低,僅13.2%。神經(jīng)外科抗凝藥應(yīng)用率最高,為94.1%。NVAF患者抗凝治療藥物合用情況也較多,有240例,占22.7%。其中阿司匹林與氯吡格雷的合用率最高,為6.5%;而阿司匹林、氯吡格雷、肝素、華法林四者合用只占0.6%。
同時(shí)統(tǒng)計(jì)HAS-BLED評(píng)分≥3分與0~2分的患者應(yīng)用抗凝治療藥物的情況,結(jié)果見表3。
由表3可知,HAS-BLED評(píng)分≥3分時(shí),患者抗凝藥物應(yīng)用率(52.2%)較HAS-BLED評(píng)分為0~2分時(shí)(86.3%)有所降低。
2.4 服用華法林患者INR值監(jiān)測
抗凝治療應(yīng)用華法林的NVAF患者共有139例。參照指南定義[6]提取住院患者出院前INR檢測結(jié)果來評(píng)價(jià)抗凝治療情況,結(jié)果見表4。在這139例華法林使用患者中,有67例(48.2%)抗凝不足;3例患者抗凝過度,但暫未出現(xiàn)出血副作用。
我院1 056例NVAF患者中,CHA2D-S2-VASc評(píng)分≥2分的占86.7%,CHA2DS2-VASc評(píng)分為1分的占10.6%。就目前而言,非瓣膜性房顫已成為血栓栓塞尤其是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素,抗凝治療能使該類患者血栓栓塞的危險(xiǎn)性降低[4]。
表2 非瓣膜性房顫患者抗凝治療藥物應(yīng)用情況(例)Tab 2 Utilization of anticoagulant therapy in patients with non-valvular atrial fibrillation(case)
表3 不同HAS-BLED評(píng)分NVAF患者抗凝用藥情況Tab 3 Utilization of anticoagulant therapy for patients with non-valvular atrial fibrillation under different HAS-BLED scores
表4 應(yīng)用華法林抗凝的NVAF患者INR值情況Tab 4 INR of non-valvular atrial fibrillation patients receiving anticoagulant therapy with warfarin
根據(jù)《2012年ESC房顫治療指南》,CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的患者如沒有禁忌證,建議使用的OAC治療方案為:(1)劑量調(diào)整的維生素K拮抗劑;(2)直接凝血酶原抑制劑(達(dá)比加群);(3)口服Ⅹa因子抑制劑(利伐沙班、阿哌沙班)。CHA2DS2-VASc評(píng)分為1分的患者建議使用的OAC治療方案為:(1)劑量校正的維生素K拮抗劑;(2)直接凝血酶原抑制劑(達(dá)比加群);(3)口服Ⅹa因子抑制劑(利伐沙班、阿哌沙班)[6]。
華法林通過抑制維生素K依賴的凝血Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子以及抗凝血因子蛋白H和蛋白Q的前體蛋白的修飾,從而阻斷了凝血的過程,起到抗血栓作用。由于華法林安全范圍狹窄,易受到遺傳因素、年齡、疾病狀態(tài)、藥物相互作用等多方面因素影響[7-8],這需定期檢測INR故給患者帶來不便,限制了其在臨床的使用[4]。我院非瓣膜性房顫患者未應(yīng)用新型口服抗凝藥如達(dá)比加群,而是服用傳統(tǒng)抗凝藥物華法林(維生素K拮抗劑)的也僅占13.2%,其中神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用率最高,為33.1%,普外、骨科等7個(gè)科室的華法林應(yīng)用率為0。
循證醫(yī)學(xué)研究表明,INR<1.5幾乎起不到抗凝作用,INR值在1.5~2.5之間抗血栓栓塞率能達(dá)到80%;而當(dāng)INR>3.0時(shí)出血事件增加,INR>5.0時(shí)出血事件急劇增加[9]。對(duì)于INR的目標(biāo)值,《2012年ESC房顫治療指南》建議將華法林抗凝的靶目標(biāo)調(diào)整為INR 2.0~3.0[6]。我院使用華法林患者INR值<1.5的占48.2%,1.5~2.0的占18.7%,2.0~3.0的占30.9%,>3.0的占2.2%??傮w而言,使用華法林的患者INR值在合理范圍內(nèi)的比例較低,僅49.6%。
全院阿司匹林的應(yīng)用率為52.5%,其中在心內(nèi)科為69.8%。阿司匹林(乙酰水楊酸)通過抑制血小板聚集的第二階段達(dá)到抗凝效果,是目前世界上應(yīng)用最多的抗血小板聚集藥[10]。有研究表明,阿司匹林預(yù)防腦卒中發(fā)生效果不及華法林,但阿司匹林致嚴(yán)重或致死性出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于華法林[11]。
氯吡格雷通過阻斷二磷酸腺苷(ADP)對(duì)腺苷酸環(huán)化酶的抑制作用,進(jìn)而抑制纖維蛋白原受體活化達(dá)到抑制血小板聚集的目的[10]。根據(jù)《2012年ESC房顫治療指南》,對(duì)于無法或拒絕應(yīng)用OAC的患者可考慮使用阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷或者單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林[6]。而我院阿司匹林與氯吡格雷的聯(lián)用率僅6.5%。
肝素能特異地與血漿中的抗凝血酶結(jié)合并使之激活從而發(fā)揮其抗凝活性[10]。低分子肝素抗血栓作用良好,而且生物利用度高,出血傾向較少,廣泛應(yīng)用于缺血性卒中及其并發(fā)癥的防治。我院肝素的應(yīng)用率為22.1%,僅次于阿司匹林的52.5%。
