趙蕊

【摘要】醫(yī)療責(zé)任保險（簡稱醫(yī)責(zé)險）是指，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在保險期內(nèi)，按照權(quán)利義務(wù)對等的原則，由保險公司向被保險人收取一定的保險費(fèi)，同時承擔(dān)對被保險人所發(fā)生的醫(yī)療事故給付賠償金的責(zé)任。近年來，全國醫(yī)患糾紛高發(fā)，多地接連發(fā)生的暴力傷醫(yī)案件更成為社會“毒瘤”，醫(yī)療風(fēng)險居高不下，各地醫(yī)鬧事件層出不窮，如何更好的保戶醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員的安全與利益成為極其重要問題。本文以醫(yī)療責(zé)任保險為主要研究對象，研究了目前我國醫(yī)責(zé)險存在的發(fā)展?fàn)顩r和問題以及面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，積極研究對策，以推進(jìn)醫(yī)責(zé)險市場的健康、持續(xù)和快速發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】探析 醫(yī)責(zé)險 發(fā)展

一、近幾年來典型醫(yī)患矛盾事例

近幾年來，醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)緊張。醫(yī)患糾紛，一次又一次以血腥和暴力收場。2014年2月17日，黑龍江省齊齊哈爾市北鋼醫(yī)院耳鼻喉科醫(yī)生孫東濤被一男子手持鐵管襲擊，致其死亡。2014年2月25日南京口腔醫(yī)院的值班護(hù)士陳星羽被一對官員夫婦打罵，導(dǎo)致其下肢癱瘓。打人的官員夫婦被免職和刑拘。2016年月7日，廣東省人民醫(yī)院口腔科醫(yī)生陳仲偉在經(jīng)過長達(dá)43個小時的連續(xù)搶救之后，不幸辭世。

二、醫(yī)責(zé)險的發(fā)展現(xiàn)狀

醫(yī)療責(zé)任保險作為現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，在我國起步晚、市場占有份額低，且發(fā)展過程中無過多先例可循、發(fā)展陷入困境。從目前來看，醫(yī)療責(zé)任保險作在我國并沒有統(tǒng)一、規(guī)范的制度，各地模式截然不同，目前主流的模式大致可以大致分為以下三種：

（一）三方調(diào)解型

此模式以山西省為代表。該模式最大的特點就是當(dāng)發(fā)生醫(yī)患糾紛或醫(yī)療事故時，可以通過其下設(shè)的第三方——山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，在有關(guān)行政法規(guī)的框架之下進(jìn)行免費(fèi)、專業(yè)、及時的醫(yī)患糾紛調(diào)解，其調(diào)節(jié)成功率較高，保證公平、公正、公開的同時，力求在最短時間內(nèi)將醫(yī)患糾紛“冷卻降溫”、及時轉(zhuǎn)向院外，以避免矛盾、沖突進(jìn)一步地升級、惡化。

（二）聯(lián)保創(chuàng)新型

此模式以上海為代表。它以“公開招標(biāo)”的方式挑選三家左右資金雄厚、口碑較好的保險公司，組成聯(lián)合共保體，通過這幾家優(yōu)秀大型保險公司的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手來克服醫(yī)院投保意愿低、保障效果不顯著的問題。上海已積極試點一部分新型綜合醫(yī)責(zé)險產(chǎn)品，通過大膽創(chuàng)新真正地從源頭上杜絕了“醫(yī)鬧”，有效地與傳統(tǒng)醫(yī)責(zé)險渠道形成互為補(bǔ)充的態(tài)勢。

（三）強(qiáng)制投保型

此模式以南京市為代表。南京市于2009年將轄區(qū)內(nèi)的13個區(qū)縣納入到醫(yī)責(zé)險承保范圍內(nèi)，其中對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及公立二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制投保，初步形成了醫(yī)責(zé)險基本框架。這種模式依據(jù)大數(shù)法則，根據(jù)上一年度的案件發(fā)生數(shù)以及涉案金額靈活地調(diào)整下一年度的保險費(fèi)率，具有很強(qiáng)的操作性。

