盧文紅，熊 娜

（山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

·臨床護(hù)理·

同伴教育在提高PICC置管患者依從性中的作用研究

盧文紅，熊 娜

（山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

目的 探討同伴教育在提高經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）患者依從性中的作用。方法 選取2015年10月～2016年5月間在我院頭頸外科行PICC置管的220例患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組110例和試驗(yàn)組110例。對(duì)照組只接受責(zé)任護(hù)士的常規(guī)護(hù)理；試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上再接受同伴教育，觀察比較兩組患者對(duì)PICC置管的依從性，包括患者置管時(shí)的心理狀態(tài)、對(duì)PICC置管的配合態(tài)度、對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)的掌握情況、置管后的自護(hù)能力及不良事件的發(fā)生率。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。結(jié)果 試驗(yàn)組患者心理狀態(tài)不緊張者多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.54，P＜0.05）；試驗(yàn)組患者對(duì)PICC置管的配合態(tài)度總分值高于對(duì)照組，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.92，P＜0.05）；試驗(yàn)組患者對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)的掌握情況總得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.02，P＜0.05）；試驗(yàn)組患者置管后的自護(hù)能力總得分高于對(duì)照組，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.86，P＜0.05）；試驗(yàn)組患者置管后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=25.21，P＜0.05）；結(jié)論 對(duì)PICC置管患者實(shí)施同伴教育可使患者保持良好的心理和精神狀態(tài)，積極配合治療，提高其自護(hù)能力及依從性，減少不良事件的發(fā)生，全面改善和提升了PICC置管的有效性和安全性。

同伴教育；PICC置管；依從性；

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）自20世紀(jì)80年代引入臨床以來，因其具有并發(fā)癥少、靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)、可長(zhǎng)期輸入高滲性和刺激性藥物、使患者免受反復(fù)穿刺之痛、能有效提高用藥的安全性等特點(diǎn)，近年來被廣泛應(yīng)用[1]。有研究表明，腫瘤患者在PICC圍置管期間導(dǎo)管的相關(guān)性并發(fā)癥總體發(fā)生率達(dá)30%～40%，在一定程度上限制了PICC技術(shù)的開展。患者及家屬對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)的了解及掌握程度、對(duì)PICC的認(rèn)知態(tài)度及維護(hù)行為的依從性是影響PICC留置時(shí)間長(zhǎng)短和不良事件發(fā)生的重要因素[2]。常規(guī)的護(hù)理很難全面的應(yīng)對(duì)以上各種因素。近年來，同伴教育作為一種新型的健康教育模式及配合護(hù)理的重要手段，已被成功的引入臨床。同伴教育是指具有相同背景、共同經(jīng)歷、或有共同語言的人們?cè)谝黄鸱窒硇畔ⅰ⒂^念和行為技能，實(shí)現(xiàn)預(yù)期教育目標(biāo)的教育形式和過程。臨床工作中常以既往具有相似治療經(jīng)歷的患者現(xiàn)身說法的形式，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和幫助，緩解患者的心理壓力，提高治療的依從性及效果。自2015年10月～2016年5月，我們將同伴教育模式引用于PICC置管患者中，取得較為滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院頭頸外科2015年10月～2016年5月進(jìn)行PICC置管及維護(hù)的患者220例為研究對(duì)象，男200例，女20例；年齡50～72歲，中位年齡60.4歲。喉癌87例，下咽癌63例，頸段食管癌 42 例，甲狀腺癌28例。置管靜脈選擇右上肢貴要靜脈130例，右上肢頭靜脈5例，右上肢肘正中3例；左上肢貴要靜脈77例，左上肢頭靜脈2例，左上肢肘正中3例。根據(jù)納入患者的順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將研究對(duì)象分為試驗(yàn)組（接受同伴教育）110例和對(duì)照組（不接受同伴教育）110例。兩組患者均由同一名?？谱o(hù)士置管，置入的PICC導(dǎo)管均為美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜導(dǎo)管。兩組患者性別、年齡、文化程度、病情、診斷、置管靜脈及部位、術(shù)后用藥等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均無PICC置管史，并且對(duì)本次調(diào)查問卷表示同意和諒解，簽署知情同意書。

