呂新會 李 軍 史 瑋 武 佶 李 穎

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科，北京，100053)

冠心病合并非瓣膜性房顫患者228例中醫(yī)證候要素分布特征

呂新會 李 軍 史 瑋 武 佶 李 穎

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科，北京，100053)

目的：分析冠心病合并非瓣膜性房顫患者中醫(yī)證候要素分布特征及與血栓風險評分(CHA2DS2-VASc)、出血風險(HAS-BLED)評分的關系。方法：收集廣安門醫(yī)院2012年7月至2015年7月228例冠心病合并非瓣膜性房顫住院患者的臨床資料，并進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：冠心病合并非瓣膜性房顫患者證素分布情況從高到低依次為血瘀>氣虛>痰濁>陰虛>陽虛>熱蘊>濕邪>水飲>氣滯>血虛>寒凝。單一證素較少，大多由2個證素至4個證素組合而成。3種不同房顫的證素分布未見明顯差異(P>0.05)。結(jié)果顯示陰虛與CHA2DS2-VASc評分相關系數(shù)為0.149，P=0.024<0.05，有統(tǒng)計學意義；血虛與HAS-BLED評分相關系數(shù)為0.134，P=0.043<0.05，有統(tǒng)計學意義。其余證素與評分間P>0.05，無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：冠心病合并非瓣膜性房顫患者證素分布以血瘀、氣虛、痰濁、陰虛為主，多為虛實夾雜；3種不同房顫的證素分布差異無統(tǒng)計學意義；陰虛證患者血栓風險較高。

非瓣膜性房顫；冠心??；證候要素

心房顫動(房顫)是最常見的心律失常之一，可以增加中風和死亡風險，其發(fā)病率隨年齡的增加而增加。世界衛(wèi)生組織2011年的統(tǒng)計結(jié)果顯示全球每年有17億人死于心血管疾病，占全部死亡因素的30%，其中冠心病排在首位[1]。冠心病的發(fā)病率在發(fā)達國家正逐漸降低而在發(fā)展中國家仍呈上升趨勢[2]。據(jù)最新美國心臟協(xié)會指南統(tǒng)計房顫的患病率隨年齡的增加而增加，在美國其中超過60%的房顫患者伴發(fā)冠心病[3]。在我國房顫的總體患病率為0.65%，男性患病率高于女性[4-5]，患病率隨年齡的增加而增加，不同民族間發(fā)病率存在差異性[6-8]，我國房顫患者中占32.4%合并冠心病[9]。本研究回顧性分析廣安門醫(yī)院2012年7月至2015年7月228例冠心病合并非瓣膜性房顫住院患者的中醫(yī)證候要素(證素)的分布特征，為冠心病合并房顫患者的中醫(yī)證候?qū)W研究提供理論和臨床方面的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 228例冠心病合并非瓣膜性房顫患者中，男90例，女138例；平均年齡(75.96±8.807)歲，最大年齡93歲，最小年齡53歲。228例患者中85.09%患有高血壓病，53.07%的患者伴腦卒中，15.79%的患者發(fā)生過陳舊性心肌梗死，除此以外按并發(fā)癥出現(xiàn)頻次從高到低依次為：心功能Ⅲ級(149,65.35%)、不穩(wěn)定性心絞痛(125,54.82%)、2型糖尿病(95,41.67%)、返流性食管炎(67,29.39%)、心功能Ⅱ級(60,26.32%)等。陣發(fā)性房顫患者99例，永久性房顫患者60例，持續(xù)性房顫患者24例，45例患者未進行房顫的具體分類。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 主要參考2014年《ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS穩(wěn)定性缺血性心臟病指南》[10]，2014年《AHA/ACC/HRS/STS心房顫動患者管理指南》[11]，《內(nèi)科學》[12]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參考《中醫(yī)診斷學》[13]及中醫(yī)臨床診療術語證候部分國家標準GB/T 16751.1-2-1997[14]。