HAS-BLED評(píng)分≥3分代表“出血高風(fēng)險(xiǎn)”,開始抗栓治療后應(yīng)謹(jǐn)惕出血。但HAS-BLED評(píng)分僅用于發(fā)現(xiàn)需要處理的可變的出血風(fēng)險(xiǎn),不能因?yàn)榛颊咴u(píng)分≥3,而排除該患者應(yīng)用OAC治療的可能[6]。出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)往往也高,這些患者接受抗凝治療的凈獲益可能更大,因而不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證,而需積極糾正出血高危因素并采取更為嚴(yán)密的監(jiān)測[12-13]。我院HAS-BLED評(píng)分≥3分的患者抗凝藥物應(yīng)用率為52.2%,相對(duì)于HAS-BLED評(píng)分0~2分時(shí)藥物應(yīng)用率86.3%有所降低。
總體而言,我院在抗凝治療藥物應(yīng)用方面,各科室并不統(tǒng)一,主要見于應(yīng)用不足和用藥差異性大。臨床藥師很有必要參與到醫(yī)療管理團(tuán)隊(duì)當(dāng)中,針對(duì)房顫患者的實(shí)際情況進(jìn)行合理評(píng)估,協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行抗栓治療,合理應(yīng)用抗凝藥物,實(shí)時(shí)監(jiān)測抗凝情況,提高患者依從性,預(yù)防出血副作用和卒中的發(fā)生。
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Investigation and Analysis of the Anticoagulant Therapy for Patients with Non-valvular Atrial Fibrillation in Our Hospital
WANG Changjiang,F(xiàn)EI Aili,ZHU Hang,WANG Xiaoqin,TU Libiao(Dept.of Pharmacy,Jiaxing Second Hospital,Zhejiang Jiaxing 314000,China)
OBJECTIVE:To investigate the current situation of anticoagulant therapy for patients with non-valvular atrial fibrillation,and to provide reference for standardized anticoagulant therapy.METHODS:A total of 1 056 patients with non-valvular atrial fibrillation were collected from our hospital during Jul.2015-Jun.2016.According to 2012 European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation,the risks of thrombosis and hemorrhage were evaluated,and the standardized anticoagulant therapy was also evaluated.RESULTS:Among 1 056 patients with non-valvular atrial fibrillation,the number of patients with thrombosis risk score≥1 was 1 028,accounting for 97.3%.763 patients received antithrombosis therapy,and only 139 patients were given warfarin anticoagulant therapy.The international normalized ratio(INR)of prothrombin time in just 30.9%of patients receiving warfarin was in line with the standard before discharge.CONCLUSIONS:The anticoagulant therapy for patients with non-valvular atrial fibrillation is still not optimistic,and effective measure should be adopted to improve the standardization of anticoagulant therapy in the patients with atrial fibrillation.
Non-valvular atrial fibrillation;Warfarin;Anticoagulant;Investigation
R969.3
A
1001-0408(2017)11-1459-04
2016-09-26
2017-01-03)
(編輯:晏 妮)
浙江省藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專項(xiàng)科研資助項(xiàng)目(No.2013ZYY16);嘉興市科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2015C23017)
*副主任藥師。研究方向:臨床藥學(xué)。電話:0573-82057361。E-mail:zjgrs@126.com
DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.11.06