2 方法

2.1 研究方法

（1）對(duì)照組患者接受責(zé)任護(hù)士的常規(guī)PICC置管的健康宣教，領(lǐng)取書面材料。（2）試驗(yàn)組患者在常規(guī)健康宣教的基礎(chǔ)上再采用同伴教育。①同伴教育者的選擇與培訓(xùn)：將在我科接受PICC置管的2名熱心患者培訓(xùn)為同伴教育者，入選標(biāo)準(zhǔn)為：置入PICC導(dǎo)管10天以上身體狀況良好；與醫(yī)護(hù)人員配合互動(dòng)好，并熱心參加本課題的研究。培訓(xùn)：由PICC置管小組?？谱o(hù)士對(duì)同伴教育者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為1周，每天1小時(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容為PICC置管的目的、意義；置管時(shí)如何配合以減少異位的發(fā)生率；置管后日常生活的注意事項(xiàng)；如何觀察穿刺點(diǎn)皮膚有無紅、腫、熱、痛，穿刺點(diǎn)有無出血及分泌物滲出；如何防止導(dǎo)管的進(jìn)出及返折和破損；最后?？谱o(hù)士就以上涉及的PICC相關(guān)知識(shí)出一份試卷，均為選擇題，滿分100分。入選的兩名患者得分均為100分，成為合格的同伴教育者。②同伴教育的方式和內(nèi)容：由PICC置管小組?？谱o(hù)士組織并監(jiān)督負(fù)責(zé)同伴教育者對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行置管前、置管中、置管后相關(guān)內(nèi)容的講解，每周2次，每次30min-60min。

2.2 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者對(duì)PICC置管的依從性，包括患者及家屬的配合態(tài)度、置管時(shí)的心理狀態(tài)、對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)的掌握情況、置管后的自護(hù)能力、并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.3 調(diào)查方法

首先研究者向患者及家屬介紹本次研究的目的和注意事項(xiàng)，并讓其簽署知情同意書；在置入PICC導(dǎo)管10天后發(fā)放調(diào)查問卷，在患者填寫問卷前，研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語說明問卷填寫要求及注意事項(xiàng)；患者填寫完畢后立即回收問卷，并對(duì)問卷進(jìn)行質(zhì)量核查，經(jīng)核查共發(fā)放問卷220份，收回220份，合格220份，有效率100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析；計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者置管時(shí)的心理狀況

試驗(yàn)組患者不緊張者明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者置管時(shí)的心理狀況（n）

2.2 兩組患者對(duì)PICC置管的配合態(tài)度

試驗(yàn)組患者對(duì)PICC置管的配合態(tài)度總得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組患者對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)的掌握情況

試驗(yàn)組患者對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)的掌握情況總得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組患者置管后的自護(hù)能力情況

試驗(yàn)組患者置管后的自護(hù)能力總得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者知信行量表總得分的比較（±s，分）

表2 兩組患者知信行量表總得分的比較（±s，分）

組別 n 知識(shí) 態(tài)度 行為試驗(yàn)組 110 8.56±2.10 32.25±2.13 27.53±2.23對(duì)照組 110 7.98±1.98 20.12±7.21 18.81±6.12 t 2.02 16.92 18.86 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

