劉多元　楊郁華

摘要：藥品作為一種與民眾健康密切相關(guān)的民生產(chǎn)品，決定其在價(jià)格形成過程中需要由市場(chǎng)和政府共同合作來完成，如何通過環(huán)節(jié)優(yōu)化，科學(xué)定價(jià)，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的調(diào)控作用，實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格的真實(shí)回歸，是藥品價(jià)格政策制定需要考慮的。本文通過分析現(xiàn)行藥品價(jià)格改革政策對(duì)藥品價(jià)格形成的不利影響，對(duì)不利影響的成因進(jìn)行發(fā)掘，提出完善藥品價(jià)格改革法律規(guī)制的方案，有效建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制。

關(guān)鍵詞：藥品價(jià)格 改革 問題 對(duì)策

為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，破除以藥補(bǔ)醫(yī)，降低藥品價(jià)格，藥品價(jià)格改革從藥品的采購(gòu)、流通、終端銷售等價(jià)格形成環(huán)節(jié)多管齊下，先后推出《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》（發(fā)改價(jià)格[2015]904號(hào)）文、《關(guān)于在公立醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)[2016]4號(hào)）文、《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化基藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》，分別對(duì)藥品取消政府定價(jià)、分類采購(gòu)、流通實(shí)行兩票制、零售取消藥品加成進(jìn)行了明確規(guī)定，然而這些政策的實(shí)施并不能有效解決藥品價(jià)格虛高和民眾用藥負(fù)擔(dān)的問題。

一、現(xiàn)行藥品價(jià)格改革政策不會(huì)減輕患者負(fù)擔(dān)

（一）集中招標(biāo)采購(gòu)政策對(duì)藥品價(jià)格的影響有限

新一輪藥品改革方向本質(zhì)上對(duì)大部分藥品仍是采用集中招標(biāo)采購(gòu)和政府定價(jià)，并且《通知》中對(duì)集中招標(biāo)采購(gòu)改革力度不夠，對(duì)招標(biāo)機(jī)構(gòu)的設(shè)置、招標(biāo)方式和招標(biāo)過程的公示和監(jiān)督未做改進(jìn)，可能導(dǎo)致獲取的招標(biāo)藥品成本信息失真、招標(biāo)采購(gòu)過程缺乏監(jiān)督機(jī)制、招投標(biāo)過程中權(quán)力尋租尚存空間，導(dǎo)致中標(biāo)藥品價(jià)格虛高或者不合理的因素仍然存在。特別是進(jìn)口藥品，成本信息不透明，招標(biāo)價(jià)格不會(huì)降低，反而提高招標(biāo)價(jià)格，從一定程度上會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)。

（二）“兩票制”政策對(duì)藥品價(jià)格的影響呈負(fù)面

“兩票制”可以讓流通環(huán)節(jié)加價(jià)透明化，但對(duì)控制藥品價(jià)格沒有影響，執(zhí)行集中招標(biāo)采購(gòu)的藥品與如何開票無(wú)關(guān)，對(duì)代理銷售的藥品可能會(huì)產(chǎn)生以下兩種后果。

（1）這會(huì)倒逼藥品生產(chǎn)企業(yè)將流通環(huán)節(jié)的藥品加價(jià)直接加入藥品出廠價(jià)中，導(dǎo)致藥品生產(chǎn)企業(yè)高開發(fā)票，然后返利給流通企業(yè)，流通企業(yè)直接將返利以紅包形式給醫(yī)院負(fù)責(zé)人或醫(yī)生。加重生產(chǎn)企業(yè)財(cái)稅負(fù)擔(dān)，增加財(cái)務(wù)處理難度和成本，推高企業(yè)運(yùn)行成本，增加的成本傳導(dǎo)至藥品價(jià)格上，推高藥品價(jià)格，患者仍然得到高價(jià)藥品。

（2）目前藥品生產(chǎn)企業(yè)銷售模式為企業(yè)自營(yíng)式和低價(jià)代理制，中小藥企主要以低價(jià)代理制銷售，兩票制的推行中小藥企生存空間和競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)逐步削弱，不利于營(yíng)造藥品生產(chǎn)企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境；大的流通企業(yè)資金足，人脈廣，送禮多，銷售額大，與生產(chǎn)企業(yè)的談判能力更強(qiáng)，促使生產(chǎn)企業(yè)讓利或現(xiàn)金返利。低價(jià)代理藥品因價(jià)格透明，利潤(rùn)不多，市場(chǎng)會(huì)慢慢被高利潤(rùn)藥品占據(jù)，患者只會(huì)看病更貴。

