劉俊宇

【摘要】公立醫(yī)院推行PPP的難點在于主導思想存在誤區(qū)、與社會資本利益沖突、合作模式設計難度大三個方面，必須樹立發(fā)展模式改革重于融資方式的主導發(fā)展思想，籌劃協(xié)調公立醫(yī)院與社會資本發(fā)展目標的相對統(tǒng)一，積極探索多種有益的合作模式。

【關鍵詞】公立醫(yī)院 PPP 難點與對策

公立醫(yī)院推行PPP，即在衛(wèi)生領域推動政府控制的公立醫(yī)院與社會資本合作，是增加公立醫(yī)院投入、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的有效手段，有利于在短時間內迅速提高全社會醫(yī)療衛(wèi)生服務投入，緩解日益緊張的醫(yī)療服務供求失衡局面，同時對公立醫(yī)院形成一定的契約約束，促進醫(yī)療效率的提高?？陀^分析公立醫(yī)院推行PPP的難點所在，提出針對性強的解決辦法，將有助于公立醫(yī)院更好地推行PPP，更好地緩解看病難的社會難題。

一、公立醫(yī)院推行PPP的難點總結

（一）主導思想上存在重融資輕發(fā)展誤區(qū)

當前地方債困局難解、償債高峰已至，PPP應運而生，更多地還是被作為一種緩解政府融資難的融資渠道在對待，在思想上難免存在著重融資、輕發(fā)展的誤區(qū)。實質上，PPP更加側重于強調發(fā)展模式而非簡單的融資功能。政府舉債和PPP都能實現(xiàn)公共項目的融資，政府舉債重點注資于沒有收益的公益性事業(yè)發(fā)展，PPP重點注資于有一定收益的公益性事業(yè)投資和運營，從而實現(xiàn)政府與市場的合理分工。

在公立醫(yī)院推行PPP的過程中，公立醫(yī)院作為主導方，如果思想上存在上述誤區(qū)，很容易走上發(fā)展的老路，而且在推行PPP過程中與社會資本產生矛盾，導致推行進度緩慢，過程中矛盾重重，甚至出現(xiàn)合作走向失敗的情況。

（二）公立醫(yī)院公益性與社會資本逐利性存在沖突

不論醫(yī)改怎么走，公立醫(yī)院始終應該堅持公益性，這是當前公立醫(yī)院的社會定位和歷史使命。為了突出公立醫(yī)院公益性，政府工作報告提出從供求兩方面增加投入，提高基本醫(yī)療經費和重病補助，希望70%以上地區(qū)實現(xiàn)分級醫(yī)療，同時根據醫(yī)療的工作特點，合理提高醫(yī)務人員薪酬，調動積極性。這種政策導向，將逐步使公立醫(yī)院回歸公益性的社會定位，承擔起為居民提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務的歷史使命。社會資本參與公立醫(yī)院改革，不論是哪一種形式和屬性的社會資本，不論以哪一種方式與公立醫(yī)院合作，也不論合作形式、期限如何，最終期望的都是達到盈利預期并順利退出。社會資本天生的逐利本性，與公立醫(yī)院所秉承的公益性原則天然地存在沖突，需要協(xié)調。

（三）合作模式設計難度高于其它行業(yè)領域

公立醫(yī)院作為一類提供特殊公共服務的公共部門，與其它許多提供公共服務和準公共服務的部門有著不同之處，也決定了公立醫(yī)院與社會資本合作的模式設計難度要高于其它行業(yè)領域。一般來說，PPP合作模式主要有政府購買、股權合作、委托運營、BOT、TOT等形態(tài)，公立醫(yī)院因其特殊性，在合作模式設計上必須兼顧到公益性原則，使合作既具有落地實施的可行性，又具有兼顧公立醫(yī)院公益性和社會資本逐利性雙重目標的可行性。

二、有效推行公立醫(yī)院PPP的發(fā)展對策

（一）樹立發(fā)展模式改革重于融資方式的主導發(fā)展思想

推廣PPP，除了解地方政府解債務之困，更重要的是通過政府舉債與PPP之間的分工與協(xié)調，建立公共經濟領域的科學發(fā)展模式，讓社會資本的機制、資金與公共部門的資源通過特許經營、政府購買等多種形式在收益性公共項目上融合，使政府有更多的精力和資源專注于無收益、低收益的公共項目開發(fā)，推動城市建設管理的創(chuàng)新。