1.3 納入標準 1)由下列情況之一證實有冠心病:冠脈造影提示1支或以上冠脈或其分支存在≥50%管徑直徑減少；既往MI或AMI，或心肌核素掃描有可逆性灌注缺損；或典型的冠心病心絞痛病史及平板運動試驗陽性；心電圖有ST段水平或下斜型壓低≥1.0 mm(J點后0.08 s測量)伴心絞痛。2)體表心電圖或動態(tài)心電圖提示有心房顫動發(fā)生：各導聯(lián)P波消失，代之以小而不規(guī)則的振蕩波(房顫“f”波)，頻率350～600次/min，RR絕對不齊。

1.4 排除標準 1)電解質(zhì)紊亂引起的心房顫動。2)合并有其他嚴重心律失常如室上性、室性心動過速，房撲和II、III度房室傳導阻滯等。3)合并有急性心肌梗死、心肌病、風濕性心臟病、二尖瓣脫垂、老年性心臟瓣膜病、甲亢者。4)合并有心臟手術者。5)合并有心功能4級(NYHA分級)、腎功能衰竭需長期透析者。

1.5 觀察指標 參照2015年心房顫動：目前的認識和治療建議中與血栓風險(CHA2DS2-VASc)和出血風險(HAS-BLED)評分的評分標準[15]。CHA2DS2-VASc評分：充血性心力衰竭/左心功能不全1分，高血壓1分，年齡≥75歲2分，糖尿病1分，中風/TIA/血栓史2分，血管病變1分，年齡65～74歲1分，性別(女性)1分。HAS-BLED評分：高血壓1分，肝腎功能異常1或2分，腦卒中1分，出血1分，INR不穩(wěn)定1分，年齡≥65歲1分，藥物或嗜酒1或2分。

2 結(jié)果

2.1 證素分布 228例冠心病合并非瓣膜性房顫患者證素分布情況從高到低依次為血瘀>氣虛>痰濁>陰虛>陽虛>熱蘊>濕邪>水飲>氣滯>血虛>寒凝。見表1。

表1 證素分布

表2 證素組合情況

2.2 證素組合情況 證素共有70種組合情況，出現(xiàn)10次以上的證素組合從高到低依次為：氣虛+陰虛+血瘀+痰濁(29)、氣虛+血瘀(20)、氣虛+陰虛(17)、血瘀+痰濁(17)、氣虛+陰虛+血瘀(16)。以2個素至4個證素組合為主，以虛實夾雜證為主。見表2。

2.3 3種不同房顫證素分布特點 3種不同類型房顫的證素分布均以氣虛、血瘀、痰濁、陰虛為主。為觀察3種不同類型房顫證素分布有無差異對表3進行χ2檢驗結(jié)果顯示P=1.89>0.05，3種不同類型房顫證素分布差異無統(tǒng)計學意義。

表3 不同房顫類型證素分布情況

表4 CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分與證素相關性

注：*.在置信度(雙測)為0.05時，相關性是顯著的。

2.4 CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分與證素相關性分析 研究表明CHA2DS2-VASc評分較CHADS2評分能更好的識別非瓣膜性心房顫動患者腦卒中風險[16-17]及左房血栓的發(fā)生風險[18]。CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)分值的高低與房顫的檢出率成正相關[19-20]與房顫卒中發(fā)生風險呈正相關(r=0.373，P=0.001)[21-22]可以早期預測非瓣膜性心房顫動患者急性缺血性卒中的短期預后[23]。老年房顫患者卒中/血栓風險及出血風險均隨年齡的增加而增加[24-26]。本研究將228患者證素信息錄入excel表中(有記為1無記為0)并根據(jù)CHA2DS2-VASc、HAS-BLED評分標準對所有患者進行評分。通過SPSS軟件中Spearman相關分析對各證素與評分進行分析，結(jié)果見表4。結(jié)果顯示陰虛與CHA2DS2-VASc評分相關系數(shù)為0.149，P=0.024<0.05，有統(tǒng)計學意義；血虛與HAS-BLED評分相關系數(shù)為0.134，P=0.043<0.05，有統(tǒng)計學意義。其余證素與評分間P>0.05，無統(tǒng)計學意義。