（三）取消藥品加成，患者付費(fèi)更高

取消藥品加成因其沒有解決醫(yī)師處方權(quán)與藥品的經(jīng)營(yíng)權(quán)分離的問題，不能增加患者購(gòu)藥的自由選擇度，難以改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品銷售方面具有權(quán)利壟斷的特性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是直接面向患者最大的藥品需求方和供應(yīng)方，對(duì)藥品的效用和市場(chǎng)需求最了解，其缺失藥品價(jià)格采購(gòu)與銷售環(huán)節(jié)的定價(jià)權(quán)，缺失藥品銷售利潤(rùn)，既不符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)律，又可能導(dǎo)致藥品價(jià)格更高，低價(jià)藥進(jìn)不了醫(yī)院，回扣低的進(jìn)不了醫(yī)院。醫(yī)院還會(huì)從其他方面收取患者費(fèi)用，患者付費(fèi)更高。

二、藥品價(jià)格改革政策存在問題的原因

（一）集中招標(biāo)采購(gòu)定價(jià)依據(jù)不合理

集中招標(biāo)采購(gòu)定價(jià)實(shí)行的是社會(huì)平均成本加成定價(jià)，定價(jià)合理的關(guān)鍵是獲取企業(yè)真實(shí)的生產(chǎn)成本信息，而我國(guó)對(duì)成本信息的獲取主要以發(fā)改委和當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門組織藥品成本調(diào)查和藥品生產(chǎn)企業(yè)申報(bào)的方式進(jìn)行，藥品成本調(diào)查只能適度防范舞弊和腐敗。藥品成本信息調(diào)查一般由當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門組織對(duì)當(dāng)?shù)厮幤飞a(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品進(jìn)行調(diào)查，出于地方企業(yè)保護(hù)，物價(jià)部門很難做到有效監(jiān)督，藥品生產(chǎn)企業(yè)為了最大程度實(shí)現(xiàn)自身利益，常常將虛構(gòu)成本，并將流通、公關(guān)等環(huán)節(jié)的成本加入生產(chǎn)成本，導(dǎo)致夸大上報(bào)藥品成本信息，造成藥品定價(jià)過高。如2011年央視曝光的山東羅欣藥業(yè)奧美拉唑腸溶膠囊為例，出廠價(jià)為1.6元，中標(biāo)價(jià)為14.9元，利潤(rùn)率為931.25%；山東魯抗辰欣藥業(yè)的0.6g克林霉素磷酸酯粉針，出廠價(jià)2.7元，中標(biāo)價(jià)23元，利潤(rùn)率為851.85%。這種藥品中標(biāo)價(jià)畸高與生產(chǎn)企業(yè)成本信息申報(bào)不無(wú)關(guān)系?？傊鐣?huì)缺乏對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)成本費(fèi)用信息的公示和監(jiān)督，藥品生產(chǎn)企業(yè)缺乏加強(qiáng)成本費(fèi)用控制的自生力，導(dǎo)致藥品成本費(fèi)用居高不下。

（二）忽略了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制對(duì)藥品價(jià)格的影響

國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)[2016]70號(hào)文中規(guī)定堅(jiān)持藥品集中采購(gòu)，實(shí)行一個(gè)平臺(tái)交易。2015年新一輪藥品改革主導(dǎo)的是以省為單位實(shí)行一個(gè)機(jī)構(gòu)招標(biāo)、定價(jià)，一個(gè)平臺(tái)采購(gòu)、交易，這樣的機(jī)制存在以下問題：第一，容易形成對(duì)藥品成本、定價(jià)等各方面的信息壟斷；第二，藥品定價(jià)主體單一，定價(jià)過程中缺乏市場(chǎng)機(jī)制，不能形成公平競(jìng)爭(zhēng)，容易導(dǎo)致藥品價(jià)格與價(jià)值背離；第三，獨(dú)家經(jīng)營(yíng)，公平競(jìng)爭(zhēng)缺失，利益流進(jìn)少數(shù)人口袋。

（三）忽略了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于藥品價(jià)格的重大影響

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)不參與藥品集中采購(gòu)競(jìng)價(jià)，削弱了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品價(jià)格合理性干預(yù)的主動(dòng)性，導(dǎo)致藥品在采購(gòu)環(huán)節(jié)缺少競(jìng)爭(zhēng)和動(dòng)態(tài)的信息反饋，價(jià)格容易虛高。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能進(jìn)行二次議價(jià)，藥品價(jià)格信息的高低與醫(yī)院利益不相關(guān)，醫(yī)院將消極容忍不合理招標(biāo)價(jià)格，讓藥品價(jià)格長(zhǎng)時(shí)間保持虛高。