在公立醫(yī)院推行PPP過程中，關鍵需要充分重視并體現(xiàn)契約精神，社會資本相對于公立醫(yī)院處于弱勢地位，在立法和項目合同簽訂兩個層面給予PPP中社會資本一方切實、合法、有效的保障。在立法層面，當前對于PPP的立法正在陸續(xù)出臺、完善之中。在項目合同簽訂層面，基于PPP項目周期長、未來不確定因素多的特點，合作雙方對可能發(fā)生的因素盡可能地約定并預先制定好應對機制及措施，切實消除社會資本的后顧之憂。只有公立醫(yī)院充分尊重參與合作的社會資本的應有權益，嚴格按照合同約定辦事，才能在合作過程中找準自身定位，形成高效的合作模式，PPP合作的預定目標才能得以實現(xiàn)。

（二）籌劃協(xié)調公立醫(yī)院與社會資本發(fā)展目標的相對統(tǒng)一

公立醫(yī)院引入社會資本合作的目標，在于優(yōu)勢互補、分工協(xié)作，最終社會資本實現(xiàn)預期收益并順利退出，公立醫(yī)院能集中精力提供更質優(yōu)價廉的公共衛(wèi)生服務，實現(xiàn)公立醫(yī)院整體上公益性的發(fā)展目標。雖然公立醫(yī)院公益性原則與社會資本逐利性本性差異很大，但這不并排斥二者之間的協(xié)調合作。本質上社會資本與公立醫(yī)院的趨利性是相反的，但合作發(fā)展目標是共同的。公立醫(yī)院在與社會資本達成項目合作時，既要履行作為代表政府合作一方應盡的義務，同時又要履行代表政府監(jiān)管的職責，監(jiān)管合作項目的規(guī)范運營，保護所有投資合作方的合法權益和項目眾受的共同利益，達到公共部門、私人企業(yè)、社會公眾三者利益的協(xié)調統(tǒng)一。

在公立醫(yī)院推行PPP過程中，為更好地協(xié)調公立醫(yī)院與社會資本二者的合作關系，實現(xiàn)共同發(fā)展，需要把握以下兩個原則：一是堅持核心醫(yī)療服務由公立醫(yī)院提供，堅持公立醫(yī)院對基本醫(yī)生資源和關鍵醫(yī)療服務的主導和掌控權，社會資本在其它方面可以與公立醫(yī)院展開多種形式的合作。為了防止醫(yī)生資源的流失，防止醫(yī)生整體技術水平的下降，防止醫(yī)療服務質量的降低，需要政府對醫(yī)生的薪金福利待遇給予有效的、合理的保障。只有這樣，公立醫(yī)院才能隨著與社會資本合作力度的深化與廣化而提供足夠滿足需求的、更及時便捷的醫(yī)療服務。二是在確定與社會資本的合作模式時，明確動態(tài)平衡調整的合作機制。通過事先的約定、事中的監(jiān)控和事后的執(zhí)行，以調價、補貼等方式對低收益項目合理補償，以調價、調整合作期限等方式對高收益項目合理攤薄，使雙方之間的合作能滿足有意參與到PPP模式中的社會資本基本的利益目標，又不至于加重公立醫(yī)院和社會受眾的成本。

（三）積極探索多種有益的合作模式

結合公立醫(yī)院公益性和社會資本逐利性的特點，從實際出發(fā)，比較適合公立醫(yī)院推行PPP模式的合作模式主要有BOT模式、PFI模式、委托管理模式以及新興的醫(yī)養(yǎng)結合模式等幾種。

BOT模式與其它行業(yè)的BOT合作方式類似，項目公司擁有獨立的經營權，提供經營范圍內的所有醫(yī)療服務，主要是一些常見疾病治療和健康保健服務，社會資本在合作期滿后移交設施并退出。PFI模式是BOT模式的發(fā)展產物，興起于英國，項目公司在投資完成后主要負責除核心醫(yī)療業(yè)務之外的其它運營活動，政府提供核心醫(yī)療服務，期滿后還可以根據社會資本的實際收益狀況來決定是否適當延長合作期限，以滿足社會資本必要的盈利需要。委托管理模式適用于將公立醫(yī)院的部分機構和部分管理職能以委托管理的形式進行外包，如部分科室、行政管理、財務管理、采購管理等。醫(yī)養(yǎng)結合則是近幾年比較時興的一種合作方式，合作雙方將醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務有機結合起來，為社會受眾提供全方位的基本醫(yī)療和社會養(yǎng)老一體化服務。這種合作方式在我國當前由于切合了地產行業(yè)轉型、保險行業(yè)升級、醫(yī)改和社會保障改革等多重現(xiàn)實需要，因而具有較強的生命力。