王長江，費(fèi)愛麗，朱 航，王小琴，涂厲標(biāo)（嘉興市第二醫(yī)院藥學(xué)部，浙江嘉興 314000）

·用藥分析與評(píng)價(jià)·

我院非瓣膜性房顫患者抗凝治療現(xiàn)狀調(diào)查分析Δ

王長江＊，費(fèi)愛麗，朱 航，王小琴，涂厲標(biāo)（嘉興市第二醫(yī)院藥學(xué)部，浙江嘉興 314000）

目的：了解非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療現(xiàn)狀，為其規(guī)范化抗凝治療提供參考。方法：選取我院2015年7月－2016年6月非瓣膜性心房顫動(dòng)患者1 056例，按照《2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心房顫動(dòng)治療指南》，對(duì)患者進(jìn)行血栓栓塞危險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并評(píng)價(jià)其抗凝治療規(guī)范化情況。結(jié)果：血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)分≥1的例數(shù)為1 028例，占總非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的97.3%。763例患者接受抗血栓治療，而服用華法林抗凝治療的僅有139例。服用華法林患者出院前凝血酶原時(shí)間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)標(biāo)率僅30.9%。結(jié)論：非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療現(xiàn)狀不容樂觀，應(yīng)采取有效的干預(yù)措施，提高心房顫動(dòng)患者抗凝治療規(guī)范化程度。

非瓣膜性心房顫動(dòng)；華法林；抗凝；調(diào)查

心房顫動(dòng)（以下簡稱“房顫”）是目前臨床上較為常見的心律失常之一，總的發(fā)病率約為1%[1]，且其發(fā)生率隨著年齡的增長而升高。目前，瓣膜性房顫比例已明顯降低，而非瓣膜性房顫比例（Non-valvular atrial fibrillation，NVAF）日漸升高[1]。房顫時(shí)由于心房血液瘀滯、心內(nèi)膜損傷及血液高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致全身性栓塞事件和缺血性卒中[1]。最新的歐美指南指出，房顫患者的死亡率是普通人的2倍，主要的致死原因?yàn)樾牧λソ吆湍X卒中，其中在65歲以上的患者中，女性的死亡率高于男性[2]。Wolf PA等[3]在研究報(bào)道中提到，房顫是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，NVAF患者每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)為3%～5%，是正常人的5倍，其中一半是缺血性腦卒中。因此，對(duì)NVAF患者的抗凝與抗栓塞治療至關(guān)重要。華法林是目前最常用的口服抗凝藥，且循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果表明其仍是當(dāng)今抗凝治療的首選藥[4]，但在中國使用率非常低，在房顫患者中使用率不超過10%[5]。

本文對(duì)我院2015年7月－2016年6月1 056例NVAF住院患者的抗凝治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)抗凝治療現(xiàn)狀、抗凝藥物安全性等問題，為臨床藥師參與規(guī)范化抗凝治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），調(diào)取我院2015年7月－2016年6月期間診斷為NVAF的1 056例住院患者資料，統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、相關(guān)病史、疾病狀態(tài)、抗凝治療藥物及用法用量、血凝檢查、血栓及出血情況等。

1.2 研究方法

按照《2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）房顫治療指南》對(duì)患者進(jìn)行血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)估（CHA2DS2-VASc評(píng)分）和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（HAS-BLED評(píng)分）[6]。依據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分將房顫患者分為低危、中危和高危組，評(píng)分0分為低危，1分為中危，2分及以上為高危；HAS-BLED評(píng)分3分及以上為出血高?；颊摺?/p>

抗凝治療方案按《2012年ESC房顫治療指南》推薦，低危組和中危組可選用華法林或阿司匹林抗凝治療，高危組應(yīng)給予華法林抗凝治療。凝血酶原時(shí)間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International normalized ratio，INR）維持在2.0～3.0為華法林抗凝治療達(dá)標(biāo)，1.5～2.0為華法林抗凝治療有效，＜1.5為抗凝不足，＞3.0為抗凝過度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

1 056例NVAF患者中，男性621例，女性435例，年齡≥75歲者619例（58.6%），65～74歲者437例（41.4%）；伴高血壓的患者656例（62.1%），伴充血性心力衰竭或左心室功能障礙患者109例（10.3%），伴血栓栓塞史的患者343例（32.5%）。

2.2 CHA2DS2-VASc及HAS-BLED評(píng)分與用藥方案

根據(jù)《2012年ESC房顫治療指南》對(duì)我院1 056例NVAF患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分和HAS-BLED評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果見表1。由表1可知，NVAF患者CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分者共916例，占86.7%；HAS-BLED評(píng)分≥3分者共435例，占41.2%。

表1 NVAF患者的CHA2DS2-VASc與HAS-BLED評(píng)分Tab 1 CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores in patients with non-valvular atrial fibrillation