試驗(yàn)組患者置管后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討 論

依從性是指患者對(duì)醫(yī)囑、指導(dǎo)的服從和遵守程度，依從性降低成為當(dāng)前患者比較普遍的現(xiàn)象?；颊咭缽男允潜ＷC治療成功實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，依從性差即使是最好的治療計(jì)劃也會(huì)失敗，使疾病沒有減輕或治愈，還有增加醫(yī)療費(fèi)用甚至降低生命質(zhì)量的可能. PICC作為患者靜脈輸液的重要通道，往往會(huì)因?yàn)榛颊叩囊缽男圆患讯绊懫溆行院桶踩?。針?duì)患者依從性不佳現(xiàn)狀，施華芳[8]等提出從建立全面的健康教育體系、糾正患者的態(tài)度和信念、堅(jiān)持持續(xù)督導(dǎo)等方面提高患者依從性。然而，傳統(tǒng)的健康教育在改變患者及家屬知識(shí)結(jié)構(gòu)、態(tài)度及建立健康行為上作用不佳，國內(nèi)外研究顯示，同伴教育是一種有效的干預(yù)措施，同伴間的支持可以改善患者的心理和行為，被世界衛(wèi)生組織確認(rèn)為是改變?nèi)藗冃袨榈挠行Х绞?。程芳將同伴教育用于結(jié)直腸腫瘤永久性結(jié)腸造瘺患者的早期干預(yù)，在其社會(huì)心理適應(yīng)方面取得了很好的效果。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)PICC導(dǎo)管作用的認(rèn)同度、置管危險(xiǎn)性、導(dǎo)管費(fèi)用以及對(duì)日常生活的影響都會(huì)影響患者和家屬對(duì)PICC置管的選擇和依從性。還有研究表明在穿刺置管過程中，患者疼痛或緊張，使體位配合不良等因素，增加了操作的難度，出現(xiàn)導(dǎo)管異位。本研究表2顯示，兩組患者在對(duì)PICC置管的配合態(tài)度及依從性上，試驗(yàn)組得分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1顯示，兩組患者置管時(shí)的心理狀況，試驗(yàn)組不緊張者明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明在置管前同伴教育者用通俗易懂的語言，現(xiàn)身說法式的給患者和家屬談自己置管前后的體會(huì)和感受，講解PICC置管對(duì)術(shù)后康復(fù)的作用及好處，進(jìn)行置管前心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)自信心，可有效的消除其顧慮，提高對(duì)置管的認(rèn)知程度，使患者以良好的心態(tài)積極配合置管，降低導(dǎo)管異位等不良事件的發(fā)生率，提高置管成功率。

置管后能否按時(shí)規(guī)范的對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)和做好日常生活護(hù)理直接關(guān)系到PICC置管的留置時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率。所以讓患者掌握PICC導(dǎo)管的相關(guān)知識(shí)及提高其自護(hù)能力顯得尤為重要。而同伴教育者與同伴教育對(duì)象均帶管生活，背景與經(jīng)歷相似。同伴教育者通過培訓(xùn)和自我管理行為獲得了良好的導(dǎo)管維護(hù)和全面的健康指導(dǎo)知識(shí)，有較高的可信度，他們的親身體會(huì)、建議和行為也容易被同伴教育對(duì)象所采納和模仿。本研究表明同伴教育可提高患者對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)的掌握和置管后的自護(hù)能力（見表2），主動(dòng)觀察導(dǎo)管情況，出現(xiàn)問題及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，這與鐘瑭盛等同伴教育對(duì)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管帶管患者維護(hù)知識(shí)知曉率的影響和韓穎[18]等同伴教育應(yīng)用于糖尿病患者的研究結(jié)果是一致的。

PICC技術(shù)在惡性腫瘤患者中已廣泛應(yīng)用，其為患者提供了一條安全有效的靜脈治療通路，避免了化療藥物引起的局部疼痛與局部組織壞死，但在穿刺及治療期可能出現(xiàn)許多不良事件，如穿刺失敗、血腫、異位，甚至患者會(huì)因緊張而發(fā)生心臟血管意外等，治療期穿刺部位皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛、穿刺點(diǎn)出血、堵管、脫管、感染、血栓等。有研究報(bào)道規(guī)范化的PICC置管及維護(hù)是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、堵管等并發(fā)癥發(fā)生的重要策略。本研究表3顯示試驗(yàn)組相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明PICC置管患者經(jīng)同伴教育者不同治療期的宣教、跟蹤，特殊患者的個(gè)性化輔導(dǎo)，對(duì)隱患問題及時(shí)處理，基本能使患者和家屬保持良好的心態(tài)，遵守PICC的日常生活注意事項(xiàng)，提高了對(duì)PICC帶管期間的治療依從性，從而降低了PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)疾病康復(fù)起到一定的促進(jìn)作用，提高了患者及家屬的滿意度。

綜上所述，同伴教育作為一種健康教育模式可以讓PICC置管患者及家屬較容易的接受此項(xiàng)操作，保持良好的心態(tài)，積極應(yīng)對(duì)置管前后的各種問題，提高PICC相關(guān)知識(shí)掌握程度和自護(hù)能力，從而加強(qiáng)帶管期間各方面的依從性，降低了PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，全面改善和提升了PICC置管的有效性和安全性。本次研究的樣本量還較少，廣度和深度尚淺，所以對(duì)此研究還會(huì)進(jìn)一步關(guān)注。

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本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.07.1251.03