（3）取消藥品加成減少的合理收入主要由調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)創(chuàng)收來彌補(bǔ)，通過藥品挖潛創(chuàng)利的渠道被封鎖，可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目中多收費(fèi)，患者負(fù)擔(dān)不斷增加。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是聯(lián)結(jié)藥品供應(yīng)方與需求方最重要的環(huán)節(jié)，忽略其對(duì)藥品價(jià)格改革的重大影響，藥品價(jià)格改革必然走向失敗。

三、完善藥品價(jià)格改革定價(jià)方法——最高零售價(jià)法

（一）建立科學(xué)的藥品定價(jià)機(jī)制

建立一種合理、有效的藥品價(jià)格定價(jià)機(jī)制不僅關(guān)系到本次藥品價(jià)格改革的成敗，還會(huì)對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展產(chǎn)生重要的影響。我們可以從優(yōu)化藥品成本信息獲取和定價(jià)方法方面進(jìn)行。

1.優(yōu)化藥品成本信息獲取

首先，藥品成本信息調(diào)查表中對(duì)制造成本和期間費(fèi)用要求分類匯總反映，調(diào)查表過于簡(jiǎn)單籠統(tǒng)，企業(yè)申報(bào)時(shí)容易隱藏成本費(fèi)用，可以將成本費(fèi)用調(diào)查表設(shè)計(jì)為按生產(chǎn)銷售流程分成本費(fèi)用項(xiàng)目列報(bào)成本費(fèi)用信息，通過流程審查來增加信息申報(bào)的透明度和真實(shí)性。

其次，建立藥品生產(chǎn)成本信息監(jiān)控系統(tǒng)，將藥品生產(chǎn)原材料價(jià)格、生產(chǎn)工藝流程、主要生產(chǎn)設(shè)備、成本信息申報(bào)、意見及建議通道集于一體，對(duì)藥品從原材料采購(gòu)到生產(chǎn)進(jìn)行信息化管理，形成完整的藥品生產(chǎn)成本信息監(jiān)控系統(tǒng)。

最后，通過大數(shù)據(jù)分析，根據(jù)藥品包裝方式和流通保存要求，分運(yùn)程區(qū)間確定藥品流通費(fèi)率。

2.選擇科學(xué)的藥品定價(jià)方法

最高零售價(jià)定價(jià)法是當(dāng)前最理想的藥品定價(jià)方法。掌握藥品真實(shí)成本后，國(guó)家統(tǒng)一確定最高零售價(jià)格，當(dāng)零售價(jià)格確定后，各環(huán)節(jié)通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)各環(huán)節(jié)利潤(rùn)合理化，患者不增加負(fù)擔(dān)，致使招標(biāo)部門不需招標(biāo)，權(quán)力無(wú)處尋租。

（二）充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)和積極性

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性科學(xué)，疾病診療是一個(gè)持續(xù)實(shí)證的過程，藥品的療效、性價(jià)比特性醫(yī)療機(jī)構(gòu)最了解，同類藥品怎樣使用醫(yī)生具有決定性作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不超過國(guó)家最高零售價(jià)基礎(chǔ)上，自主與藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判，確定實(shí)際采購(gòu)品種和價(jià)格，購(gòu)銷差價(jià)收入由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主支配，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力壓低采購(gòu)價(jià)格，推動(dòng)藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中專注于成本費(fèi)用的控制、藥品質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的提高，通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、促進(jìn)價(jià)格發(fā)現(xiàn)。

四、總結(jié)

藥品作為一種與民眾健康密切相關(guān)的民生產(chǎn)品，決定其在價(jià)格形成過程中藥品不能像一般商品完全推向市場(chǎng)，讓藥品價(jià)格完全由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來決定，但可以在政府看不見的手的影響下分環(huán)節(jié)實(shí)施市場(chǎng)干預(yù)，綜合考慮藥品生產(chǎn)企業(yè)的成本和患者效用的基礎(chǔ)上，完善藥品定價(jià)機(jī)制，制訂患者能接受的藥品最高零售價(jià)才能有效遏止藥價(jià)虛高，讓藥品價(jià)格與價(jià)值的變動(dòng)符合經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)律，實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格的真實(shí)回歸，并不需要提高藥事費(fèi)或其他醫(yī)療服務(wù)價(jià)格讓患者承擔(dān)更高的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，只有這樣才是真正的藥品價(jià)格改革方向。

（作者單位：愛爾眼科醫(yī)院集團(tuán)股份有限公司）