2.3 抗凝藥物使用情況分析

根據(jù)《2012年ESC房顫治療指南》中的CHA2DS2-VASc評(píng)分法，若CHA2DS2-VASc評(píng)分≥1分，則應(yīng)接受口服抗凝藥物（Oral anticoagulation，OAC）治療[6]。在我院的NVAF住院患者治療藥物中，阿司匹林、氯吡格雷、肝素和華法林的應(yīng)用比較廣泛，而新型口服抗凝藥，如直接凝血酶原抑制劑（達(dá)比加群）、口服Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）的應(yīng)用則不常見。故針對(duì)我院各科室CHA2DS2-VASc評(píng)分≥1的NVAF患者應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、肝素和華法林的情況進(jìn)行分析，具體見表2。

由表2可知，NVAF患者總的抗凝藥物應(yīng)用率為72.3%，其中服用阿司匹林的患者最多，達(dá)554例，占52.1%，遠(yuǎn)高于氯吡格雷、肝素和華法林的應(yīng)用率。在這4種藥物中，華法林的應(yīng)用率最低，僅13.2%。神經(jīng)外科抗凝藥應(yīng)用率最高，為94.1%。NVAF患者抗凝治療藥物合用情況也較多，有240例，占22.7%。其中阿司匹林與氯吡格雷的合用率最高，為6.5%；而阿司匹林、氯吡格雷、肝素、華法林四者合用只占0.6%。

同時(shí)統(tǒng)計(jì)HAS-BLED評(píng)分≥3分與0～2分的患者應(yīng)用抗凝治療藥物的情況，結(jié)果見表3。

由表3可知，HAS-BLED評(píng)分≥3分時(shí)，患者抗凝藥物應(yīng)用率（52.2%）較HAS-BLED評(píng)分為0～2分時(shí)（86.3%）有所降低。

2.4 服用華法林患者INR值監(jiān)測(cè)

抗凝治療應(yīng)用華法林的NVAF患者共有139例。參照指南定義[6]提取住院患者出院前INR檢測(cè)結(jié)果來評(píng)價(jià)抗凝治療情況，結(jié)果見表4。在這139例華法林使用患者中，有67例（48.2%）抗凝不足；3例患者抗凝過度，但暫未出現(xiàn)出血副作用。

3 討論

我院1 056例NVAF患者中，CHA2D-S2-VASc評(píng)分≥2分的占86.7%，CHA2DS2-VASc評(píng)分為1分的占10.6%。就目前而言，非瓣膜性房顫已成為血栓栓塞尤其是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，抗凝治療能使該類患者血栓栓塞的危險(xiǎn)性降低[4]。

表2 非瓣膜性房顫患者抗凝治療藥物應(yīng)用情況（例）Tab 2 Utilization of anticoagulant therapy in patients with non-valvular atrial fibrillation（case）

表3 不同HAS-BLED評(píng)分NVAF患者抗凝用藥情況Tab 3 Utilization of anticoagulant therapy for patients with non-valvular atrial fibrillation under different HAS-BLED scores

表4 應(yīng)用華法林抗凝的NVAF患者INR值情況Tab 4 INR of non-valvular atrial fibrillation patients receiving anticoagulant therapy with warfarin

根據(jù)《2012年ESC房顫治療指南》，CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的患者如沒有禁忌證，建議使用的OAC治療方案為：（1）劑量調(diào)整的維生素K拮抗劑；（2）直接凝血酶原抑制劑（達(dá)比加群）；（3）口服Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班）。CHA2DS2-VASc評(píng)分為1分的患者建議使用的OAC治療方案為：（1）劑量校正的維生素K拮抗劑；（2）直接凝血酶原抑制劑（達(dá)比加群）；（3）口服Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班）[6]。

華法林通過抑制維生素K依賴的凝血Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子以及抗凝血因子蛋白H和蛋白Q的前體蛋白的修飾，從而阻斷了凝血的過程，起到抗血栓作用。由于華法林安全范圍狹窄，易受到遺傳因素、年齡、疾病狀態(tài)、藥物相互作用等多方面因素影響[7-8]，這需定期檢測(cè)INR故給患者帶來不便，限制了其在臨床的使用[4]。我院非瓣膜性房顫患者未應(yīng)用新型口服抗凝藥如達(dá)比加群，而是服用傳統(tǒng)抗凝藥物華法林（維生素K拮抗劑）的也僅占13.2%，其中神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用率最高，為33.1%，普外、骨科等7個(gè)科室的華法林應(yīng)用率為0。

循證醫(yī)學(xué)研究表明，INR＜1.5幾乎起不到抗凝作用，INR值在1.5～2.5之間抗血栓栓塞率能達(dá)到80%；而當(dāng)INR＞3.0時(shí)出血事件增加，INR＞5.0時(shí)出血事件急劇增加[9]。對(duì)于INR的目標(biāo)值，《2012年ESC房顫治療指南》建議將華法林抗凝的靶目標(biāo)調(diào)整為INR 2.0～3.0[6]。我院使用華法林患者INR值＜1.5的占48.2%，1.5～2.0的占18.7%，2.0～3.0的占30.9%，＞3.0的占2.2%?？傮w而言，使用華法林的患者INR值在合理范圍內(nèi)的比例較低，僅49.6%。