3 討論

冠心病與房顫之間存在一定聯(lián)系，但并不是因果關系。肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病等是房顫和冠心病共同的危險因素。急性冠脈綜合征是房顫發(fā)生的獨立危險因素，而慢性穩(wěn)定型冠心病與房顫無關[27-28]，但當慢性穩(wěn)定型冠心病合并二尖瓣反流,高血壓和心力衰竭與房顫存在相關性[29]。房顫的發(fā)生與冠脈阻塞的位置及嚴重程度有關[30-31]。心房顫動是冠心病患者死亡的獨立預測因素[32]。中國古代并沒有“冠心病”“房顫”的病名，根據(jù)冠心病和房顫的臨床體征、癥狀，將其分屬于“胸痹”“心悸”等范疇。

《素問·陰陽應象大論》載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣具出矣”[33]，老年人病癥多，病程長，結(jié)合其生理病理特點總結(jié)其病機為本虛標實。本虛以氣血陰陽虧虛為主，標實以血瘀、痰濁、熱蘊、濕邪、水飲、氣滯、血虛、寒凝為主。分而論之，現(xiàn)代學者認為冠心病的病機為本虛標實[34-35],通過大樣本資料總結(jié)冠心病的證候特點本虛以氣虛、陽虛、陰虛為主，標實以血瘀、痰濁、氣滯多見[36]。學者們認為房顫的病機亦為本虛標實[37-38]，本虛主要是心之氣血虧虛，或陰陽之偏虛；標實主要是火熱、痰飲、濕濁、瘀血、寒邪以及沖脈氣逆撞心等[39]。本研究結(jié)果顯示冠心病合并非瓣膜性房顫患者證素分布以血瘀、氣虛、痰濁、陰虛為主，大多由2個證素至4個證素組合而成，患者證候以虛實夾雜為主。這與之前學者的研究結(jié)果基本相仿[40]。

3種不同的房顫類型證素分布差異無統(tǒng)計學意義。原因有二：第一，中醫(yī)學的“證”是對疾病發(fā)生發(fā)展過程中某一階段的病因、病性、病位及生理病理變化機體反應狀態(tài)的高度概括，證候要素是構成“證”最小基本單位，包括病位要素和病性要素兩類，其中病位要素又包括空間性位置和層次(時間)性位置[41-42]。中醫(yī)證候是一種動態(tài)時間、內(nèi)實外虛、多維界面的復雜系統(tǒng)[43-44]。而房顫分類是以病變的時間來區(qū)分，兩者并能完全對應。第二，病歷數(shù)量所限，可能掩蓋了其內(nèi)在的聯(lián)系。

本研究試圖分析CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分與證素之間的相關性，構建中醫(yī)證素與CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分的關系。結(jié)果顯示陰虛與CHA2DS2-VASc評分相關系數(shù)為0.149，P=0.024<0.05，差異有統(tǒng)計學意義；血虛與HAS-BLED評分相關系數(shù)為0.134，P=0.043<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。其余證素與評分間P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。血虛雖與HAS-BLED評分存在相關性，但其病歷數(shù)量過少其結(jié)果的準確性有待進一步驗證，現(xiàn)不予討論。陰虛與CHA2DS2-VASc評分存在相關性，說明存在陰虛證的患者血栓風險評分較高，其出現(xiàn)中風風險可能較高。在中醫(yī)理論中中風病與“內(nèi)風”關系關系密切，陰虛易至風動，《景岳全書·非風》中載：“蓋其陰虧于前，而陽損于后，陰陷于下，而陽浮于上，以致陰陽相失，精氣不交，所以忽而昏憒，卒然仆倒……”?，F(xiàn)代研究顯示，陰虛證與腦血管病性非瓣膜病性房顫關系密切[45]。肝陰虛證患者存在微循環(huán)障礙,調(diào)節(jié)血管平滑肌舒縮功能的活性物質(zhì)紊亂[46]。肝腎陰虛組患者證候量化評分與NO、SOD水平呈明顯負相關(r=-0.885、-0.708,P<0.01)，ET水平呈明顯正相關(r=0.890，P<0.01)，與hs-CRP水平無明顯相關性(P>0.05)[47]說明肝腎陰虛證患者可能更易出現(xiàn)血管內(nèi)皮功能的損傷。