經(jīng)過多年的發(fā)展，醫(yī)責(zé)險成為了轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險，調(diào)節(jié)醫(yī)療事故的手段。近年來醫(yī)責(zé)險呈現(xiàn)出保險金額穩(wěn)固增長、案件賠付率穩(wěn)中有降的健康走勢。

三、醫(yī)責(zé)險存在的問題

醫(yī)責(zé)險發(fā)展面臨和存在的困難非常多。首先是醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)責(zé)險的積極性很低，參保率不高，使得“大數(shù)法則”無法發(fā)揮其作用；其次是醫(yī)責(zé)險的險種設(shè)計存在局限性。醫(yī)責(zé)險的起步較晚，缺少懂醫(yī)學(xué)和保險精算的專業(yè)人員，測算的保險費(fèi)率不精確，保險條款的設(shè)計也需要進(jìn)一步完善；最后是保險公司開展醫(yī)責(zé)險的宣傳工作欠缺，服務(wù)跟不上，并且理賠繁瑣等。

信任缺失也成了阻礙醫(yī)責(zé)險發(fā)展的主要問題。對保險的不信任是最大的“攔路虎”。矛盾的出現(xiàn)增加醫(yī)院工作的負(fù)擔(dān)，并且病人的不信任也會使得醫(yī)患矛盾進(jìn)一步激化。所以很多綜合醫(yī)院對醫(yī)責(zé)險還是持保守和觀望態(tài)度，十分謹(jǐn)慎地購買。

四、醫(yī)責(zé)險的發(fā)展戰(zhàn)略

第一，參保納入考核體系，培養(yǎng)保險專業(yè)人才。將醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制納入醫(yī)療衛(wèi)生體制改革考核體系。第二，提高醫(yī)責(zé)險覆蓋面。爭取到2015年底前，使得全國三級公立醫(yī)院參保率達(dá)到100%的水平，積極鼓勵、引導(dǎo)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保，并且二級公立醫(yī)院參保率也要達(dá)到90%以上。第三，進(jìn)一步完善醫(yī)責(zé)險的保險合同、條款，科學(xué)合理厘定費(fèi)率。培養(yǎng)專業(yè)的技術(shù)人才，做好風(fēng)險的管理和控制，進(jìn)一步加強(qiáng)保險服務(wù)工作。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險狀況和特點進(jìn)行保費(fèi)的調(diào)整，并開發(fā)針對性較強(qiáng)的保險產(chǎn)品，擴(kuò)大保障范圍，滿足其其多層次化需求。通過理賠程序的簡化，最終使得他們的服務(wù)能力和水平得到提高。第四，完善法律制度，各項法律不配套給保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了很大困擾，由于沒有法律保障，監(jiān)管部門雖然要求各機(jī)構(gòu)參保，但事實上醫(yī)責(zé)險覆蓋率很低，意味著仍有許多醫(yī)院沒有購買醫(yī)責(zé)險。只有完善了法律制度，才能規(guī)避市場、道德等潛在風(fēng)險，充分發(fā)揮其作用。處理醫(yī)療糾紛，需要一部特別的法律為依據(jù)，由法律來規(guī)范賠償程序，使得醫(yī)療事故責(zé)任的鑒定規(guī)則及賠償標(biāo)準(zhǔn)、最高限額得到明確，讓參與方依法辦事，有法可依。

綜上所述，醫(yī)責(zé)險制度要想成功地融入進(jìn)我國責(zé)任保險體系，最重要的是我們醫(yī)責(zé)險的有關(guān)部門必須遵循我國國情，找出正確科學(xué)的發(fā)展方向，構(gòu)建我國特色的醫(yī)責(zé)險制度，實現(xiàn)“多贏”局面。

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