全院阿司匹林的應(yīng)用率為52.5%，其中在心內(nèi)科為69.8%。阿司匹林（乙酰水楊酸）通過抑制血小板聚集的第二階段達(dá)到抗凝效果，是目前世界上應(yīng)用最多的抗血小板聚集藥[10]。有研究表明，阿司匹林預(yù)防腦卒中發(fā)生效果不及華法林，但阿司匹林致嚴(yán)重或致死性出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于華法林[11]。

氯吡格雷通過阻斷二磷酸腺苷（ADP）對(duì)腺苷酸環(huán)化酶的抑制作用，進(jìn)而抑制纖維蛋白原受體活化達(dá)到抑制血小板聚集的目的[10]。根據(jù)《2012年ESC房顫治療指南》，對(duì)于無法或拒絕應(yīng)用OAC的患者可考慮使用阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷或者單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林[6]。而我院阿司匹林與氯吡格雷的聯(lián)用率僅6.5%。

肝素能特異地與血漿中的抗凝血酶結(jié)合并使之激活從而發(fā)揮其抗凝活性[10]。低分子肝素抗血栓作用良好，而且生物利用度高，出血傾向較少，廣泛應(yīng)用于缺血性卒中及其并發(fā)癥的防治。我院肝素的應(yīng)用率為22.1%，僅次于阿司匹林的52.5%。

HAS-BLED評(píng)分≥3分代表“出血高風(fēng)險(xiǎn)”，開始抗栓治療后應(yīng)謹(jǐn)惕出血。但HAS-BLED評(píng)分僅用于發(fā)現(xiàn)需要處理的可變的出血風(fēng)險(xiǎn)，不能因?yàn)榛颊咴u(píng)分≥3，而排除該患者應(yīng)用OAC治療的可能[6]。出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)往往也高，這些患者接受抗凝治療的凈獲益可能更大，因而不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證，而需積極糾正出血高危因素并采取更為嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)[12-13]。我院HAS-BLED評(píng)分≥3分的患者抗凝藥物應(yīng)用率為52.2%，相對(duì)于HAS-BLED評(píng)分0～2分時(shí)藥物應(yīng)用率86.3%有所降低。

總體而言，我院在抗凝治療藥物應(yīng)用方面，各科室并不統(tǒng)一，主要見于應(yīng)用不足和用藥差異性大。臨床藥師很有必要參與到醫(yī)療管理團(tuán)隊(duì)當(dāng)中，針對(duì)房顫患者的實(shí)際情況進(jìn)行合理評(píng)估，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行抗栓治療，合理應(yīng)用抗凝藥物，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)抗凝情況，提高患者依從性，預(yù)防出血副作用和卒中的發(fā)生。

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Investigation and Analysis of the Anticoagulant Therapy for Patients with Non-valvular Atrial Fibrillation in Our Hospital

WANG Changjiang，F(xiàn)EI Aili，ZHU Hang，WANG Xiaoqin，TU Libiao（Dept.of Pharmacy，Jiaxing Second Hospital，Zhejiang Jiaxing 314000，China）

OBJECTIVE：To investigate the current situation of anticoagulant therapy for patients with non-valvular atrial fibrillation，and to provide reference for standardized anticoagulant therapy.METHODS：A total of 1 056 patients with non-valvular atrial fibrillation were collected from our hospital during Jul.2015-Jun.2016.According to 2012 European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation，the risks of thrombosis and hemorrhage were evaluated，and the standardized anticoagulant therapy was also evaluated.RESULTS：Among 1 056 patients with non-valvular atrial fibrillation，the number of patients with thrombosis risk score≥1 was 1 028，accounting for 97.3%.763 patients received antithrombosis therapy，and only 139 patients were given warfarin anticoagulant therapy.The international normalized ratio（INR）of prothrombin time in just 30.9%of patients receiving warfarin was in line with the standard before discharge.CONCLUSIONS：The anticoagulant therapy for patients with non-valvular atrial fibrillation is still not optimistic，and effective measure should be adopted to improve the standardization of anticoagulant therapy in the patients with atrial fibrillation.

Non-valvular atrial fibrillation；Warfarin；Anticoagulant；Investigation

R969.3

A

1001-0408（2017）11-1459-04

2016-09-26

2017-01-03）

（編輯：晏 妮）

浙江省藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專項(xiàng)科研資助項(xiàng)目（No.2013ZYY16）；嘉興市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2015C23017）

＊副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0573-82057361。E-mail：zjgrs@126.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.11.06