本研究通過數(shù)據(jù)挖掘的方法探討了冠心病合并非瓣膜性房顫患者的證素分布特征并首次探討了證素與出血風險和血栓風險評分的關系對臨床有一定的參考價值。但作為回顧性研究，病歷樣本量較少，來源較單一，因此研究結(jié)果還需要大樣本多中心的實驗研究進一步驗證。隨著科技的進步，檢查手段的增多，西醫(yī)對于疾病的診斷與命名日趨細化詳盡。中醫(yī)對疾病的認識也并非一成不變，也在逐步的進展與細化。中醫(yī)診療亦在應用先進的科技手段與西醫(yī)的診療思路。中醫(yī)學的病名多數(shù)以癥狀命名，也有以病因命名。但會發(fā)現(xiàn)中醫(yī)診斷與西醫(yī)診斷并不能有機的結(jié)合對應，當無明顯癥狀患者找到我們，并不能給出一個恰當?shù)闹嗅t(yī)診斷，只能通過辨證予以解釋。中醫(yī)的診斷系統(tǒng)也應進一步細化、規(guī)范化，符合時代的需求。

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(2016-04-17收稿 責任編輯：白樺)

Analysis of Traditional Chinese Medicine Syndrome Distribution on 228 Cases with Coronary Heart Disease Combined with Non-valvular Atrial Fibrillation

Lyu Xinhui, Li Jun, Shi Wei, Wu Ji, Li Ying

(CardiologyDepartmentofGuang′anmenHospitalAffiliatedtoChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China)

Objective:To analyze the distribution of traditional Chinese medicine (TCM) syndromes among patients with coronary heart disease (CHD) combined with non-valvular atrial fibrillation (AF). Furthermore, to research their correlation with CHA2DS2-VAS and HAS-BLED scores.Methods:A total of 228 cases with CHD combined with non-valvular AF admitted by Guang′anmen Hospital from July 2012 to July 2015 were included. Clinical data of these patients were collected to analyze.Results:The frequent sequence of TCM syndromes among patients are blood stasis, qi deficiency, turbid phlegm, yin deficiency, yang deficiency, heat deposition, dampness, excessive fluid, qi stagnation, blood deficiency, and cold coagulation. Commonly seen are mixed syndromes of two to four, while single syndrome are seldom seen. The distribution of different TCM syndromes have no significant difference in paroxysmal AF, persistent AF and permanent AF (P>0.05). The results showed that yin deficiency and CHA2DS2-VASc score have correlation (r=0.149,P=0.024<0.05), and blood deficiency correlates to HAS-BLED scores (r=0.134,P=0.043<0.05). There is no statistical significance between other TCM syndromes and CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores (P>0.05).Conclusion:TCM syndromes of patients with CHD combine non-valvular AF mainly include blood stasis, qi deficiency, turbid phlegm, and yin deficiency, especially deficiency complicated with excess syndrome. The correlation between TCM syndrome and three types of AF have no significant difference. However, patients with yin deficiency have higher thrombus risk.

Non-valvular atrial fibrillation; Coronary heart disease; Syndromes

國家中醫(yī)藥管理局行業(yè)專項“基于臨床科研信息共享系統(tǒng)的真實世界冠心病診療方案研究”(編號：201207001)；十二五重點領域研究專項“不能進行血運重建的冠心病應用中西醫(yī)綜合治療的療效評價研究”(編號：ZZ0808005)

李軍(1971.10—)，男，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，科室主任，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管方向，E-mail：doctorli1031@163.com

呂新會(1990.10—)，女，醫(yī)學碩士，住院醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管方向，E-mail：lvxinhui1900@126.com

R256.21；R229

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.03.046